浮肘损伤的手术治疗方法选择(附24例分析）

【摘要】  ［目的］探讨浮肘损伤(FEl)的手术治疗方法及其预后。［方法］2004年9月～2007年5月对24例FEI患者进行开放复位和固定治疗，按肘关节功能评分标准(JOA)评定肘关节功能。［结果］24例患者术后获平均16个月(12～23个月)随访。所有骨折均获愈合。JOA评分优良率83.3％。2例伤口浅表感染。无骨髓炎和前臂骨筋膜室综合征发生。［结论］在正确把握手术时机的前提下，应根据FEI中肱骨和尺桡骨的具体骨折情况确定最佳的手术治疗策略。

【关键词】  浮肘损伤； 骨折固定术； 疗效评估

浮肘损伤(floating elbow injury，FEI)是指同侧肱骨和尺桡骨同时骨折后致肘关节漂浮的一种病理改变，治疗上具有一定难度。作者于2004年9月～2007年5月手术治疗FEI 24例，分别组合应用加压钢板(compression plate，CP)、分叉交锁髓内钉(bidentate intramedullary locking nail，BILN)、Y形钢板(Yplate，YP)、外固定支架(external fixator，EF)和AO双钢板(AO double plates，AODP)，疗效满意，报道如下。

    1  临床资料与方法

    1.1  一般资料

    本组24例，男17例，女7例，年龄23～58岁，平均38岁。左侧11例，右侧13例。致伤原因：车祸伤10例，高处坠落伤6例，机器绞伤5例，挤压伤3例。合并伤：休克2例，血管损伤3例(肱动脉损伤2例和桡动脉损伤1例)，神经损伤5例(均为桡神经损伤)，颅脑损伤4例，肋骨骨折3例，其他部位骨折6例。按分型标准(Ⅰ型为骨干骨折型：肱骨髁以上的肱骨干和尺桡骨中下1／3同时发生骨折；Ⅱ型为近肘骨折型：肱骨髁部和尺桡骨近段同时发生骨折，但除外单纯肱骨内髁或外髁骨折；Ⅲ型为混合骨折型：肱骨干与尺桡骨近段或肱骨髁部与尺桡骨干中下1／3同时发生骨折；Ⅳ型为多段骨折型：肱骨和尺桡骨同时有一骨或一骨以上发生多段骨折；V型为开放骨折型：一骨或一骨以上为开放性骨折)本组Ⅰ型11例(其中I型+Ⅴ型3例)，Ⅱ型5例(其中Ⅱ型+V型1例)，Ⅲ型6例(其中Ⅲ型+Ⅴ型2例)，Ⅳ型2例(其中Ⅳ型+Ⅴ型1例)。开放性损伤7例(包括肱骨干3例、尺桡骨中下1／3 2例和尺桡骨近段2例)中，除1例肱骨干为Gustilo ⅢA型外余均为Gustilo Ⅰ或Ⅱ型。

    1.2  治疗方法

    首先处理危及生命的合并伤，如休克、颅脑及胸腹等部位损伤。开放骨折彻底清创。合并血管、神经损伤者在骨折固定后Ⅰ期探查并作相应处理(如选择使用修复和松解技术)，有3例主要血管损伤者均急行血管探查修复术和5例桡神经损伤者均行探查松解术，1例因抢救生命于伤后13 d行内固定，其余病例均在伤后3～22 h内手术治疗。骨折部位与固定方法（表1），其中肱骨干骨折部位和类型与固定方法（表2）。1例Gustilo ⅢA型开放骨折皮肤缺损处Ⅱ期植皮。典型病例见图1。术后抬高患肢、常规抗生素应用预防感染，根据骨折和固定情况可选择使用外固定，但外固定时间均<3周。术后1 d即可行手指及腕部屈伸活动，术后12 d活动肩关节，术后2～3周可进行肘关节屈伸锻炼。待X线片示骨折愈合后行前臂旋转活动练习和适度的抗阻力锻炼。

    2  结  果

    24例患者均获得随访，平均随访时间16个月(12～23个月)，所有骨折均获骨性愈合。2例伤口浅表感染经保守治疗治愈（图1a、1b）。无骨髓炎和前臂骨筋膜室综合征(osteal compartment syndrome，OCS)发生。治疗结果参照JOA肘关节功能评分标准，按照疼痛程度、功能、活动范围，肘关节稳定程度及畸形等5个项目进行评分，优13例(90～100分)，良7例(80～89分)，一般4例(70～79分)，优良率为83.3％。图1  Ⅰ型损伤FEI术前后X线片  图1a  肱骨干下1／3骨折   图1b  尺桡骨干中下1／3双骨折  图1c  肱骨干骨折采用YP固定治疗术后  图1d  尺桡骨干骨折均采用CP固定治疗术后表1  骨折部位与固定方法(例)骨折部位治疗方法CPBILNYPEFAODP肱骨干注：本组肱骨髁部骨折均为肱骨髁间骨折表2  肱骨干骨折部位和类型与固定方法(例)肱骨干骨折注：部位③为多段骨折、部位⑦均为AO／ASIF分型C型骨折

    3  讨  论

    3.1  FEI的临床特点

    (1)属临床常见的浮动关节损伤，2种高能量损伤即与高速运动的物体碰撞后所产生的损伤和重物压砸伤等所致的损伤均可造成FEI的发生［1］；(2)患侧上肢肿胀泛围广且较剧，整个上肢丧失功能；(3)休克、血管和神经损伤及其他脏器损伤是常见合并伤；(4)忽视早期功能锻炼可致肘关节伸展和前臂旋转功能受阻。

    3.2  FEI的诊治原则

    在迅速全面检查的基础上分析受力机制，在抢救生命的前提下尽快拍摄包括肱骨及尺桡骨的X线片(可在手术台旁急诊拍片)。警惕前臂OCS的可能。尽量在伤后24 h内在生命体征平稳的情况下急诊手术。本组未发生前臂OCS考虑此与绝大部分病例(95.8％)急诊手术和骨折端切开复位时深部血肿被清除达到减压作用及术后常规留置负压引流有关。固定手术要求简捷和牢靠。早期手术固定既可避免创伤后再损伤和为早期活动关节及肢体创造条件，又可为处理其他系统损伤提供帮助。各种术式均不宜广泛剥离骨膜及软组织，尽可能减少手术对骨骼血运的破坏［2］。

    3.3  FEI的固定方法选择

    恢复功能是FEI治疗的最终目的。骨折复位质量、骨折是否顺利愈合和能否早期开始肢体功能锻炼和关节活动则是影响功能恢复的重要因素，其中合理选择固定方法尤为重要。钢板螺钉内固定是传统而经典的治疗方法，是手术治疗肱骨干骨折的金标准，CP主要用于肱骨干上1/3和中1/3骨折的治疗。BILN与普通交锁髓内钉相比大大简化了手术操作(如无须另做切口安装远端锁钉等)［3］，分叉钉在肱骨远端髓腔内撑开自锁，起到抗旋转作用［4］，肱骨干上1／3和中1／3骨折是其较好适应证。YP的两个分叉部恰好固定于内外侧双柱上，固定可靠，肱骨干下2／3C型骨折的各个亚型均为其适应证［5］。另外YP对于肱骨干下1／3骨折较应用CP和BILN也更具优势。EFI主要不足在于针道易感染，钢针穿过上臂肌肉而影响关节功能活动等［6］，主要用于肱骨干各部位Gustilo III型开放骨折。尺桡骨各段骨折均用CP固定，坚固可靠。肱骨髁间骨折属复杂关节内骨折之一，治疗不当易导致不同程度的肘关节功能丧失，AODP是目前治疗肱骨髁间骨折的较好方法［7,8］，其固定强度和稳定性能够满足早期进行肢体和关节功能锻炼的要求。肱骨和尺桡骨Ⅰ期坚强固定且术后无需或仅需短期使用外固定则是提高FEI整体治疗效果的重要基础。

【参考文献】
  ［1］ 侯黎升，阮狄克，陈 波，等．浮动肘误诊为单纯肱骨干骨折1例［J］．中国矫形外科杂志，2000，7：632．

［2］ 马永东，林文茂，任群洲，等．高能量创伤所致长管状骨骨折手术治疗分折与探讨［J］.中国矫形外科杂志，2007，15：107-109．

［3］ 段永壮，朱小雷，王增涛，等．分叉交锁髓内钉治疗骨干骨折不愈合的疗效分析［J］.中国矫形外科杂志，2006，14：1067-1069.

［4］ 赵兴伟，冯晶军．肱骨干骨折的治疗进展［J］．中国矫形外科杂志，2006，14：1873-1876.

［5］ 张海波，张世清．后正中入路Y形钢板治疗复杂肱骨干下2／3骨折探讨［J］．中国矫形外科杂志，2007，15：1052-1054.

［6］ 宁志杰.骨科临床新进展［M］．第2版，北京：人民军医出版社，2007，5-10．

［7］ 姜保国，张殿英，付中国．切开复位内固定治疗肱骨髁间骨折的疗效分折［J］．中华创伤杂志，2007，23：97-99.

［8］ 卢华定，蔡道章，金文涛，等．AO双钢板内固定治疗肱骨髁间骨折［J］．中国矫形外科杂志，2008，16：408-410.

作者单位：1．河南大学附属人民医院 开封市第一人民医院骨科，河南 开封；2．郑州大学第一附属医院骨科，河南 郑州