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【摘要】 目的 探讨对不稳定性转子间骨折进行小转子复位固定的方法及意义。[方法]75例不稳定性转子间骨折(Evan's Ⅲ型47例，Ⅳ型27例)，其中未固定小转子30例，固定45例。后内侧骨皮质固定方法：单纯使用拉力螺钉27例，使用钢丝13例。[结果]经过9个月～3年的随访，平均随访11个月，未固定小转子等后内侧骨皮质的30例中，共发生髋内翻5例，发病率16.67%。其中Ⅲ型24例中3例，Ⅳ型15例中2例，股骨头颈切割1例，钉板松动1例，钉板断裂1例。内固定小转子的45例，髋内翻1例，股骨头颈切割1例，无钉板断裂等。[结论]后内侧骨皮质连续性的重建和固定是影响股骨转子间骨折稳定性的关键因素，拉力螺钉和钢丝是简单、有效、常用方法。
【关键词】 股骨转子间骨折 小转子 内固定 拉力螺钉
股骨转子间骨折是老年人最常见的骨折之一。近年来，随着各种内固定手术的广泛开展及围手术期并存疾病诊治水平的提高，死亡率已大大下降，但髋内翻、钉板断裂、股骨头颈切割、下肢短缩等并发症却依然存在。为预防或减少上述并发症发生，股骨小转子复位固定的重要性越来越引起重视。作者总结 1994～2006年动力髋螺钉(DHS)内固定治疗的不稳定性股骨转子间骨折75例，旨在探讨股骨小转子复位固定的意义。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组75例，男47例，女28例。年龄54～76岁，平均64岁。按Evan's分型，Ⅲ型48例，Ⅳ型27例，右41例，左34例。均于伤后6 h～7 d(平均3 d)手术。手术时间1.5～3 h，平均2.2 h。出血量300 ml～500 ml，平均420 ml。所有病例均为闭合性骨折。并存内科疾病：合并高血压、糖尿病、心脏病、慢性阻塞性肺部疾病共计38例。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备 患者入院后先行胫骨结节骨牵引，完善各项必要的实验室检查，积极治疗并存病，争取早期手术。
1.2.2 手术方法 采用连续硬膜外麻醉或者全身麻醉，将双下肢固定于骨科手术牵引床上，在C型臂X线机监控下先闭合复位骨折，之后常规消毒铺无菌巾，取髋外侧切口，于大转子下2 cm处与股骨干成135°角钻入定位导针经股骨颈至股骨头软骨下1 cm，用DHS三联扩孔器扩孔至固定深度，攻丝后扭入髋螺钉，装上DHS套筒钢板，钻孔攻丝扭入螺钉固定钢板于股骨外侧，安装DHS加压螺钉。伴有大转子骨块者用拉力螺钉或张力带钢丝固定，小转子固定方法：(1)单纯使用拉力螺钉20例(图1)，其中使用1枚螺钉4例，2枚螺钉14例，3例1枚螺钉经过DHS钢板，16例未经过DHS钢板;(2)使用钢丝9例(图2)，放置负压闭式引流后，逐层缝合切口。
图1 使用拉力螺钉固定小转子 图2 使用钢丝固定小转子
1.2.3 术后处理 术后次日可起坐开始行患肢足底泵及CPM治疗，鼓励患者行股四头肌收缩及膝、踝、足趾主动功能锻炼。以后根据骨折类型，骨折固定牢固程度，骨质疏松程度，骨痂生长情况及患者体重情况指导病人逐渐部分负重，骨折愈合后逐渐弃拐负重活动。
2 结 果
75例获得9个月～3年的随访，平均随访11个月。未固定小转子和固定小转子组手术情况及并发症比较如表1。按Harris关节功能评分：包括疼痛、功能、下肢畸形、髋关节活动范围等4大项，两组优良率比较如表2，差异显著(P<0.05)。表1 两组手术情况及并发症比较出血表2 两组优良率的比较P=0.04<0.05
3 讨 论
3.1 手术时机的选择
早期内固定手术治疗非稳定型股骨转子间骨折是一积极有效的治疗手段。Zukerman 的研究表明, 术前延迟手术超过3 d,患者死亡率将会增加一倍。对于术前牵引时间的选择，以及是否有必要在髋部骨折发生后24 h内施行外科手术治疗，国外也有人提出争论[1]，对于没有合并内科疾病的老年病人, 年龄并非外科手术的禁忌证[2]，此类患者骨折后卧床时间过长则可能引起肺部感染、褥疮、尿路感染、深静脉栓塞等并发症,易导致全身情况短期内急骤恶化, 增加手术风险, 甚至失去手术机会; 对合并内科疾病的老年病人, 也应尽早进行全面检查, 请相关科室会诊, 制定治疗方案, 短期内控制内科疾病, 尽早手术。
3.2 复位固定小转子的必要性
股骨近端为一桁架结构。以转子为主的股骨上端后内侧骨皮质的骨小梁，向上支撑着股骨距。生物力学上，该处是抗屈曲、抗内翻应力的最主要部位。黄聚恩等[3]认为，后内侧骨皮质缺损大小与骨折稳定性呈正相关。蔡迎峰等[4]研究认为：小转子缺损后，对侧的张力将大大增加：Evan’s Ⅱ型小转子缺损.对侧张力增加60%;Ⅳ型小转子广泛缺损，对侧张力增加370%。为增加稳定性，要重建小转子等内侧皮质连续性完整性，以抵御对抗结合点以上的力。股骨转子骨折后髋关节功能恢复需要多方面综合协调来确保疗效[5]。
【参考文献】
[1] Sarda PK.Osteopomtic pertrochanteric fractures can be successfully treated with external fixation[J].J Bone Joint Surg(Am)，2006，8：1890.
[2] Fierens J，Broos PL.Quality of life after hip fracture surgery in the elderly[J].Acta Chir Belg，2006，4：393-396.
[3] 黄聚恩，王海景，马高峰，等.滑动加压鹅头钉治疗股骨粗隆间骨折56例报告[J].中国矫形外科杂志，2000，10：1024.
[4] 蔡迎峰，陈 胜，张 维.股骨小粗隆缺损的生物力学评价及临床意义[J].骨与关节损伤杂志，2001，3：179.
[5] 洪加源，练克俭，郭林新，等.Richard钉治疗股骨粗隆间骨折并发症27处原因分析 [J].骨与关节损伤杂志，2001，3：233-234.
作者单位：遵义医学院第五附属(珠海)医院骨科，广东 珠海 519100