股骨近端可膨胀髓内钉治疗股骨粗隆间骨折及相关并发症的防治

【摘要】  　　目的 探讨股骨近端膨胀髓内钉治疗股骨粗隆间骨折及其并发症的防治。[方法]58例股骨粗隆间骨折，其中男28例，女30例。年龄42～88岁，平均73.2岁，Evans分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型7例，Ⅲ型28例，Ⅳ型13例，Ⅴ型5例，均采用可膨胀股骨近端髓内钉行股骨粗隆间骨折内固定。[结果]58例中获得随访38例，随访时间12～36个月，平均随访时间18.5个月，骨折于8～10周均获临床愈合，髋关节Harris评分平均91.8分。并发症情况：术中出现大粗隆开口进针点附近继发性骨折1例、股骨头栓钉未入锁孔1例、栓钉头部破损1例，术后髋内翻畸形1例、股骨中上段骨折1例、股骨头栓钉退出1例。[结论]可膨胀股骨近端髓内钉具有微创、操作简便、固定可靠、取出方便等优点，但在初期使用时一定要熟悉其构造及固定原理并严格按照其操作规程进行，减少、避免因操作不当所致的手术失败。

【关键词】  股骨近端可膨胀髓内钉 股骨粗隆间骨折 并发症

　　Treatment of intertrochanteric fracture with expandable proximal femoral nail and prevention and cure of some related complications∥LU Qingyou,PENG Zhuang,ZHU Jianguang,et al.Department of Orthopedics,Orient Hospital Affiliated to Tongji University,Shanghai 200120,China

　　Abstract：To explore the treatment of intertrochanteric fracture with expandable proximal femoral nail and prevention and cure of some related complications.Fiftyeight cases of closed intertrochanteric fracture,including 28 male cases and 30 female,average 73.2 years old(range from 42 to 88)accepted treatment.The type of fracture according to Evans classification:5 cases were type Ⅰ,7 were type Ⅱ,28 were type Ⅲ,13 were type Ⅳ,and 5 were type Ⅴ.All cases were treated with expandable proximal femoral intramedullary nail after close reduction.Thirtyeight cases were followed up,from 12 to 36 months,average 18.5 months,all of the cases got clinical healing after 8-10 weeks postoperatively.Hip Harris score average was 91.8.Some complications occurred in 6 cases:1 case had secondary fracture nearby the greater trochanter needling insertion point,1 case femoral head peg was outside of the lock hole,and 1 case femoral head peg tip was broken during operation.And after operation,1 case had coxa vara deformation,1 case had femoral middle and superior segment fracture,and 1 case femoral head peg was exited.Expandable proximal femoral intramedullary nail has some advantages as:minimal invasive,manipulation convenient,fixation reliability,remove easily,but surgeons must be familiar with the construction and fixation principle of the nail in the primary stage,and perform the operating instruction strictly,to reduce or avoid the complications occurrence because of mis-manipulation.

　　Key words：expandable proximal femoral nail; intertrochanteric fracture; complications

　　股骨粗隆间骨折临床常见，目前多主张手术治疗，并采用髓外钉板系统或髓内钉作内固定。对于高龄骨质疏松患者，由于钉板系统中髋螺钉的切割作用，影响了术后髋关节功能的恢复[1]，目前髓内固定有逐渐增多的趋势，其中以以色列DiscOTech公司提供的可膨胀髓内钉，由于术中无需锁钉，创伤小，手术时间短而受到骨科医师的关注。本院自2005年1月～2007年5月使用可膨胀髓内钉共治疗股骨粗隆间骨折58例，总体疗效满意，但术中及术后有6例并发症出现，现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组58例，男28例，女30例;年龄42～88岁，平均73.2岁;左侧28例，右侧30例;致伤原因：摔伤42例，交通伤16例;骨折按Evans分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型7例，Ⅲ型28例，Ⅳ型13例，Ⅴ型5例;术中所用内固定材料：可膨胀股骨近端髓内钉(expandable proximal femoral nail,EPFN)，系以色列DiscOTech公司产品，其规格型号有：10 mm×220 mm，10 mm×340 mm，10 mm×380 mm、12 mm×220 mm 4种。58例患者均为闭合骨折。

　　1.2 手术方法

　　腰麻或全身麻醉完毕后，患者置于骨科牵引床上，健侧下肢屈髋屈膝外展，患侧下肢伸直内收内旋牵引，C型臂X线机监视下闭合复位。待复位满意，常规消毒铺巾，大粗隆近端3 cm处作3～4 cm纵形切口。以锥形开口器自大粗隆尖内侧0.5 cm向股骨髓腔方向开口，透视见进针点及方向良好后插入导针，分别用直径8～16 mm弹性钻扩大股骨近端。如选用10 mm×220 mm、12 mm×220 mm的主钉，股骨髓腔可不扩髓;如选用10 mm×340 mm、10 mm×380 mm主钉，需保证股骨髓腔峡部直径至少达11 cm，因为主钉直径为10 cm，要留有主钉膨胀的空间。主钉装入瞄准器上，自大粗隆内开口处插入股骨髓腔，透视下调整深度及位置，要求自瞄准器远端锁孔向股骨颈内钻入的导针正位透视位于股骨颈中下1/3，侧位透视位于股骨颈正中。用8 mm空心钻头沿导针钻孔至距股骨头关节面下1 cm，根据钻头显示的刻度选择相应长度股骨头栓钉，取出钻头和导针，置入股骨头栓钉，抽吸生理盐水，排出压力泵内的气体，接入股骨头栓钉尾部单向阀门，向钉内注入生理盐水，至压力泵数值稳定在1.2×104 kPa，透视见股骨头栓钉头部膨胀成橄榄形。同样方法，主钉尾部注入生理盐水，逐渐加压至7×103 kPa，透视见钉干明显膨胀，其经辐条与髓腔内壁紧密接触。通过主钉瞄准器尾部连接套管插入栓钉滑动限制螺丝刀，顺旋360°锁紧股骨头栓钉滑动限制器，防止栓钉旋转和退出。对于较严重骨质疏松患者可经瞄准器近端锁孔向股骨颈内拧入1枚加强钉，增加旋转稳定性。但需注意加强钉的长度要短于栓钉1 cm。拆除压力泵和瞄准器，上紧髓内钉尾端密封帽，冲洗后关闭切口。

　　1.3 术后处理

　　术后即行肌肉主动收缩练习，3 d疼痛反应结束后练习髋、膝关节屈伸功能。Evans Ⅰ、Ⅱ型骨折患者3周开始患肢部分负重，6周完全负重;对于Evans Ⅲ、Ⅳ型、Ⅴ型骨折，股骨干再骨折患者负重时间相应推迟2周。骨折临床愈合以患肢负重行走无疼痛、局部无叩痛、X线片显示骨折线模糊，骨痂生长良好为标准。

　　2 结 果

　　本组58患者平均手术时间50 min，失血量60 ml。获得术后随访38例，随访时间12～36个月，平均18.5个月。术后未出现感染、断钉、股骨头切割或坏死等并发症。骨折于8～10周均获临床愈合，髋关节Harris评分平均91.8分。

　　术中出现大粗隆开口进针点附近继发性骨折1例，但股骨颈完好，术中未作特殊处理，术后延迟负重时间2周，骨折愈合后髋关节功能无明显受限。股骨头栓钉未入锁孔1例(图1)，次日手术取出栓钉，更换重置。股骨头栓钉头部破损1例，取出更换后重置。术后出现股骨中上段骨折1例，该患者初期使用10 mm×220 mm膨胀髓内钉固定的患者，术后1个月下床时不慎滑倒，致患侧股骨中上段骨折，入院手术取出原固定装置后，更换10 mm×340 mm髓内钉，6周后逐步下地，10周后股骨大粗隆及股骨中上段骨折处愈合(图2)。

　　图1 股骨头栓钉未入主钉锁孔 图2 股骨中上段骨折 图2a 术前正位片Evans Ⅳ型 图2b 术后正位片主钉长度220 mm髋内翻畸形1例、肢体短缩2 cm，未作特殊处理，术后患肢无跛行，日常生活无影响。股骨头栓钉退出1例，因骨折已愈合，髋关节功能恢复良好，手术取出内固定(图3)。

　　典型病例

　　患者，女，80岁，洗浴时不慎滑倒，致右髋肿痛，功能障碍1 h入院，入院诊断：右股骨粗隆间骨折(Evans Ⅲ型，图4a)。于2005年9月12日在腰麻下行右股骨粗隆间骨折股骨近端膨胀髓内钉内固定术，术后右髋正侧位X线片示：骨折复位良好(图4b)，术后3个月骨折线消失(图4c)，术后6个月患髋关节功能恢复良好(图4d)。

　　3 讨 论

　　3.1 可膨胀PFN的特点

　　钉体由2部分组成，近端带内螺纹口，设有与压力泵连接的单向阀门，主干由不锈钢中空薄壁折叠柱管和管周4条纵向支撑侧柱组成，远端呈园锥形。插入髓腔后，自单向阀门由压力泵注入生理盐水，中空折叠柱管在髓内呈放射状扩张，维持适当压力，膨胀后4条支撑侧柱紧贴髓腔内壁，完成骨折内固定。膨胀后钉体直径可增加至原来的175%，能与髓腔较好吻合，负荷通过4个侧柱均匀分布[2]。远端无需交锁，避免了远端锁钉固定时的应力集中现象，并能节省手术时间，减少医患双方接触X线辐射剂量[3]。

　　图3 股骨头栓钉滑出 图3a 术后摄片示股骨头栓钉尾部过长 图3b 术后1年栓钉滑出 图4a 术前X线片 图4b 术后X线片 图4c 术后3个月X线片 图4d 术后6个月髋关节屈曲功能

　　Folman[4]使用可膨胀PFN治疗49例股骨粗隆间骨折，平均手术时间43.4 min，透视时间为39.8 s。失血基本可忽略不计，无1例感染及股骨近端骨折并发症的发生。本组平均手术时间50 min，失血量60 ml，初期手术的5例患者，手术时间偏长，平均约70 min，但随手术操作熟练程度的提高，手术时间基本能控制在45 min左右。

　　膨胀钉外形设计与股骨髓腔形状一致，仅需在大粗隆部扩髓，由于髓内钉插入时呈纵向折叠状，直径10 mm，可不扩髓(只有在股骨髓腔峡部<10 mm时才需扩髓)。因为扩髓的目的是要插入一个直径更大的髓内钉，以增加髓内钉与股骨髓腔的接触面，而膨胀髓钉插入前呈中空折叠柱管状，其弹性及顺应性较好。国人股骨髓腔峡部平均内径约11 mm[5]，因此，对于大多数患者，无需费力即可将主钉顺利插入股骨髓腔，主钉完全膨胀后直径可达17.5 mm，主钉插入膨胀后其4条侧柱会紧贴髓腔，获得稳固的固定。虽然目前就股骨髓腔的扩髓与不扩髓对骨折愈合的影响尚有争论，但不扩髓可减少手术时间及肺脂肪栓塞综合征的发生已达成共识[6]。

　　Steinberg[7]对其生物力学性能进行了深入细致的研究，发现可膨胀PFN其抗弯能力达45 Nm，而Synthes PFN，仅有25 Nm。股骨头栓钉膨胀前直径为8 mm，膨胀后钉头部呈椭圆形，横径达12 mm，抗拨出力与标准螺钉相仿，但抗扭力却为标准螺钉的5倍，因此除非严重的骨质疏松病人，防旋钉可不用。栓钉膨胀后对股骨头周围骨质的压力为(0.51±0.25)kPa，远低于可引起股骨缺血性坏死的4.00 kPa的压力，可放心使用。迄今为止尚未见股骨头缺血性坏死的报告。 膨胀后栓钉可使其周围的BMD(bone mineral density，BMD骨矿物质密度)增加，而普通交锁钉周围的BMD却是减少的，因而大大降低了股骨头切割的发生率[4]。

　　3.2 相关并发症的预防

　　可膨胀PFN临床开展时间不长，由于无需锁钉，手术操作相对简单，近来应用有增多的趋势。对初始运用者，除术前仔细阅读X线片严格按照其标准流程操作外，尚需注意以下几点，以减少相关并发症的发生：股骨近端膨胀髓内钉在插入股骨髓腔前，需自股骨大粗隆顶点内侧开口钻孔，此时如患肢体位放置不当，开口位点选择不佳，开口器尖端难以准确插入股骨近端髓腔。为达到插入髓腔之目的，必然反复进行开口器的插拔，导致大粗隆周围骨折甚至股骨颈骨折，一旦股骨颈骨折，将会使手术医师陷入非常尴尬的境地。因此以锥形开口器开口时应注意：(1)插入前在保持骨折复位的前题下，内收内旋患髋，这样可抬高大粗隆顶点，以便寻找进针点;(2)在切口内以手指触清大粗隆顶点和梨状肌窝，取梨状窝和大粗隆顶点外1/3处，自大粗隆尖内侧0.5 cm向股骨髓腔方向开口，因可膨胀PFN近端有5°向外成角，偏外容易导致大粗隆劈裂，偏内从梨状窝进入可引起骨折错位，近端扩髓或插入主钉时可造成股骨颈骨折[8]。

　　当开口器进入时，手柄应紧贴股骨外侧，以防止开口器尖端顶在股骨近端内侧的皮质上或自股骨小粗隆骨折线处穿出。

　　另外，为确保可膨胀PFN尾部顺利插入，股骨大粗隆部需扩大14 mm×70 mm，在粗隆部扩髓时应注意从小到大逐级扩大，切忌越级跳跃扩髓和使用暴力，否则也易造成粗隆部劈裂骨折。

　　发生髋内翻畸形的病例，多为Evans Ⅳ骨折，小粗隆游离，闭合复位困难，即使复位也较难固定，由于股骨近端内侧无有效支撑，术后如早期负重，常导致髋内翻畸形的发生[9]。因此对此类骨折，在力争复位的基础上(必要时可行辅助切口切开复位)，适当推迟下地负重行走时间。

　　股骨头栓钉在置入后，正位透视可清晰显示栓钉位置，而侧位透视栓钉常被瞄准器手柄遮挡而显示不清，导致判断失误，而发生股骨头栓钉未入锁孔，因此术中除需遵循股骨头栓钉置入的常规操作外，侧位透视如出现瞄准器手柄遮挡，不能确信栓钉位置正常时，一定要变换透视方向，上、下斜位透视，结合正侧位透视结果综合判断。另外在手术结束前，拆除瞄准器后再次透视，明确栓钉位置准确无误方可结束手术。

　　股骨颈栓钉通过栓钉连接杆敲击置入股骨头。未膨胀的栓钉头部为中空设计，如击入力量过大，头与隧道壁的摩擦可致头部破损;置入后注入生理盐水时因盐水泄漏而无法膨胀，此时应更换栓钉，再次轻轻击入栓钉，注水后透视见栓钉头部呈橄榄形胀开方可。因此在置入股骨颈栓钉时操作必须轻柔，缓慢击入，切忌暴力打入。

　　为防止术后股骨头栓钉置入后旋转和退出，在栓钉尾部设有一防滑槽，通过主钉尾部滑动限制装置与防滑槽紧锁相扣来控制其稳定性，防滑槽距栓钉尾部15 mm处向前延伸，总长度18 mm。股骨头栓钉与主钉成130°角，如栓钉选择过长，滑动限制装置拧紧后不能落入防滑槽内，栓钉易退出。因此为使股骨头栓钉牢固地与主体成为一体，避免栓钉术后滑出，术中栓钉长度选择必须准确，应以空心钻头沿导针钻孔至距股骨头关节面下10 mm，钻头显示的刻度为依据，置入栓钉后其尾部露出大粗隆皮质不宜超过10 mm。

　　在注水膨胀钉体过程中，应注意缓慢加压，因为钉体在髓腔内膨胀需与髓腔逐步适应，过快易导致股骨骨质劈裂。Lepore[2]就曾报道过4例注水加压导致的骨质劈裂的病例，本组中未出现该并发症，是因为作者严格遵循这一操作原则的结果。

　　注水至规定的压力后，压力表数值常有回落现象，这时应再次缓慢注水加压至所需压力并保持压力表稳定，否则钉体因膨胀不充分，而导致固定失效。

　　可膨胀PFN膨胀后，4根径向辐条紧密贴靠股骨髓腔内壁，负荷均匀分布，应力集中效应较三点固定的交锁髓内钉明显减少。但对于骨质疏松较严重的患者，如患侧股骨再遇暴力(跌倒或直接撞击)，仍可导致膨胀钉顶端附近的股骨干骨折。如使用较长髓内钉固定，可能会减少此类骨折的发生。因为髓内钉越长，其应力负荷分担面积越大，钉末端应力集中效应越小，加之髓内钉末端接近膝关节，膝关节的屈伸运动也可分散部分应力。后期作者对骨质疏松较严重的患者多采用10 mm×340 mm髓内钉固定，未再出现股骨骨折病例。

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作者单位：同济大学附属东方医院骨科，上海 200120