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【摘要】 ［目的］比较克氏针张力带、锁骨钩钢板和经皮螺钉结合克氏针固定治疗肩锁关节完全脱位的手术时间、术中出血量、切口长度、疗效及并发症。［方法］采用三种方法治疗92例肩锁关节完全脱位，克氏针张力带组26例，锁骨钩钢板组34例，经皮螺钉结合克氏针组32例，均为新鲜脱位。其中男78例，女14例。［结果］86例获得随访，平均随访19(13～31)个月。根据Karlsson疗效标准评价，三种术式优良率分别为73.1％、94.1％、93.8％。三组平均手术时间分别为35.6 min、38.6 min、28.1 min，平均出血量分别为43.6 ml、48.3 ml、7.5 ml；平均切口长度分别为8.8 cm、8.9 cm、0.7 cm；并发症例次分别为20、9、8例次。［结论］经皮喙锁螺钉结合肩锁克氏针固定手术所需时间短，术中出血少，切口美观，并发症少，临床疗效好，是治疗肩锁关节完全脱位较理想的方法之一。
【关键词】 肩锁关节； 脱位; 内固定
A comparative study on three devices in treatment of complete dislocation acromioclavicular joint∥WANG Songbai, KONG Jianzhong. Department of Orthopaedics, Affilicated Hospital of Wenzhou Medical College, Zhejiang, 325027, China
Abstract：［Objective］To compare the results of 3 methods to treat complete dislocation of acromioclavicular joint. ［Method］Three different surgical techniques were employed: Kwire tension band (in group A of 26 cases), clavicular hook plate (in group B of 34 cases) and percutaneous screw and Kwire(in group C of 32 cases). There were 78 males and 14 females, and all the cases were acute complete dislocation of acromioclavicular joint.［Result］Eightysix cases were followed up with an average period of 19 months(13～31 months). Acording to Karlsson's standards, the rate of excellent and good in the three groups was 73.1%, 94.1%, 93.8% respectively. The mean oprate time was 35.6min, 38.6min, 28.1 min respectively. The average blood loss was 43.6ml, 48.3ml, 7.5ml respectively. The average incision length was 8.8cm, 8.9cm, 0.7cra cm respectively. The complications were 20, 9, 8 respectively. ［Conclusion］Percutaneous coracoclavicular screw and acromioclavicular Kwire fixation has advantages of less opration time and blood loss, cosmetic scar, and a low complication rate,good clinical results. It is believed to be a better method for the treatment of acromioclavicular joint dislocation.
Key words：acromioclavicular joint； dislocation; internal fixation
近年来，对肩锁关节Tossy Ⅲ型脱位的治疗一直存在手术治疗和保守治疗的争论。有临床研究显示对于肩锁关节Tossy Ⅲ型脱位，保守治疗也可取得较满意的疗效［1］。但保守治疗存在很多缺点，如畸形、固定时间长，妨碍日常活动，肩锁关节退行性变发生率高等［2］。尽管目前尚无公认的最佳手术方式，多数学者仍推荐手术治疗。本组对1998年8月～2007年3月收治的92例肩锁关节Tossy Ⅲ型脱位采用克氏针张力带、锁骨钩钢板及经皮喙锁螺钉结合肩锁克氏针内固定，进行回顾性分析，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组肩锁关节脱位Tossy Ⅲ型共92例，男78例，女14例；年龄19～45岁，平均35.4岁；左侧42例，右侧50例，均为闭合性新鲜脱位；损伤机制均为直接暴力损伤，其中交通伤53例，坠落撞击伤21例，压砸伤18例。所有病例均无严重全身性疾病。
1.2 分组
A组采用克氏针张力带，B组采用锁骨钩钢板，C组采用经皮螺钉结合克氏针内固定。其中A组26例，平均年龄35.6岁；B组34例，平均年龄36.5岁;C组32例，平均年龄34.2岁。
1.3 手术方法
手术采用颈丛、臂丛麻醉或全麻。取仰卧位，患肩垫高，常规消毒铺巾。A组：沿锁骨外段并绕过肩峰做切口，长8～10 cm，骨膜下分离，将斜方肌和三角肌附着处切开分离，显露肩锁关节、锁骨远端和肩峰。在锁骨远端距肩锁关节约2 cm处横行钻一骨孔，穿入1根软钢丝备用，下压锁骨远端使肩锁关节复位，由肩峰向锁骨远端交叉钻入2根直径1.5～2.0 mm克氏针，穿入锁骨远端3～4 cm，将钢丝在肩锁关节表面做“8”字交叉后绕过克氏针尾打结，克氏针尾剪断埋于皮下，修复关节囊、肩锁韧带，喙锁韧带，缝合切口。B组：按左右侧选择不同的锁骨钩钢板，塑形满意，将锁骨钩钢板自肩锁关节囊后方插入肩峰下，复位肩锁关节，锁骨钩钢板用螺丝钉固定于锁骨上。断裂的喙锁韧带能直接缝合者，予以修复喙锁韧带；不能直接缝合者则不予修复。本组16例修复喙锁韧带，18例未予修复。C组：助手在C型臂X线机透视下按压锁骨远端，使肩锁关节解剖复位并维持复位，防止肩锁关节前后侧移。术者在C型臂X线机监视下经皮从肩胛冈外侧缘之肩峰外端进针，经肩峰、肩锁关节、锁骨肩峰端向锁骨打入直径2.0 mm、2.5 mm克氏针，穿入锁骨约3 cm。针尾剪断并折弯留于皮外。另于锁骨正对喙突基底的位置选择进针点，戳一皮切口，垂直于锁骨面，对准喙突基底部置入直径1.5 mm导针。在导针处皮肤作0.5 cm 切口，钝性分离至锁骨，选择合适空心自攻拉力螺钉旋入固定，螺钉尾紧贴锁骨后再旋2圈以达到加压作用。拧紧后要求喙锁关节间距正常、螺钉尖端刚好穿过喙突双层皮质。
1.4 术后处理
A组：术后患肢三角巾悬吊4周，2周后开始主动活动，8周内避免做超过90°的前屈及外展运动，术后8周拔出克氏针。B组：术后一般不需外固定，术后第2 d即可开始功能锻炼，6周后允许肩关节自由活动，术后6个月可取出内固定。C组：术后患肢三角巾悬吊1～2周，术后3 d开始逐渐进行肩关节功能锻炼，术后4周拔出肩锁克氏针，术后8周取出喙锁螺钉，取出螺钉前患肩活动不超过90°，螺钉取出后才允许完全恢复肩关节自由活动，术后12周才允许举重物等强度大的的活动。
2 结 果
86例获得13～31个月随访，平均随访19个月。比较三组术中术后情况，根据Karlsson标准评定疗效，进行统计学检验，计数资料用x2检验，计量资料用均数t检验。结果见表1、2。A、B两组在手术时间、术中出血量及切口长度上无显著性差异，但与C组相比有显著性差异(P<0.05)；在疗效上B、C两组无显著性差异，但和A组相比有显著性差异。A组术后断针2例次，断钢丝4例次，针退出3例次，针游走1例次，针眼感染2例次，肩锁关节再脱位3例次，肩锁关节骨性关节炎5例次。B组术后脱钩1例次，肩峰骨折1例次，肩锁关节再脱位1例次，肩峰下撞击5例次，切口感染1例次。C组术后针退出2例次，螺钉松脱3例次，肩锁关节再脱位1例次，肩锁关节骨性关节炎2例次。 表1 三组平均手术时间、术中出血量及切口长度比较组别表2 三组疗效及并发症比较组别疗
3 讨 论
3.1 克氏针钢丝张力带及锁骨钩钢板的优缺点
克氏针钢丝张力带固定是AO推荐的固定方法。其优点是操作简单，术中不需广泛剥离骨膜，对周围肌群及局部血运损伤较小，内固定物取出时在门诊局麻下小切口便可完成，费用相对较低，在条件较差的基层医院也可以开展。但克氏针钢丝张力带固定也存在不少缺点。肩锁关节脱位手术复位后，垂直方向由于斜方肌和胸锁乳突肌持续向上牵拉和远端受上肢重力的牵引向下而存在强大的拉应力，水平方向由于斜方肌和三角肌前后向牵拉而存在强大的剪切力，克氏针及钢丝长期在此应力作用下，可发生松动断裂。克氏针钢丝张力带固定不能减少肩锁间距，因而不能使喙锁韧带获得无张力愈合，术后易再脱位与松弛。锁骨钩钢板的原理是利用杠杆作用使肩锁关节的两关节面紧密嵌合，以恢复肩锁关节的解剖关系。锁骨钩钢板内固定不影响肩锁关节面，能保留肩锁关节一定的生理活动，其固定牢固，为组织韧带愈合提供了稳定无张力的环境，使韧带能较好的愈合，可以早期功能锻炼。其缺点是：术中需要广泛剥离，局部创伤较大，影响局部血运，取钢板时将再次损伤局部组织，可发生取钢板后再脱位。钢板脱钩、断裂、肩袖损伤、肩峰骨折、肩峰下撞击征等也有报道［3］。活动时肩部疼痛发生较多，由于患者惧怕疼痛，对术后肩关节活动功能锻炼等也有一定影响。且锁骨钩钢板价格相对较高，还需二次住院取出，总的医疗费用较其他方式高。同克氏针张力带固定一样，手术切口较大，难以满足美容要求较高的患者。
3.2 经皮螺钉结合克氏针固定特点
喙锁螺钉如果穿过喙突双侧皮质，可以承受1 000 N的负荷［4］。但在喙锁韧带完全断裂时，单独使用的喙锁螺钉承受应力较大，螺钉松脱率高，且喙锁螺钉只能防止垂直移位而不能控制水平移位。本组采用喙锁螺钉结合肩锁克氏针固定，在C型臂X线机监视下螺钉及克氏针均可经皮置入。解剖复位肩锁关节后，以1枚喙锁螺钉控制垂直移位，用1枚肩锁克氏针纠正水平移位，双重固定较单用喙锁螺钉固定可增加肩锁关节早中期稳定性。在维持良好复位情况下，新鲜损伤的韧带彼此靠近，可以通过形成瘢痕而牢固地联结在一起，无须修复喙锁韧带［5，6］。待喙锁韧带初步形成瘢痕联结后，早期(4周)拔出肩锁克氏针，以减少对关节的影响。
3.3 经皮螺钉结合克氏针固定优缺点及注意事项
经皮固定方式手术时间短，术中出血少，对局部软组织血供影响极少，有利于局部组织修复。克氏针及喙锁螺钉在取出时只需在门诊局麻下小切口经皮取出，无需二次住院。由于对局部血供等微环境影响小，局部组织抗感染能力强，在本组所有病例中，无一发生感染。器械便宜(如锁骨钩钢板等费用高昂)，总的医疗费用相对低廉。现在人们对外观的要求越来越高，尤其是年轻女性，经皮固定方式切口仅数毫米，患者易于接受。已报道的肩锁克氏针及喙锁螺钉的并发症为断针断钉，克氏针游走及喙锁螺钉松动及肩锁关节退行性改变等。克氏针尾端折弯留于皮外，可防止克氏针向体内游走，但其尾端露于皮外，易于感染，需要细心护理，保持局部清洁。置入喙锁螺钉时，强调穿过喙突双侧皮质，对螺钉才有足够把持力。对于骨质疏松者，螺钉的把持力不足而影响稳定性，可能出现螺钉松脱等。术后处理相当重要，循序渐进地进行功能锻炼及活动，本组3例术后过早大幅度活动而螺钉退出，后经限制患肢活动，功能恢复尚可。因此对于不能遵从医嘱者，可选用其他固定方式。如果决定采用闭合复位经皮固定治疗，受伤后宜尽早手术。Paul等［7］认为，采用闭合复位经皮固定治疗者，受伤后宜尽早手术，不要超过四天，否则机化的血凝块将会影响肩锁关节复位和韧带愈合。本组中2例伤后8～10 d才手术者，有1例发生取出螺钉后再次脱位。
综上所述，经皮螺钉加克氏针和锁骨钩钢板固定疗效相近，但后者在手术时间、术中出血量、切口外观和医疗费用方面更具优势。对于新鲜脱位患者，如喙突完整，无骨质疏松，经皮喙锁螺钉结合肩锁克氏针内固定不失为一种理想的选择。
【参考文献】
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［7］ Paul M，Tsou MD．Percutaneous cannulated screw coracoclavicular fixation for acute acromioclavicular dislocations［J］．Clinical Orthopaedics and Related Research， 1989,243：112-121．
作者单位：温州医学院附属第二医院骨科，浙江 温州