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【摘要】 ［目的］探讨Ｉ期修复多指指端缺损的方法。［方法］自2005年2月～2007年7月，对30例（69指）手指末节皮肤缺损的患者，采用带指固有动脉背侧支和对侧指固有神经背侧支的筋膜岛状皮瓣转移修复。［结果］除3例皮瓣部分坏死外，余全部成活，经6个月～2年随访，功能及外观良好，两点辨别觉为6～8 mm,平均6.8 mm。［结论］该术式操作简单、疗程短、疗效满意，是治疗多指指端同时缺损的一种可行的手术方法。
【关键词】 指端; 皮肤缺损; 指背逆行筋膜岛状皮瓣; 指端感觉； 修复
多个手指的皮肤及软组织缺损在临床上很常见。此类损伤常伴有骨、关节、肌腱等深层组织损伤或外露，处理不当会影响手指的外观和功能。根据Jayme等［1］、Kwang等［2］报道的指固有动脉背侧支和邢丹谋等［3］报道的指固有神经背侧支的应用解剖学研究，自2005年2月～2007年7月，作者以此为基础设计并应用带指固有动脉背侧支和对侧指神经背侧支的筋膜岛状皮瓣转移修复多指指端缺损30例69指，取得了满意的疗效。
1 资料与方法
1.1一般资料
本组共30例，69指，男25例，女5例；年龄21～55岁，平均34岁，切割伤9例，挤压伤13例，撕脱伤8例；缺损面积1.5 cm×1.5 cm～2.0 cm×2.5 cm。
指端缺损伴骨外露65指。两个手指指端皮肤缺损23例（46指），2～4指或3～5指指端缺损5例（15指），2～5指指端缺损2例（8指）。
1.2 手术方法
1.2.1 皮瓣的设计 将多指指端缺损中的每一个伤指作为独立的手术操作单位。
将样布贴覆于皮肤缺损处，按缺损的形状进行裁剪，设计皮瓣。以指固有动脉在中节指骨或远侧指间关节水平附近背侧支的发出点为旋转点，以指动脉背侧支的发出点与近侧指间关节指横纹延长线与背侧缘（对侧）交点的连线为筋膜蒂的轴线。根据旋转点与皮肤缺损的距离，决定筋膜蒂的长度。皮瓣切取范围：远端可达近侧指间关节，两侧可达轴心线两侧0.5 cm～1.0 cm，不能超过侧正中线。
1.2.2 皮瓣的切取 首先在旋转点对侧的近节侧正中线切开，小心解剖出指固有神经背侧支，切断后备用。然后切开皮瓣远端至腱膜浅面，筋膜蒂宽约0.5 cm ,皮瓣内须保留指固有神经背侧支分支，蒂部可向远端分离至指动脉背侧支的发出点。如果利用远侧指间关节水平发出的指动脉背侧支，蒂部以远侧指间关节为中心，利用中节发出的指动脉背侧支，蒂部的位置应位于中节指骨中点和近侧指间关节以远6 mm之间，以确保筋膜蒂内包含指动脉背侧支。皮瓣切取完成后，切开皮下隧道移位至受区，将指固有神经背侧支主干与指神经断端吻合，供区取中厚皮片游离移植。
2 结 果
除3例皮瓣部分坏死外，余全部成活。术后随访6个月～2年，平均8个月。皮瓣质地柔软，外观满意，皮肤弹性好，伤指无疼痛，两点辨别觉达6～8 mm，平均6.8 mm。手功能按ATM法评定，优54指，良11指，可4指，优良率达94%。
3 典型病例
患者，男，28岁，术前诊断“左中环指指端皮肤缺损”，于2007年4月25日行“左中环指带指固有动脉背侧支和对侧指神经背侧支的筋膜岛状皮瓣修复术”，术后12 d拆线，伤口Ⅰ期愈合，植皮全部成活，术后随访9个月患指外观及功能良好，两点辨别觉达6 mm（图1～8）。图1 皮肤缺损情况 图2 暴露指固有神经背侧支 图3 皮瓣设计 图4 皮瓣切取 图5 指固有神经背侧支与创面指神经断端吻合
图6 皮瓣转位 图7 术后6个月复查 图8 术后6个月复查
4 讨 论
4.1 解剖学基础
4.1.1 皮瓣的血供 2～5指的2条指掌侧固有动脉在近节和中节分别发出2个较恒定的背侧皮支，其中近节2支的起点位于近节指骨中点和近侧指间关节以近5 mm之间［1］，中节发出的2支的起点位于中节指骨中点和近侧指间关节以远6 mm之间［4］，在远侧指间关节水平发出1个较恒定分支［2］。这些分支发出后以近似垂直的方向走行至伸腱侧缘并发出一条升支和降支，与指背神经的伴行动脉、指背动脉形成丰富的血管网［5］。为临床设计皮瓣提供了解剖学基础。
3.1.2 皮瓣的感觉 2～5指指固有神经背侧支均在手指近节中1/3平面发出，当背侧支走行至近节指骨中点时发出第一个背侧支［6］，后斜行至近指间关节背侧缘后向背面及中节指背发出多个分支。本皮瓣在移转覆盖创面时，筋膜蒂中能携带指固有神经背侧支的主干及背侧皮支，使皮瓣感觉恢复良好。
4.2 此术式的优点
对于单一手指指端皮肤缺损的修复方法很多，但对多手指同时损伤的修复方法文献报道不多。龚志新［7］、杨建申［8］等报告了腹部真皮下血管网皮瓣修复多指皮肤缺损取得了一定的效果。但术后需特殊强迫体位固定，皮瓣存活后外观臃肿，患者多不愿意接受。邻指皮瓣和邻指筋膜瓣由于伤指长时间固定易导致骨关节僵直，且需二次手术断蒂［9］。逆行指动脉皮瓣移位损伤了一侧固有神经血管束，影响了手指供侧的感觉，同时供指瘢痕在不同程度上影响了外形与功能。
带指固有动脉背侧支和对侧指神经背侧支的筋膜岛状皮瓣具有不牺牲指固有神经和动脉、创伤小的优点，而且手术在同指进行，不损伤其他手指，患者易于接受［10］。本皮瓣位于中节近端，属于指固有神经背侧支的支配区，术后受区感觉恢复满意。其轴线为斜形，类似于中节背侧的对角线，一方面符合指动脉背侧支的走行，同时增加了筋膜蒂的长度，使皮瓣既受指固有神经背侧支的支配，又能在转位时覆盖末节的最远端。因此，本皮瓣是修复多指指端缺损理想的方法。
4.3 手术要点
(1)由于指动脉背侧支自发出点至伸腱侧缘节段走行位置较深，故剥离筋膜蒂时要紧贴骨膜;(2)由于食、中、环指的桡侧指固有神经背侧支直径明显大于尺侧［3］，设计皮瓣时应以桡背侧为主;(3)皮瓣远端宜设计成三角形，翻转后嵌入切口内，以免皮瓣的筋膜蒂受压;(4)小指尺侧指固有神经背侧支缺如，且皮瓣可切取面积较小，只适于修复小指末节尺侧小面积皮肤缺损。
【参考文献】
［1］ Jayme AB,Antonio P.Direct and reversed flow proximal phalangeal island flaps［J］.J Hand Surg(Am),1994,19:671-680.
［2］ Kwang SK,Sung IY,et al.Fingertip reconstruction using a volar flap based on the transverse palmar branch of the digital artery［J］.Ann Plast Surg,2001,3:263-268.
［3］ 邢丹谋,周必光,彭正人,等.指固有神经背侧支的应用解剖学研究［J］.中华手外科杂志,2001,1:52-54.
［4］ Braga-Silva J,Kuyven CR,Fallopa F,et al.An anatomical study of the doasal cutaneous branches of the digital arteries［J］.J Hand Surg,2002,27:577-579.
［5］ 芮永军,徐建光,顾玉东.以上肢浅表皮神经伴行血管为蒂的岛状皮瓣的解剖研究［J］.中华手外科杂志,1997,4:226-230.
［6］ Ali TT,Omer S.The dorsal branch of the digital never:an anatomic study and clinical applications［J］.Ann Plast Surg,1998,2:145-148.
［7］ 龚志新，邵新中，张克亮，等.腹部真皮下血管网皮瓣修复多指皮肤缺损［J］.中华手外科杂志,2005，3：167-168.
［8］ 杨建申,常 明,柳建忠,等.腹部多皮瓣修复多指皮肤缺损［J］.伤残医学杂志,2002,1:52-54.
［9］ 王凯夫,齐月宾,杨 林,等.指背逆行岛状皮瓣在指端皮肤缺损中的应用［J］.中国矫形外科杂志,2007,12:955-956.
［10］周礼荣,王伟,李 峻,等.同指顺行岛状皮瓣移位修复指腹缺损［J］.中国修复重建杂志,2006,7:725-727.
作者单位：河北医科大学第三医院手外科，石家庄