GUSTILO Ⅲ型长管骨高能量损伤的I期修复与重建

【摘要】  ［目的］总结Ⅰ期修复Gustilo Ⅲ型长管骨高能量损伤的经验体会，就相关问题进行探讨。［方法］自2001年1月-2006年7月对29例高能量损伤导致的Gustilo Ⅲ型肢体长管骨开放骨折实施Ⅰ期修复重建，其中B型11例，C型18例。本组患者均存在伤部软组织广泛挫灭、缺损，或肢体已接近毁损，MESS评分平均6.27(6.27±2.43)，全部进行游离或带血管神经蒂组织瓣移植，同时固定骨折，运用显微外科技术修复神经血管或进行肢体功能重建。通过随访，对该组患者进行分析总结。［结果］全部保肢成功，住院天数12～67 d，平均23 d，移植组织瓣全部成活。随访时间14～58个月，平均26个月。骨愈合时间6～19个月，平均10个月，均未发生严重而持久的骨感染，肢体功能满意，较传统方法有显著优越性。［结论］Ⅰ期手术组织结构容易辨明，供、受区血管搭配及手术设计容易，治疗周期短，功能恢复好。Ⅰ期软组织覆盖，尤其吻合血管的组织瓣可及早改善局部循环，降低骨感染，利于骨愈合，使骨折坚强固定甚至早期植骨成为可能。

【关键词】  保肢治疗； 外科皮瓣； 骨折固定术； 损伤

Immediate reconstruction of Gustilo gradeⅢ long bone fractures caused by high energy:29 patients∥CHEN Xuesong,XIAO Maoming,WANG Yuanshan,et al. Minimalsurgery Department,No 59 Military Hospital,Kaiyuan  661600,China

    Abstract：［Objective］To report the clinical results of immediate reconstruction of open grade Ⅲ long bone fractures caused by highenergy.［Method］From Jan.2001 to Jul.2006,vascular flaps were applied in 29 patients suffering from massive limb trauma,complicated by Gustilo gradeⅢ open fractures( 11 were type B,and 18 type C) and massive soft tissue defects,caused by highenergy,through an emergency procedure.Meanwhile,vessels and nerves were repaired,broken bones and tendons were reconstructed.The mean MESS (Mangled extremity severity score) score was 6.27(6.27±2.43).［Result］All limbs were salvaged and all the flaps survived without protracted course to obtain soft tissue coverage.The mean hospital stay was 23 days (1267 days) and the followup ranged 14 to 58 months (mean 26 months).No severe complication occurred,including wound infection,bone nonunion,necrosis and morbidity.The ultimate functional results of the salvaged limbs were at least better than artificial limbs.［Conclusion］The immediate reconstruction of severely injured limbs complicated by Gustilo type Ⅲ fractures caused by high energy has the advantages over traditional methods.This technique enables controlling bone,soft tissue and other problems together through an emergency procedure with a relatively shortened inhospital stay and less fibrosis,thereby favoring the functional outcome.Early wound healing favors antibiotic diffusion and local blood supply.It may be an alternative for fast fixation and better bone healing.

    Key words：limb salvage;  surgical flap;  fracture fixation;  injury

     随着工农业生产及交通运输的发展，高能量致伤因素导致的肢体损伤逐年增多,这些创伤往往造成严重开放性骨折、软组织缺损，常并神经血管损伤，甚至肢体已接近毁损，治疗十分困难，骨不连、骨感染发生率高，肢体功能预后差，截肢患者不在少数，历来是创伤外科高挑战性的难题之一。笔者自2001年1月-2006年7月对高能量损伤导致的肢体Gustilo ⅢB、C型长管骨开放性骨折实施I期修复重建，力求在急诊手术时即完成所有复杂的修复重建工作，以提高保肢率，缩短治疗周期，改善治疗效果。现报道如下。        

　  1  资料与方法

    1.1  一般资料

    本组男21例，女8例；年龄4～65岁，平均35岁。致伤原因：交通伤14例，机器压砸伤9例，重物砸伤6例。全部患者均有不同程度软组织缺损，缺损面积15 cm×8 cm～30 cm×12 cm。19例需要进行神经或血管修复，MESS评分平均6.27分(6.27±2.43分)。骨折部位：胫腓骨17例，尺桡骨9例，肱骨3例。

    1.2  手术方法

    对该组患者实施Ⅰ期修复重建，行带血管组织瓣移植，其中18例为吻合血管的游离皮瓣或骨皮瓣、肌皮瓣等复合组织瓣；带蒂背阔肌皮瓣、腓肠肌肌皮瓣、髂腹股沟皮瓣各2例；其余为皮神经营养皮瓣或穿支血管皮瓣，急诊修复所有肢体创面。对小儿,作者一般采用游离小腿内侧皮瓣，皮神经营养皮瓣均以单一穿支为旋转点。在彻底清创和具备循环丰富的软组织覆盖的前提下，选择加压钢板、外固定支架、不扩髓髓内钉固定骨折。骨缺损者 I期行游离或带血管骨移植，修复神经血管损伤，同时进行必要和可能的功能重建，包括肌腱移植及转位、肌移植的动力重建等。见表1～3。

    1.3  术后治疗

    术后常规给予“三抗”治疗，使用镇痛泵，大皮瓣深部负压引流48～72 h，引流液在术后第1 d及第2 d做细菌培养及药敏试验。所有患者在康复师指导下按计划尽早开始功能锻炼。术后一般不作石膏固定，下肢尽可能使用CPM。髂腹股沟皮瓣术后即开始作断蒂训练，2～3周断蒂。

    2  结  果

    住院天数12～67 d，平均23 d，全部皮瓣或复合组织瓣移植均获得成功，无1例截肢。对创面无需再次外科手术干预，并且在4周内愈合者24例，占83%。1例搅拌机导致的小腿毁损，胫腓骨Gustilo ⅢC型开放性骨折，行血管移植重建循环，游离胸脐皮瓣修复巨大创面，不扩髓髓内钉固定胫骨，术后发生骨感染，遗留4 cm×2 cm骨外露创面，经2次手术扩创，更换外固定支架，置管持续冲洗，原位缝合皮瓣后愈合，术后63 d出院。全部患者未发生严重而持久的骨感染。对上述患者术后随访时间14～58个月，平均26个月。骨愈合时间6～19个月，平均10个月，1年复查时完全骨性愈合者27例，其余2例进行后期自体髂骨植骨后愈合。肢体活动功能满意，至少显著好于假肢。 表1  骨折分布及所用的皮瓣或复合组织瓣类型表2  骨折类型、固定方式表3  骨折部位及所用的皮瓣类型

    典型病例1：患者，男，43岁，机器冲压伤致桡骨Gustilo ⅢB型多段粉碎骨折合并大面积软组织缺损，急诊手术钢板固定骨折，游离胸脐皮瓣修复创面，手术日期：2003年6月。创面Ⅰ期愈合，术后8个月复查，骨折骨性愈合，肢体功能满意，术后12个月取除内固定（图1～4）。

    典型病例2：患者，男21岁，交通伤致胫腓骨中下段Gustilo ⅢB型粉碎骨折合并大面积软组织缺损，急诊手术不扩髓髓内钉固定骨折，游离胸脐皮瓣修复创面，手术日期：2005年9月。创面Ⅰ期愈合，术后12个月复查，骨折骨性愈合，肢体功能满意，术后18个月取除内固定（图5～8）。

    3  讨  论

    3.1  高能量损伤导致的Gustilo Ⅲ型长管骨骨折实施Ⅰ期修复重建的意义

    高能量致伤因素往往造成Gustilo Ⅲ型开放性骨折，多合并大面积软组织缺损、神经血管损伤，骨感染、骨不连发生率高，治疗十分困难。根据修复重建外科原则，应力争尽早修复，最好在初次手术时进行。但基于Ⅰ期手术的艰苦性，很多临床医生乐于分期手术。显而易见的是，分期手术除治疗周期长外还存在以下不足：（1） 长期的创面暴露及炎症刺激往往造成邻近深静脉栓塞，加之血管条件不明确，增加了实施游离组织移植难度，被迫选择血管移植、交叉皮瓣、桥式皮瓣不在少数；（2）长期骨外露将增加骨感染、骨不连机会，固定方式亦受到很大限制；（3）不能做到早期功能锻炼。粘连、挛缩及瘢痕的增加也很大程度上影响肢体功能。Ⅰ期手术很好地避免或缓解了以上问题，利于最大程度保留或恢复肢体功能。Ⅰ期满意的软组织覆盖不仅使骨折固定方式选择更加灵活还大大减少了感染及骨不连机会。Brenner等［1］将早于120 h定为早期，提出创伤后软组织缺损早期创面覆盖可降低感染等并发症，并获得更好的治疗效果。Rinker等［2］提出在7 d内手术,并发症少于超过这个时段，笔者更倾向于急诊进行手术，可使很多合并大面积软组织缺损的严重长管骨Gustilo Ⅲ型开放骨折在治疗周期、治疗效果上接近闭合骨折。

    图1  肢体创伤情况  图2  Ⅰ期固定骨折，游离胸脐皮瓣修复创面  图3  术后8个月肢体外观及功能  图4  展示手握持功能  图5  术前肢体创伤情况  图6  游离胸脐皮瓣急诊修复创面，不扩髓髓内钉固定骨折  图7  术后3周创面Ⅰ期愈合  图8  展示踝关节背伸能力

    3.2  游离组织瓣对高能量创伤所致的大面积骨外露创面修复的作用

    肢体严重开放外伤的治疗目的之一就是使创面获得足够的软组织覆盖，而用于修复创面的皮瓣的选择取决于创面的解剖位置、大小及其周围软组织条件［3］。20世纪90年代初期，Masquelet等［4］发现皮神经的营养血管对皮肤血供具有重要作用,并提出神经皮瓣的概念。此后，皮神经营养皮瓣在各级医院得到广泛运用［5,6］，很大程度上代替了吻合血管的游离皮瓣，但该类皮瓣仍然存在不同程度静脉回流问题，面积及修复部位受到限制［7～9］，并且蒂部较为臃肿，大部分情况下只能单纯覆盖创面。吻合血管的游离皮瓣或复合组织瓣移植手术相对复杂，风险亦较高，但其优点又正好是皮神经营养皮瓣或其他带蒂皮瓣所不具备，如果合理选择，可以接近“缺什么补什么，缺多少补多少”的理想状态，使同期带循环移植修复骨及其它重要组织缺损、重建功能成为可能。此外，创面修复工作的目的除消灭创面外，还应当改善受到损伤的骨及软组织的血液循环，防止骨折部位软组织血运不佳带来的后期感染和骨不连。游离皮瓣对局部血供的及早改善是皮神经营养皮瓣无可比拟的，并使牢固内固定成为可能。笔者认为这是本组患者未发生严重感染及骨折得以按期愈合、肢体关节功能良好的重要原因,因此，更愿意对严重开放骨折实施I期游离皮瓣移植。胸脐皮瓣切取简单，面积大，血管恒定，带入的腹直肌对改善创部循环，吸收炎性渗出，降低感染，促进骨愈合十分有利，是很好的选择。Pollak［3］等总结了195个用于修复小腿缺损的皮瓣（游离88，带蒂107），也发现游离皮瓣组短期并发症（术后6个月内），包括感染、坏死等少于带蒂组，尤其是合并严重骨损伤的患者。

    3.3  游离小腿内侧皮瓣在小儿严重肢体创伤I期修复中的特殊意义

    近年来，需实施显微外科手术修复的小儿严重肢体损伤逐渐多见。不同于成年人，其病理生理耐受限度低，长时间麻醉和较大创伤的复杂手术及大量输血可能潜在严重并发症。小腿内侧皮瓣需牺牲重要的肢体供血血管，一般不作为首选，但解剖概念简单，可在止血带下快速切取，手术时间短，出血量少，皮瓣含全套深浅血管、皮神经，可用于桥接重建循环，感觉修复方便，皮瓣厚度适中、质地好，几乎适用于所有复杂情况下的严重肢体损伤修复，这对小儿，有其特殊意义。笔者［10］报告的一组10例患者，通过临床观察、患儿父母调查表填写未发现供肢循环障碍，这可能与小儿机体代偿适应能力强不无关系。但通过随访期彩超检查目前尚无证据证明供肢胫前及腓动脉有明显代偿增粗，有待更长时间观察。笔者认为，对于小儿，只要不存在血管变异，该手术是安全的，但该皮瓣毕竟牺牲1条重要的肢体供血血管，仍应严格把握适应证。

    3.4  骨折固定方式的选择

    Gustilo Ⅲ型开放骨折软组织缺损，污染严重，固定方式争论颇多，各有优缺点,多数学者倾向不扩髓髓内钉固定［12］。笔者认为，运用本方法Ⅰ期彻底清创，加上血循环丰富的软组织覆盖骨创面可使固定方式选择变得更自由。对于髓腔污染及骨折碎裂十分严重，或需要实施吻合血管的骨移植者多选择外固定支架，其余可根据固定牢固程度及保护循环原则选用不扩髓髓内钉或加压钢板。牢固固定可降低感染的机会，这可能与骨折固定不稳的情况相比，骨折端微动可能导致局部组织反复少量出血和渗出，为细菌的繁殖提供了良好的生存环境有关。

【参考文献】
  ［1］ Brenner P,Rammelt S,Gavlik JM,et al.Early soft tissue coverage after complex foot trauma［J］.World J Surg,2001,25:603-609.

［2］ Rinker B,Valerio IL,Stewart DH,et al.Microvascular free flap reconstruction in pediatric lower extremity trauma:a 10year review［J］.Plastic and Reconstructive Surg,2005,115:1618-1624.

［3］ Pollak AN，Mccarthy ML,Burgess AR,et al.Shortterm wound complications after application of flaps for coverage of traumatic softtissue defects about the tibia［J］.Bone Joint Surg(Am),2000,82:1681-1691.

［4］ Masquelet AC，Romana MC,Wolf G.Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerves:anatomic study and clinical experience in the leg［J］.Plast Reconstr Surg,1992,89:1115-1121.

［5］ 孙雪生，王朝亮，谷增泉，等.腓肠神经营养血管皮瓣修复足部皮肤缺损17例报告［J］.中国矫形外科杂志，2006,17:1357.

［6］ 张文庆，张勋辉，余屯德，等.皮神经营养血管逆行岛状皮瓣修复小腿远端及足踝部创面［J］.中国矫形外科杂志，2007,6:472-473.

［7］ 李荣文，郭 炜，苏 涛，等.腓肠神经营养血管皮瓣应用中的几个问题［J］.中华显微外科杂志，2003，26：295-296.

［8］ 张世民，顾玉东，李继峰.浅静脉在远端蒂皮瓣中作用的逆向造影研究［J］.中国临床解剖学杂志,2004,22:8-9.

［9］ 松林庆,张发惠，张朝春.低旋转点腓肠神经营养血管远端蒂皮瓣修复足部软组织缺损［J］.中华显微外科杂志，2005，28：122-124.

［10］陈雪松，肖茂明，王元山，等.游离小腿内侧皮瓣修复小儿肢体高能量损伤的特殊意义及相关问题探讨［J］.中国矫形外科杂志，2008，16：564-567.

［11］张 强，李秉胜，蔡锦方.非扩髓带锁髓内钉固定联合皮瓣修复治疗ⅢB型胫骨开放性骨折［J］.中华创伤骨科杂志，2004,6:618-620.

作者单位：解放军第59医院创伤显微外科，成都军区创伤显微外科中心，云南 开远