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【摘要】 ［目的］ 探讨全脊椎整块切除术（total en-bloc spondylectomy,TES）治疗脊椎肿瘤的可行性与临床价值。［方法］ 采用全脊椎整块切除术治疗4例原发胸腰椎脊柱肿瘤，其中行单一后路全脊椎切除3例（包括：T10单发浆细胞瘤1例，T8全脊椎血管瘤1例，和T12全脊椎血管瘤1例）；行前后联合入路全脊椎切除1例（为L4神经母细胞瘤并椎旁肿块），并对标准TES手术中的截骨器械和手术技巧进行改进。［结果］所有患者术后临床症状均明显改善，未出现严重手术并发症。随访时间13～22个月，至末次随访时，所有患者均未出现局部复发和远处转移。［结论］全脊椎整块切除术一改传统分块切除脊椎肿瘤的方式，将脊椎分为前后两部分予以完整切除，被认为是目前治疗脊椎肿瘤最为积极有效地手术方法之一，而其手术方法和技巧尚待进一步改进。
【关键词】 脊椎肿瘤； 骨科手术方法； 脊椎整块切除
Total en bloc spondylectomy for tumor of the thoracolumbar spine∥LI Jian-min, YAN Jun,YANG Zhi-ping,et al.Department of Orthopaedics,Qilu Hospital,Shandong University,Jinan,Shandong,250012,China
Abstract: ［Objective］To evaluate the possibility and clinical value of total en bloc spondylectomy for the treatment of spinal tumors. ［Method］Four cases of primary tumor of the thoracolumbar spine were treated with total en bloc spondylectomy TES through a single posterior approach performed in three cases(T10 solitary plasmacytoma,T8 hemangioma,and T12 hemangioma),and one case through a single stage anterior and posterior combined approach (L4 neuroblastoma with paraspinal mass).Improvements in osteotomy apparatus and surgical technique of TES were investigated.［Result］All patients attained significant clinical improvement after surgery without any severe complications.Patients were observed for 13 to 22 months.There was no local recurrence and distal metastasis by the last follow-up.［Conclusion］Total en bloc spondylectomy includes resection of the involved vertebra in two major blocs,rather than a piecemeal pattern.It is one of the most effective therapies for spinal tumors.Howerer,some components of TES remain to be further improved.
Key words：spinal neoplasms; orthopedic procedures; en bloc spondylectomy
脊柱肿瘤的传统治疗方式中，以病灶刮除或分块切除肿瘤为主。一般治疗原则为早期发现并彻底切除。尽管整块切除术已成为肢体肿瘤手术的标准切除方式，但由于脊椎肿瘤与邻近的脊髓神经血管及脏器关系复杂，故以往只能采用分块逐步切除肿瘤组织或从椎体肿瘤内部予以切除和刮除。传统手术的缺点在于肿瘤切除不彻底及手术区域污染严重而导致较高的局部复发率，而复发的脊椎肿瘤几乎无法再次手术或发生反复复发［1、2］。全脊椎整块切除术（TES）一改传统分块切除脊椎肿瘤的方式，将脊椎分为前后两部分予以完整切除。应用该技术基本可以达到脊椎肿瘤广泛切除的目的，从而最大可能地提高脊椎肿瘤的局部治愈率和生存率［3］。作者最近完成一组脊柱肿瘤行全脊椎整块切除术4例，现结合文献并就其体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组病例共4例，为2006年10月～2007年7月山东大学齐鲁医院骨科收治的脊柱肿瘤患者。术前行穿刺活检明确病变性质，同时完善检查以明确为原发性脊椎肿瘤，并符合以下标准：(1)没有扩散或侵入到临近的内脏器官；(2)椎体外肿块外观较小并且没有与腔静脉或动脉发生粘连；(3)没有多发性转移。对以上符合条件的所有4例患者行全脊椎整块切除术，并根据肿瘤性质必要时辅助行放疗或化疗。其中单一后路手术3例，包括T10单发浆细胞瘤，T8全脊椎血管瘤1例和T12全脊椎血管瘤1例；行前后联合入路手术，为L4神经母细胞瘤并椎旁肿块。
1.2 手术方法
所有病例均一期完成手术，其中1例为L4肿瘤并伴有明显椎旁肿块，故行前后联合入路切除肿瘤，其余3例均采用单纯后路手术。行病变节段脊椎及椎旁肿块整块切除及重建。重建方法包括：后路经椎弓根钉内固定及前方钛网植骨2例，后路经椎弓根钉内固定及前方钛网骨水泥固定2例。
单纯后路：1、椎板整块切除：(1)显露：俯卧位后中切口，显露小关节及横突。在胸椎应切除肋横突关节外侧长3～4 cm的相应肋骨并将壁层胸膜钝性分开。(2)骨刀切断两侧椎弓根，整块切除后方结构(包括棘突、上下关节突、横突及椎弓根)，椎弓根截断后，遂即用骨蜡封闭断面，这样可以在有效控制出血的同时，最大限度的减少断面残存瘤细胞对手术区的污染。2、前方椎体整块切除：(1)钝性解剖椎体：辨认双侧的节段血管，结扎切断沿神经根走行的节段血管的脊椎分支。在胸椎可切断一侧的神经根，并从该侧取出病椎。在胸膜(或髂腰肌)与椎体之间的间隙从两侧钝性分离椎体侧面及前方，将节段血管从椎体分离。用弧形椎体剥离器及术者手指将主动脉从椎体前面分离，术者的两手指尖在椎体前方相遇后，将序列弧形剥离器从最小号开始依次插入以扩大分离面，保留最大号的剥离器(或S拉钩)保护前方组织器官并扩大术野以满足手术操作。(2)确定椎间盘，于拟切除椎体两端分别导入线锯。(3)解剖脊髓及去除脊椎：用弧形脊髓剥离器将脊髓与邻近的静脉丛及韧带组织分开，使用脊髓保护器防止线锯滑脱，用线锯切断椎间盘的前方约2／3，剩余约1／3部分椎间盘及后纵韧带用骨刀小心打断。确认完全截断后，沿脊髓旋转取出游离的前方椎体。椎体取出后，即用大量蒸馏水浸泡冲洗术野，以灭活手术区可能残存的瘤细胞。3、脊椎重建：后方行椎弓根钉棒系统固定，前方用自体骨填塞钛网重建或钛网骨水泥固定［4］。
前后联合入路：（1）椎板整块切除：与单纯后路切除相同，先切除后方正常结构(包括椎弓根)，本例患者因肿瘤侵犯一侧椎弓根，故行一侧经椎弓根截骨及对侧经椎板截骨，以避开肿瘤侵犯的椎弓根部位，保证最大限度的肿瘤外切除。（2）椎体及相邻肿块整块切除：改为侧卧位，取传统的腹膜后途径，小心分离前方椎体及相连椎旁肿块后，完整将其取出。（3）脊椎重建：后方行椎弓根钉棒系统固定，前方用自体骨填塞钛网重建(图1、2)。
1.3 手术时间及出血量
本组手术时间340～590 min，平均460 min；术中出血3 600～12 000 ml；平均6 000ml。
1.4 手术切缘组织学评价及术后处理
术后对切除标本边缘及中心部位分别取材进行分析，以确定肿瘤病变浸润的程度和各切缘的屏障效应。所有切除标本的各切缘均未见瘤组织浸润。对1例术后病理确诊为浆细胞瘤患者，行术后化疗。 图1T10浆细胞瘤，胸背部疼痛，行单一后路TES手术 图1a术前CT示椎体部分破坏并累及单侧椎弓根 图1b术中像
图1c切除之T10标本
图1d术后X线片
图2L4恶性肿痛并椎旁软组织包块，行一期前后联合入路TES手术 图1a术前MRI示L4椎体部分破坏并椎旁软组织包块 图2b术中截骨示意图 图2c切除之标本
2 结果
2.1 手术疗效
本组所有病例均获完整随访，随访时间13～22个月，平均17个月。经随访，所有患者均未发现肿瘤局部复发或远处转移征象。术后所有4例患者临床症状均显著改善：原有脊柱受累节段周围的疼痛已消失或基本消失，按照ASIA脊髓损伤残损分级标准［5］，3例术前伴有脊髓或神经功能障碍者，术后神经功能均由D级恢复至E级。所有病例至末次随访时，全部恢复日常生活自立能力及患病前的工作强度，并均未见局部复发和远处转移表现。
1.2 术中及术后并发症
1例T12血管瘤术中经后方植入椎体间钛网时出现椎旁静脉丛破裂大出血，予局部填塞、积极输血等处理后，顺利完成手术，术后患者恢复良好，无活动性出血等表现；1例T8浆细胞瘤术中出现胸膜损伤，术中即予以修补，术后未出现胸腔积液等症状；出现肺部感染1例，经抗生素治疗后痊愈。所有病例至末次随访时，均未见内固定物松动或断裂现象。
3 讨论
3.1 全脊椎整块切除的手术适应证
众所周知，在四肢骨与软组织恶性肿瘤保肢术中，有Enneking肿瘤分期作为指导思想，不同的手术边界极大地影响了患者的预后［1、2］。但在脊柱恶性肿瘤的治疗中一直没有一个合适的肿瘤分期作为指导，各种处理方式混乱，考虑更多的是手术技巧，而不是肿瘤的组织学分型、发病部位及合理的切除方式，因此各种手术无法进行统一的评价。关于脊椎整块切除技巧的研究极少是建立在被广泛接受的肿瘤处理原则基础上的，没有发展起来的原因就在于缺少分期系统，缺少统一的术语，再加上外科手术技术、手术器械的落后，虽然一直在讲切除，但行的是碎瘤术［6］。直到二十世纪九十年代，才将发展了的Enneking肿瘤分期应用于脊柱肿瘤，有了关于脊柱肿瘤治疗的WBB外科分期和Tomita外科分类概念［3、7］，才有了描述脊柱手术方式的统一术语，才有了全脊椎整块切除术TES(total en-bloc Spondylecto-my)。故应将TES与传统的蚕食切除全脊椎相区别。Tomita［10］提出该手术适用于脊柱原发恶性肿瘤或良性侵袭性肿瘤：(1)未侵及邻近的内脏器官；(2)与腔静脉和主动脉无粘连或粘连极轻；(3)未见多处转移。病变连续超过3个脊椎节段视为相对禁忌症。另外，对于某些累及全脊椎的血供丰富的良性肿瘤，由于分块切除极易造成难以控制的椎体内大量出血［8］，故亦推荐行TES手术。
3.2 术中注意事项及手术方法的改进
3.2.1 截骨部位与方法 由于脊髓结构的限制，脊柱手术时不可能将整节脊椎完整取下，所以必须将环状的脊椎结构打断。Tomita和Boriani都选择了椎弓根作为截骨点，从解剖学角度讲，椎弓根处是最合适的截骨部位。它是连接前方椎体和后方附件诸结构的最狭细部位，因为细所以截骨量最小，不容易损伤神经根及脊髓［7、9］。截骨时应根据病变不同区别对待，双侧椎弓根均未受累，最适于截骨。1侧椎弓根受累，应行对侧椎弓根截骨、同侧椎板截骨，以实现广泛或者是边缘性切除。若双侧椎弓根、椎板等后方结构全部受累，椎弓根仍是最好的截骨点，因为即便椎弓根已受累，它的狭小也能将瘤细胞污染的机会降到最低。对于截骨方法，国外报道系将线锯通过椎间孔导入并环绕椎弓根，将其锯断。但是，由于椎弓根解剖位置特殊，经椎间孔导入线锯时极易损伤其内侧的硬脊膜和脊髓，而明显增加了手术危险性；经后路显露椎弓根时，受切口和两侧椎旁肌或肋骨的影响，传统的骨刀很难方便有效地接近水平位截断椎弓根，而常常是斜行凿入前方椎体，从而大大增加椎体内瘤细胞对手术野的污染；针对这种情况，作者设计了一种头端为弧形的椎弓根截骨骨刀，实践证明，该骨刀可以经后路安全有效地水平截断椎弓根，手术危险性小，值得在该术式中推广应用。
3.2.2 横断相邻椎间盘的技巧 标准的TES手术中，推荐将肿瘤椎体相邻的椎间盘用线锯完全切断，并包括后方的后纵韧带。作者在进行手术时体会到，这种用线锯一次性完全锯断椎间盘的方法有损伤硬脊膜甚至脊髓的危险性，在实际操作中，即使在硬膜囊和脊椎之间有金属“挡板”的保护之下，用线锯切断椎间盘的最后部分时仍是非常危险的。因此作者采用了线锯结合骨刀切断椎间盘的方法：先用线锯切断椎间盘的前方大部分，在接近后缘和后纵韧带时，直视下用骨刀小心切除剩余部分，确认完全截断后，沿脊髓旋转取出游离的前方椎体。实际操作证明，该方法既能有效地横断椎间盘，同时相对于单纯使用线锯又大大降低了损伤后方硬脊膜和脊髓的危险性。
不管是肿瘤学分期还是各种外科分期，其目的都是将肿瘤治疗的观念贯彻到脊柱肿瘤手术中来，以便科学地计划手术，达到广泛切除的目的。脊柱原发恶性肿瘤患者的长期存活与首次手术的范围和肿瘤的类型明显相关，广泛切除者将有一个较好的预后。作者认为，如果脊柱原发恶性肿瘤的首次手术没能达到应该实现的局部控制效果，可能这次机会就永远地失去了。
脊柱原发性肿瘤肿瘤学分期和外科分期的观念及TES术式的出现，即引起大家的极大兴趣，肿瘤分期和外科分期被奉为脊柱肿瘤临床实践的指导思想，大量的临床研究围绕TES展开，被广泛应用到脊柱的原发或者是转移瘤手术当中，研究结果证明，TES是一种并发症少，肿瘤局部治疗效果好的术式。
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［9］ Tomita K, Kawahara N. Total en bloc spondylectomy for spinal tumors: improvement of the technique and its associated basic background ［J］. J Orthop Sci，2006, 11: 3-12.
作者单位：山东大学齐鲁医院骨科，济南