关节镜下运用LARS人工韧带重建膝前交叉韧带

【摘要】  ［目的］探讨在关节镜下运用“LARS人工韧带”重建膝前交叉韧带的手术方法和临床疗效。［方法］2006年6月起运用法国LARS膝关节前交叉韧带治疗急性前交叉韧带断裂15例，男11例，女4例，年龄22～51岁（平均26.8岁）。所有患者术前Artoscan均提示前交叉韧带连续信号中断，膝关节 Lysholm评分平均50分。治疗在关节镜下完成，股骨隧道口定位在外髁内侧面140°弓形弧的中心点，胫骨隧道口定位在平台内外侧髁间嵴之间、髁间窝顶线后2～4 mm。骨隧道直径为7.5 mm、LARS韧带直径为8 mm、空心挤压螺钉直径为8 mm。［结果］经平均18个月随访，术后Lysholm评分平均90分，优8例，良5例，可2例，近期优良率为86.6％。本组无术后感染、无韧带自发断裂、无韧带松动并发症。［结论］运用“LARS人工韧带”重建膝前交叉韧带可达到解剖重建，可有效恢复膝关节稳定性；关节镜下手术拥有创伤小、康复快、疗效好等微创特点。

【关键词】  关节镜； LARS人工韧带； 前交叉韧带； 重建术

Clinical report on arthroscopic reconstruction of anterior cruciate ligament with LARS artifical ligament∥XU Youjia,DONG Qirong,ZHOU Haibin,et al.Department of Orthopaedics,The 2nd Affiliated Hospital with Suzhou University,Suzhou 215004,China

    Abstract：［Objective］To explore the operating methods and rudimental clinical effects of reconstruction of  anterior cruciate ligament (ACL) with the ligament advancement reinforcement system (LARS) artificial ligaments under arthroscope.［Method］Since June of 2006,15 patients（11 males and 4 females,with an average age of 26.8 years）with acute ACL rupture have been treated with the LARS artificial ligaments.The results of preoperative Artoscan of all patients suggested discontinuation of ACL.The average score of Lysholm on knee joint was 50 points.The operations were completed under arthroscope.Bone tunnels of the femur were located at the central point of arc on the medial surface of ectocondyle of 140 degree.Bone tunnels of tibia were located between the medial and lateral condyle on the tibial plateau、2-4 mm to summit line of fossa intercondylica.The diameter of the bone tunnels was 7.5 mm while that of LARS ligament and hollow crushing screw were 8 mm.［Result］All 15 patients were available for followup with an average of 18 months.No postoperative complications such as infection,ligament rupture,ligament loosening occurred.The clinical results were graded as being excellent in 8 patients,good in 5 and fair in 2 according to the Lysholm's classification.The excellent and good rate was 86.6%.［Conclusion］The anatomical reconstruction and the stability of the knee joint can be obtained after ACL reconstruction with LARS artificial ligaments.The operation under arthroscope has advantages of lessinjury,rapid recovery and satisfactory curative effect.

    Key words：arthroscopy;  LARS artifical ligament;  anterior cruciate ligament (ACL);  reconstruction

　　 膝前交叉韧带是膝关节稳定的重要结构之一，前交叉韧带断裂可引起胫骨与股骨相对移动，可发生胫骨伸直位的外旋不稳，最终可导致膝关节失稳后的相关并发症［1］。

    前交叉韧带断裂有很多形式，临床治疗方法也有很多，其中有一部分是需要进行前交叉韧带重建。在这一类型中，髌骨的“骨-腱-骨（BPTB）”自体组织重建是一种常用方法。但这一方法也存在供体取材有限、髌骨易骨折、髌韧带挛缩、髌腱炎、伸膝装置肌力下降等并发症［2］。为此，近年来采用人工韧带进行膝前交叉韧带重建已有较多报道，并取得良好的临床效果［3］。

    本院骨科自2006年6月起运用法国LARSR膝关节前交叉韧带（ArcSurTille,France）治疗15例急性前交叉韧带断裂病例，取得初步治疗效果，现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料

    本组15例，男11例，女4例；年龄22～51岁，平均26.8岁；左膝8例，右膝3例；受伤原因：运动中扭伤8例，行走摔倒4例，车祸伤3例;患者伤后均有膝关节疼痛、肿胀、活动受限；合并内侧半月板损伤3例，合并外侧半月板损伤1例；伤后至手术时间6～17 d，平均7.6 d。

    本组术前Artoscan均提示前交叉韧带连续信号中断，X线片提示胫骨平台无撕脱骨折；前抽屉试验阳性12例，3例不明显，麻醉后前抽屉试验均与对侧有显著差异；术前膝关节 Lysholm［4］评分平均50分。

    1.2  手术方法

    1.2.1  常规处理  硬膜外麻醉成功后，患肢驱血、气囊止血、屈膝位放置。关节镜采用膝前外侧入路，操作口为膝前内侧入路，刨削刀对股骨外髁内侧面、胫骨髁间凹滑膜组织清理，但保留前交叉韧带两端残留组织。

    1.2.2  股骨导针进针点  膝关节屈曲位，在关节镜显示屏显视下，将定位导针从股骨外髁内侧面前交叉韧带止点中心穿入，穿入点位于股骨外髁内侧面140°弓形弧的中心点（图1）。部分病例定位在C型臂X线机透视下完成；另有部分病例是在关节镜显视下运用定位器辅助确定，此时定位器的弧形勾应勾住股骨外髁内侧面的最后缘（图2）。

    图1  股骨外髁内侧面140°弓形弧示意图  图2  定位器的弧形勾示意图

    1.2.3  股骨导针方向  股骨外髁内侧面进钉点选定后，将膝关节屈曲成90°。导针与胫骨平台平面（或此时的股骨水平面）成25°、与股骨纵切面呈30°（图3）。按此方向将导针钻入股骨并从股骨外侧穿出皮肤，此后将导针从股骨外侧抽出，使导针另一端基本与股骨进钉点骨面平齐（即交叉韧带残端中央），这样既可验证股骨导针进针点，又不影响膝关节屈伸，以利胫骨进钉点选择。

    1.2.4  胫骨导针进针点和方向  将膝关节屈曲50°（或将小腿从90°屈曲位伸直40°），然后在显示屏显视下，将股骨内的导针缓慢向胫骨平台内外侧髁间嵴之间的前交叉韧带止点中心，C型臂X线机观察下，微调膝关节屈曲角度，使针点在矢状面位于前交叉韧带胫骨止点的残端后束（髁间窝顶线后2～4 mm），再保持导针与胫骨平台关节面矢状轴呈30°、与平台平面呈65°的三维方向进针（图4）。

     本组另有部分病例选用Acufex定位器，单独从胫骨由外向内钻入导针，此时定位器弹夹头定位在胫骨平台内侧下方2.5 cm处，方向由定位器固定。

    1.2.5  股骨、胫骨隧道建立  在股骨外侧，沿导针用软组织扩张管保护软组织，再沿扩张管插入套筒并固定，退出扩张管，用7.5 mm空心钻头沿套筒向关节内钻孔形成隧道。在显示屏显视下钻头到达前交叉韧带止点即停止，尽可能减少对止点残留组织破坏。同样，在胫骨侧由外向内沿导针钻孔形成隧道，钻头在到达胫骨平台前交叉韧带止点残留组织处停止。

    1.2.6  LARS韧带放置  在股骨、胫骨隧道中穿入空心导管，通过导管由股骨侧穿入引导钢丝，并从胫骨侧穿出，将LARS韧带引线挂住钢丝，从胫骨隧道穿入，经过关节腔后从股骨隧道穿出。在显示器上观察关节内LARS韧带位置，位置满意后在股骨侧由导针引导下用8 mm×25 mm空心螺钉锁紧，并沿股骨外皮质割断牵引带外露部分。

    此时，屈伸活动膝关节，保证LARS韧带在全程屈伸范围内处于“无张力”状态，再在胫骨侧由导针引导下用8 mm×25 mm空心螺钉锁紧韧带胫骨端，并沿胫骨皮质割断牵引带外露部分。

    1.3  术后处理

    手术结束，用弹力绷带从大腿中段至踝部进行加压包扎，伤口不留置引流管，不用外固定。术后常规抗生素预防感染，不用止血药，用20％甘露醇和地塞米松常规消肿处理。术后1～2 d进行股四头肌等长训练，每次10 s，连续10次为一组，每天30～50组。术后第3～7 d进行屈膝、伸膝训练，范围在无痛下伸屈最大角度，从每天200次开始，增加到每天500次。术后1周扶拐活动，患肢不负重，术后4周开始扶拐负重训练。术后6～8周开始弃拐慢步行走。术后8周开始逐渐恢复日常活动。

    1.4  疗效评价

    本组病例采用Lysholm［4］评分标准评定膝关节功能，满分为100分，共8项。根据Molster［5］等方法将Lysholm评分结果分为4级，优：87～100分，良：77～86分，可：67～76分，差：<66分。

    2  结  果

    本组所有患者均获9～20个月（平均18个月）随访。15例患者术前Lysholm评分平均为50分（40～60分），术后8个月评分平均90分（70～95分）。本组优8例，良5例，可2例，近期优良率为86.6％。无术后感染、无韧带自发断裂、无韧带松动并发症。术后随访X线片和膝关节活动见（图5）。

    3  讨  论

    3.1  关节LARS韧带

    LARS韧带是一种由“对苯二酸聚乙烯酯”材料组成的人工合成韧带，LARS是Ligament Advanced Reinforcement System的缩写，是一系列韧带的总称。LARS韧带包括有膝关节、踝关节、肩关节等韧带，不同品种韧带形状、长短不同，不可互相替代。文献报道国外临床使用LARS韧带已有15年历史，并获得了良好的治疗效果［2、3］。在我国运用LARS人工韧带尚未见文献报道。

    LARS前交叉韧带分为关节外部分和关节内部分，关节外部分应全部埋入隧道之中，关节内部分就是替代实际断裂的前交叉韧带（图6）。LARS前交叉韧带的关节内部分纤维模仿了前交叉韧带解剖学结构方向，无横向纤维，在膝关节反复屈伸等活动中能保持高效的抗疲劳性。另外，关节内部分的多孔结构也有利于“骨-韧带”界面残端纤维内再生。LARS韧带的关节外部分纤维为纵向与横向编织、交叉融为一体，不易纵向拉伸、不易横向变形，这样的结构能避免受关节内部分韧带牵拉后产生的变形，从而有利骨隧道中挤压螺钉坚强固定的维持。

    图6  LARS前交叉韧带实物图

    3.2  关于关节镜下手术要点

    3.2.1  上下隧道直线原则  在关节镜下正确选择股骨侧和胫骨侧导针的进针点和进针方向很重要。解剖学中股骨侧的进针点在关节镜下很难判定，因为关节镜的视野很难全景观察到股骨外侧髁内侧面的整个弧度；另外，韧带的股骨侧止点实际是一个面，关节镜下缺少判定其中心点的参照物。

    结合文献报道［6］和解剖测量研究，参照“生理性等长重建”概念［7］，本组临床操作经验是：股骨侧，先关节镜下选择韧带残端，导针临时定位，然后运用C臂X线机进行股骨髁侧位透视，根据140°中心点微调定位点位置，再将导针按与胫骨平台成角25°、与股骨纵轴成角30°方向进钉。胫骨侧，将膝关节屈曲50°，关节镜下将股骨内导针反向钻致胫骨平台前交叉韧带止点中部，微调膝关节屈曲角度，运用关节镜和C臂X线机观察，使定位点固定在髁间窝顶线后2～4 mm、平台内外侧髁间嵴之间，即可将导针直线方向钻出胫骨。此时，膝关节在0°～100°范围的中间体位（屈膝50°位），股骨隧道、胫骨隧道在正侧位上呈一直线。

    正确选择隧道口和隧道方向对临床治疗效果有重要意义：(1)避免LARS韧带与股骨、胫骨中的骨性通道形成锐角，防止术后坚强的LARS韧带在隧道口产生剪力导致骨坏死和塌陷［8］；(２)避免LARS韧带与髁间窝顶部撞击［9］；(3)避免LARS韧带在屈膝活动中与后交叉韧带撞击［10］。

    3.2.2  残端组织保留原则  关节镜下为了显露和操作，需去除部分已断裂的韧带组织，但不要去除所有残端组织（韧带与骨组织联系部分）。导针定位点周围应有残端组织，当7.5 mm空心钻头从外向关节内钻隧道时，不要将残端组织钻透，在关节镜显示下钻头到达残端组织界面即可，LARS人工韧带应力应从残端组织中通过。

    本组病例多为韧带新鲜断裂患者，保留残端组织，有利于发挥LARS韧带多孔结构特性，使残端组织在隧道口周围形成局部修复，在隧道口骨组织、残端韧带组织、LARS韧带三者之间产生保护性内生纤维结构［11、12］。

    3.2.3  韧带固定等长原则  关节镜下确定LARS韧带关节外部分全部在股骨隧道内，即在股骨隧道另一侧用挤压螺钉固定。随后，为了保证LARS人工韧带的三维张力不超过原有韧带的解剖学张力，一定要牵拉住胫骨隧道的韧带并反复屈伸膝关节，当确定膝关节屈伸活动中无张力阻碍后，在胫骨隧道用挤压螺钉固定。

    3.2.4  螺钉挤压皮质原则  固定的挤压螺钉为中空锥形，设计工艺使螺纹不会切割韧带；螺钉选择时应比骨隧道直径大1 mm 。螺钉挤压固定时要保证与骨隧道方向一致，从而使钉、韧带、隧道挤压成一体，通常可在导针引导下完成。另外，螺钉尾端应与骨皮质齐平，因为螺钉过深就全部在骨隧道的松质骨部分，挤压的张力会受到影响；螺钉过浅就会有部分金属留在骨皮质外，术后会产生软组织摩损和疼痛。

    3.3  关于术后恢复

    病例术后均不用外固定。本组在术后肿胀减轻后进行膝关节屈伸锻炼。术后3周内主要进行肌肉的功能训练；3～6周进行慢步行走训练；负重训练在6周以后；术后8周后开始正常活动，随访效果满意。关于早期参加体育活动，有文献报道LARS前交叉韧带重建可以允许，但本组因经验不足未同意进行。

    LARS前交叉韧带重建的并发症，文献报道主要是急性滑膜炎、膝关节肿胀、关节感染、人工韧带自发断裂等，本组病例较少尚未发生。但本组有1例术后3周坚决要求正常上班患者，其术后5周发生滑膜反应和疼痛，立即给予制动、对症处理，3周后逐渐恢复正常。

    LARS韧带是一种人工韧带，临床应用的主要适应证是急性损伤的年轻患者。本组病例较少，随访时间短，虽然早期临床效果比较满意，但全面评价还需进一步观察和总结。

【参考文献】
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［10］Simmons R,Howell SM,Hull ML.Effect of the angle of the femoral and tibial tunnels in the coronal plane and incremental excision of the PCL on tension of an ACL graft:an in vitro study［J］.J Bone Joint Surg (Am),2003,85:1018-1029.

［11］Nau T,Duval N,Lavoie P.A new generation of artificial ligaments in reconstruction of the ACL［J］.JBJS ENG,2002,4:356-360.

［12］张文强，王成琪，唐胜建，等.单束单隧道与双束双隧道重建前交叉韧带的生物力学对比研究［J］.中国矫形外科杂志，2006，14：757-759.

作者单位：苏州大学附属第二医院骨科，苏州