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【关键词】 左膝关节 交叉韧带囊肿
膝关节交叉韧带囊肿十分罕见，多发生于前交叉韧带或前后交叉韧带之间[1]。文献报道交叉韧带囊肿的发生多与损伤有关[2]。近年来，关节镜手术已成为广大骨科医师和患者所认同的微创手术。关节镜下可以对膝关节交叉韧带囊肿进行彻底切除同时避免周围结构的损伤[3]。本院2008年1月～7月收治膝关节后交叉韧带囊肿3例，女性1例，42岁，男性2例，分别为27岁和38岁，均为左膝关节，行关节镜下囊肿切除治疗，现报道如下。
1 临床资料
典型病例，患者，男，38岁，因左膝关节间歇性疼痛半年余收住。患者述于入院前半年，无明显诱因出现左膝关节疼痛，伴有肿胀感，活动功能受限，步行疼痛明显，休息可缓解，曾到附近医院就诊，给予口服用药，局部理疗(具体不详)，效果不佳。此后每遇步行过久均可引起上述疼痛，呈进行性加重，近日，疼痛较前明显，为进一步诊治，来本院就诊，门诊以左膝关节后交叉韧带囊肿收住本科。患者自发病以来，饮食、睡眠、大小便均正常，体重无明显变化。骨科检查：左膝关节肿胀，皮肤不红，皮温不高，有压痛，膝关节伸直140°，屈曲120°，浮髌实验(-)，McMurray征(+)，研磨实验(+)，抽屉试验(-)。左膝X线片检查未见骨关节异常，MRI提示前交叉韧带周围积液(囊肿形成)(图1)。
入院后诊断为左膝关节后交叉韧带囊肿。行手术治疗：病人仰卧位，左下肢放置在托架上，大腿束气囊止血带。碘伏消毒手术皮肤，铺设手术巾。常规置入关节镜。检查膝关节内外侧半月板。见胫骨股骨内外侧关节软骨正常，前后交义韧带结构正常。髁间窝后交叉韧带前方部位发现蚕豆大小的肿块，关节伸直时肿块位于髁间窝前壁，限制关节伸。切除囊肿组织，内为肉芽状组织，前交叉韧带被肿块组织压成凹陷(图示2)。内外侧半月板结构正常，张力良好。观察髌上囊，内外侧间室未发现游离体。髌骨表面软骨基本正常。大量生理盐水冲洗关节，手术结束，依次缝合伤口。术后病检回报：髁间窝组织为增生的纤维结缔组织，被覆滑膜及丰富的血管，其中部分细胞较完整，部分玻璃样变(奥林巴斯显微镜，B×51)。(图示3) 图1MRI示后交叉韧带周围积液(囊肿形成)
2 讨论：
膝关节后交叉韧带囊肿属于腱鞘囊肿。腱鞘囊肿通常起于肌腱或关节附近，发生于关节内者少见，发生于关节内韧带更是罕见[4]。其发生率各家报道不一，Yilmaz等报道为1.4%。其在关节内可发生于各个部位，如前交叉韧带、后交叉韧带、半月板、内外侧副韧带、膝横韧带和髌韧带等。
交叉韧带囊肿的发生机制仍未明确，根据文献资料分析主要有以下原因：(1)交叉韧带的纤维部分损伤：多数患者有关节损伤史，损伤后局部出血机化形成囊肿或者周围滑膜细胞韧带进入纤维内分泌滑液逐渐形成囊肿，检查时关节有韧带损伤表现，关节镜探查时发现囊肿与交叉韧带关系密切[5]。(2)关节内其他退变所致韧带变性：有部分患者无明显损伤史，表现为膝关节的慢性疼痛、关节内退变，交叉韧带的结构退变、纤维黏液变性所致[6];有骨关节炎患者及半月板损伤患者发生交叉韧带囊肿的报道。(3)交叉韧带纤维自身的黏液变性：韧带纤维自身坏死或特发退变均可能形成交叉韧带囊肿。另外印钰[7]报道496例前交叉韧带重建术后1年行关节镜探查病例中发现5例前交叉韧带囊肿的患者，发生率约为1%。
前交叉韧带囊肿的临床表现多为伴有关节活动范围缺失的慢性膝关节疼痛。其临床表现与囊肿的大小及部位有关。李智尧[8]报道主要表现为膝关节屈伸运动到某一固定部位突发的剧烈疼痛，这一固定部位可称之为疼痛“触发点”或“扳机点”。避免触发点即可避免疼痛发作。查体往往不能扪及囊肿，也无膝关节压痛，但极度屈膝即可出现膝部剧痛。前交叉韧带囊肿的诊断需要依靠典型的病史，在伴有关节活动范围损失的膝关节疼痛患者中，若X线检查无骨关节炎征象，应考虑到前后交叉韧带囊肿或其他病变的可能[9]，但仍需与半月板囊肿、色素沉着绒毛结节性滑膜炎、滑膜血管瘤等相鉴别。MRI和关节镜检查对于诊断前交叉韧带囊肿最具特异性[10]。
关节镜检可明确诊断，并可同时镜下行手术切除治疗。对于本例X线片阴性的交叉韧带囊肿，通过关节镜检查而得到诊断和治疗。后交叉韧带囊肿和其他膝关节内囊肿一样，首选治疗方式为关节镜下囊肿切除。Parish等[6]通过15例前交叉韧带囊肿关节镜疗效分析，认为通过关节镜做囊肿清理术疗效满意，随访36个月无复发。关节镜下囊肿切除手术具有创伤小，并发症少，恢复快，效果好的特点。
【参考文献】
[1] Kuzmanova SI. Arthroscopic treatment of rheumatoid synovitis[J]. Fotia Med (Plovdiv) ,2003,45:48.
[2] Dirienzo G, Osti L, Merlo F. Our experience in the treatment of rheumatoid knee by arthroscopic synovectomy[J].Chit Organi Mov,1997,82:275.
[3] Gabriel SE. The epidemiology of rheumatoid arthritis[J].Rhetm Dis Clin North Am,2001,27:269.
[4] Dinakar B, Khan T , Kumar AC,et al.Ganglion cyst of the anterior cruciate ligament:a case report [J].J Orthop Surg,2005,13:181.
[5] Kang CN. Symptomatic ganglion cyst within the substance of the anterior cruciate ligament[J].Arthroscopy,1995,11:612-615.
[6] Garcia-Alvarez F. Ganglion cysts associated with cruciate ligaments of the knee:a possible cause of recurrent knee pain.
[7] 印钰，健全，何震明.前交叉韧带重建术后继发前交叉韧带囊肿5例报告[J].中国运动医学杂志，2005，1：93-95.
[8] 李智尧，何崇军，李棋，等.关节镜诊治罕见膝关节前交叉韧带囊肿1例报道[J].重庆医学，2006，20：1922.
[9] Parish EN ,Dixon P ,Cross MJ. Ganglion cysts of the anterior cruciate ligament:a series of 15 cases[J]. Arthros-copy,2005,21:445.
[10]Kim MG, Kim BH,Choi JA,et al.Intra-articular ganglion cyst s of the knee:clinical and MR imaging features [J]. Eur Radiol,2001,11:834.
作者单位：兰州大学第二医院骨科研究所，兰州市 730030