全膝关节置换术后膝关节僵硬的研究进展

【关键词】  全膝关节置换术 僵硬

　　膝关节僵硬是初次全膝置换术后并发症之一。引起膝关节僵硬的原因是多方面的，与治疗方法、手术技术和康复手段有关，同时患者的情绪、性格也会对最后的结果产生重大影响。本文就全膝关节置换术后膝关节僵硬的相关问题进行综述。

　　1 定义及发生率

　　全膝关节置换术后膝关节僵硬的定义文献报道不同。 Kim[1]认为膝关节屈曲挛缩<15°或(和)屈曲度<75°，发生率为1.35%：Gandhi[2]认为膝关节屈曲度<90°，发生率为3.7%：Yercan[3]认为伸膝受限>10°或(和)术后6周屈曲<95°，发生率为5.3%。

　　2 影响因素

　　2.1 术前因素

　　诸多文献报道术前膝关节屈曲度明显影响术后屈曲度。Gandhi[2]等报道术前和术中膝关节屈曲度影响术后膝关节屈曲度，认为性别、体重和合并内科疾病等不会影响术后屈曲度。Kawamura等[4]报道术前膝关节内外翻畸形不会影响术后屈曲度。肥胖是否会影响术后膝关节活动度存在争议。Shoji[5]报道肥胖会限制术后膝关节活动度，主要原因是后方软组织挤压。而Hamoui[6]认为肥胖对术后膝关节功能和影像学表现没有影响。其他影响因素包括：心理因素、瘢痕体质、血友病、淋巴水肿、周围血管疾病、神经系统疾病(帕金森病)、反射性交感神经萎缩或关节滑膜炎等。

　　2.2 术中因素

　　手术影响因素包括：(1)保留后髁骨赘：后髁截骨不足在伸膝位会限制后关节囊伸展，在屈膝位会与聚乙烯衬垫后方发生碰撞。(2)伸屈膝间隙不平衡和假体尺寸选择错误，这两种因素通常同时存在。股骨假体尺寸过大和股骨假体后置导致屈膝间隙过紧。在后交叉韧带保留型假体置换术后如后交叉韧带过度紧张会限制屈曲间隙。伸膝间隙过紧常见于股骨远端截骨不足。伸屈膝间隙同时紧张常见于胫骨近端截骨不足或使用加厚的聚乙烯衬垫。(3)关节线高度。Shoji[5]报道髌骨厚度增加20%或关节线抬高16 mm会明显降低术后膝关节屈曲度。(4)对线异常：股骨假体过度前置、后置和胫骨假体前倾会限制膝关节活动度。胫骨假体前倾会导致膝关节过伸和反屈畸形，过度后倾会伸膝受限引起屈曲不稳。(5)髌股关节：髌骨不对称性截骨，胫骨或股骨假体异常旋转，髌骨假体外置，外侧支持带过度紧张导致髌骨轨迹不良或倾斜。髌骨截骨过少或股骨假体前置导致髌股关节过度填塞造成伸膝装置紧张。Bonnin[7]报道髌骨相关问题占术后膝关节僵硬原因的55%。Bengs等[8]报道术中髌骨假体试模厚度每增加2 mm，膝关节被动活动度降低3°，但对髌骨半脱位或倾斜没有影响。(6)其他因素：文献报道在屈曲位缝合关节囊不会影响术后屈曲度，建议在90°缝合关节囊。

　　2.3 术后因素

　　影响因素包括患者主被动活动能力差、深部感染、异位骨化、疼痛和抗凝治疗可能引起关节周围血肿继发关节僵硬等。术后疼痛限制关节活动度导致患者痛阈降低。低毒性感染早期较难诊断。在持续性疼痛、明显肿胀或症状持续加重的情况下，即使没有明显感染迹象也要高度怀疑感染的可能。腰椎骨密度增高或身体其他部位异位骨化的患者，术后膝关节异位骨化的发生率增高。陈百成[9]等报道420例全膝关节置换术后9例出现了III级异位骨化，导致关节疼痛和活动度受限，是术后关节僵硬的原因之一。Keays[10]报道抗凝药物会延迟术后早期屈曲度的恢复。

　　3 治 疗

　　3.1 麻醉下手法松解

　　麻醉下手法松解前要确保下肢力线和假体固定良好，无感染存在。对于松解时间和膝关节受限程度存在争议。Gandhi[2]认为术后10周屈曲度<80°需进行松解; Varatharaj[11]推荐术后6周膝关节屈曲度<90°进行手法松解;Maloney[12]报道24例松解后平均随访51 d，临床结果满意。术后3个月通过手法松解可能导致股骨髁上骨折、髌腱撕脱、股四头肌撕裂、关节血肿或伤口裂开等。松解后早期获得的关节活动度并不能代表最后的结果。当手法松解失败或超过最佳手法松解的时间后，需考虑手术松解。

　　3.2 关节镜粘连松解术

　　关节镜在膝关节松解中的有限性：(1)瘢痕组织切除的数量受到限制;(2)无法确定膝关节僵硬与假体有关，无法更换聚乙烯衬垫或松解后关节囊。选择合适的患者进行关节镜松解术是手术成功的关键。步骤包括松解髌上囊纤维束带，重建内外侧沟，松解髌骨周围和切除残留的半月板等。Jerosch等[13]报道32例松解后平均随访8.5个月，膝关节屈曲度平均提高34°，伸直平均提高23°，临床结果优良; Yercan[3]报道3例松解后关节活动度平均提高60°。术中可能损伤股骨假体或聚乙烯衬垫，加快聚乙烯的磨损。

　　3.3 切开松解术+更换聚乙烯衬垫

　　全膝关节置换术后6个月，纤维束带己成熟，关节镜松解术无法达到理想结果，可考虑切开松解术+更换聚乙烯衬垫。单纯更换薄的聚乙烯衬垫对手术成功仅起有限的作用。手术成功主要依靠完全切除髌上囊和内外侧沟的纤维组织和后关节囊松解。在切开松解术后如果伸屈膝间隙过紧，更换薄的聚乙烯衬垫可能并不是正确的选择。文献报道在所有治疗方法中以单纯更换聚乙烯衬垫的临床结果最差。Babis[14]报道了7例初次术后12个月膝关节僵硬的患者，单纯更换聚乙烯衬垫和关节松解术，衬垫厚度较初次手术平均薄2.5 mm。术中所有患者膝关节完全伸直，屈曲达到100°。平均随访4.2年，2例需再次翻修，5例膝关节中度至重度疼痛。关节活动度从术前38.6°(15°～60°)提高到58°(40°～70°)，临床效果并不满意。

　　3.4 膝关节翻修术

　　翻修术中手术切口应充分暴露假体，保护伸膝装置。胫骨近端内侧骨膜下松解有助于术中胫骨外旋和伸膝装置外移。如手术切口选择不当，外侧支持带松解术会使髌骨外移或外翻。股直肌瓣技术、股四头肌V-Y成形术和胫骨结节截骨术等不仅可以松解股四头肌结构，同时还可以减轻伸膝装置近侧部分的张力，达到减少切口张力的目的。王振虎[15]等报道1例因强直性脊柱炎，双膝关节僵直行双膝关节置换术，术后再次出现僵直，行股四头肌V-Y延长术后皮肤坏死，行皮瓣转移愈合后膝关节仍僵直，伸膝无力，功能无明显改善。Haidukewych[16]报道15例翻修固定良好的12个假体，66%取得满意的临床结果;Yercan[3]报道2例翻修术后关节活动度平均提高50°。决定哪一部分假体需要进行翻修没有明确规定。当患者膝关节僵硬并且胫骨假体位置尺寸合适，关节线位置正确和没有髌骨低位的情况下，才考虑单纯翻修股骨假体。翻修股骨假体有助于医生根据术中情况增加屈伸膝间隙，并且单纯翻修股骨假体比单纯翻修胫骨假体技术要求低。能够完全暴露并松解后关节囊，纠正假体位置不良和力线异常，可使用限制性膝关节假体(后交叉韧带稳定型或CCK假体)。翻修术后的康复训练是至关重要的，应遵循33个基本原则：(1)保护骨性结构的固定和软组织重建;(2)减少伸膝装置的张力;(3)循序渐进、安全的增加关节活动范围。避免膝下使用枕头以免造成屈曲挛缩。根据手术方式、术中所见和膝关节重建类型决定负重时间和主被动活动类型。股四头肌成形术后的康复与标准髌旁入路的相同。其他手术方法(胫骨结节截骨术、CoonseAdams)须使用支具伸膝位固定6周，逐渐调整施加于伸膝装置上的力量，避免主动伸膝和直腿抬高锻炼6周。6周后间断性佩戴支具，开始主被动功能锻炼。

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作者单位：第二军医大学附属长征医院关节外科，上海 200003