半腱肌转移加强修复内侧副韧带损伤

【摘要】  　　目的 探讨半腱肌转移加强修复膝内侧副韧带断裂疗效。[方法]68例膝内侧副韧带断裂患者进行手术治疗，采用断端直接修补，半腱肌转移技术修复内侧副韧带断裂的方法，加强修复内侧副韧带。[结果]术后随访时间6～12个月,平均9个月。采用改良Lysholm scale[1]评分标准，分优、良、可、差4个等级，优良率93.4%，疗效好。[结论]半腱肌接近内侧副韧带，强度好，转移加强修复内侧副韧带损伤，早期进行功能锻炼，恢复良好的关节稳定性和活动度。

【关键词】  膝关节损伤 内侧副韧带 半腱肌 疗效

　　内侧副韧带(MCL)损伤是膝关节外科最常见的膝韧带伤[2]，美国医学会运动医学专业委员会在《运动损伤命名法标准》(Standard Nomenclature of Athletic Injuries)手册[3]分类。Ⅰ度损伤，为少量韧带纤维撕裂，伴局部压痛，并无不稳定。Ⅱ度损伤，撕裂的纤维较多，伴轻中度活动异常。Ⅲ度损伤，韧带完全撕裂，即纤维断裂，并有不稳定的表现。明显关节不稳的Ⅲ度损伤，根据应力试验中的不稳定程度进一步分级。1+不稳定为关节面分离小于5 mm;2+不稳定为关节分离5～10 mm;3+不稳定为关节面分离大于10 mm。多因膝外侧的暴力及膝外翻损伤造成。

　　MCL是膝内侧稳定结构中最重要的组成因素。本科自2001年1月～2007年6月共收治68例内侧副韧带Ⅲ度3+损伤患者。均行半腱肌转移修补内侧副韧带手术进行治疗，疗效满意，报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组68例，男41例，女27例;年龄18～51岁，平均29岁。伤因:膝外侧方直接暴力，其中交通伤52例，重物压伤7例，扭伤9例，均为新鲜伤。受伤至手术时间3～5 d，术前体查及X线片、MRI等影像学辅助检查确认内侧副韧带3+损伤，合并膝内外侧半月板Ⅰ°～Ⅱ°损伤26例，合并股骨外髁骨折(骨挫伤)6例。合并前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折3例。半月板损伤及股骨外髁骨折无明显手术指征，采用保守治疗，内侧副韧带损伤合并前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折手术指征明确。全部病例均为膝内侧副韧带Ⅲ度损伤，其中7例于前纵束深浅层及关节囊完全断裂，3例于前纵束及后上斜部断裂，16例于前纵束及后下斜部断裂，创伤后3～5 d行手术，全部病例随访。

　　2 手术方法

　　2.1 手术方法

　　硬腰联合麻醉，常规膝关节镜探查，如合并前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折则镜下行骨折复位钢丝固定术，半月板损伤采用相应处理，患侧膝关节屈曲60°，小腿放在健侧小腿上，髋关节外展外旋，重力作用使膝关节轻度内翻。大腿根部上止血带。切口自收肌结节上2 cm，呈弧形向前下延伸，经髌骨内缘的内侧约3 cm处，向下终止于关节线下4～6 cm处的胫骨前内侧面。向两侧牵开皮瓣显露膝关节筋膜，暴露隐神经髌下支橡皮条牵开保护，注意避免损伤后方大隐静脉。半膜肌前方暴露内侧副韧带股骨及胫骨止点，注意保护内侧副韧带周围组织及血运。新鲜损伤血肿存在，膝关节外翻易找到断裂韧带位置。

　　2.2 膝内侧副韧带修补

　　清理断端血肿并修整断端毛糙部分后，修补关节囊，于韧带断裂处采用断端直接缝合，韧带牵拉明显参差不齐者采用断端8字加编织缝合。如韧带自股骨止点撕脱损伤，连带大块骨块者复位后镙钉固定，无骨块相附者不可吸收线编织缝合后通过平行骨髓道将韧带原位固定。

　　2.3 加强修复

　　自鹅足部游离半腱肌肌腱，离断近端，保留鹅足部腱止点，长度15～17 cm备用。在内侧副韧带股骨止点中心处周缘用骨凿凿出“∩”形骨槽深约5 mm，宽约10 mm。用一止血钳自内侧副韧带上端穿过内侧副韧带与内侧关节囊之间，将半腱肌腱拉至股骨止点处骨槽中(此过程需防止内侧副韧带扭转，旋前90°拉紧，膝0°位测量下肢负重轴线确认无内外翻，将移位肌腱埋入骨槽，用2/0号不可吸收线固定使其不能滑出)，将移位的半腱肌腱攀行于骨槽后剩余部分拉紧并缝合于关节线下方的胫骨内侧髁后半部、关节囊内侧后半部、腘斜韧带处。分别行0°、30°、90°外翻应力试验检查膝关节内侧是否稳定，满意后冲洗创面，缝合切口(图1～4)。

　　2.4 术后处理

　　术后石膏固定于膝关节屈曲30°位，为防止韧带负荷量的丢失[4]，术后3 d起行股四头肌收缩锻炼，CPM膝关节被动屈伸锻炼，2～3周后去石膏开始配戴膝关节支具行主动加被动不负重膝关节伸屈活动，6周后扶拐支具保护下地活动，5个月后恢复工作。

　　2.5 结果

　　61病例随访,随访时间3～12个月,平均6个月。 采用改良Lysholm scale[1]评分标准。分优、良、可、差4个等级。优：95～100分;良;84～94分，体育活动后可有不适症状;可：74～83分，日常活动后有不适症状;差：73分以下。本组优51例，良6例，可4例，优良率93.4%。

　　典型病例：

　　患者，女，32岁 骑摩托车跌倒致右膝关节肿痛、活动受限住院，住院诊断：右膝内侧副韧带损伤，伤后3 d行内侧修补及半腱肌转移加强修复内侧副韧带术。

　　图1 损伤的内侧副韧带 图2 半腱肌 图3 修补内侧副韧带 图4a、4b 加强修补内侧副韧带 图5 加强修补内侧副韧带完成图

　　3 讨 论

　　3.1 损伤机制

　　膝关节内侧副韧带、半膜肌、鹅足及后关节囊的腘斜韧带部分为内侧关节囊外的稳定结构[2]。膝内侧副韧带的功能，是控制胫骨在股骨下方略外旋位,因此它可在过度旋转时被撕裂,特别是伴随外翻应力时膝内侧副韧带可在任何部位上发生撕裂,最常见的部位是在股骨或胫骨的附着点。在最严重的复合损伤中,韧带中段之撕裂亦较少见,韧带浅层延伸到关节囊下5 cm左右,该韧带的远侧份不能维持膝关节内侧的稳定性。如果发现有撕脱伤，一般是在韧带近端处的撕裂(常在关节囊后侧份)。膝内侧副韧带在股骨内侧髁和胫骨缘间任何一段的撕裂,均可出现异常活动,包括胫骨在股骨下方的过度外旋，施行外翻应力不会使关节间隙开大，只有通过旋转使内侧髁脱位,并行外翻应力才能使膝关节间隙开大[4]。

　　3.2 临床表现

　　膝内侧副韧带损伤后,膝关节主动、被动运动时不能伸直或屈曲,损伤部位可出现肿胀、皮下淤血、膝内侧部明显压痛;小腿外展时其痛加重,若韧带断裂,在关节间隙可以触及韧带中部凹陷处及两端之结节;若合并半月板损伤,膝还出现交锁痛;如合并半月板、前交叉韧带和胫骨髁间隆突撕脱骨损伤,则为膝部的严重损伤,称为“膝关节损伤三联症”。晚期出现膝关节不稳定、积液、交锁及股四头肌萎缩等现象,膝关节内侧挤压试验阳性。

　　3.3 内侧副韧带和半腱肌相关解剖：内侧副韧带起自内收肌结节，扇形经膝关节内侧向后下分为三束止于胫骨、关节囊及腘斜韧带, 后者又特称为后斜韧带。Hughston等(1973)将膝内侧副韧带分为浅、深、斜3部分:浅层分前纵束、后上斜束及后下斜束:前纵束起自内收肌结节及其下方,止于胫骨内侧,为鹅足腱所遮,主要于膝伸直位时紧张,防止膝外翻;后上斜束起自股骨内收肌结节,向后下方止于内侧半月板、关节囊及胫骨内侧髁后缘;后下斜束部分纤维是半膜肌腱的延续,向前下与前纵束止点汇合,后上、下斜束在屈膝30°时紧张,有防止小腿外旋的作用;深层起自股骨内上髁下缘,止于胫骨平台内侧缘,是膝内侧关节囊的加厚部分,其中段与内侧半月板相连;斜行纤维(层)始于股骨内侧髁浅层纤维的后方,向下呈扇行散开,止于关节线下方的胫骨内侧髁后半部,亦与内侧半月板相连。膝关节由屈曲逐渐伸直过程中,膝内侧副韧带向前滑动;屈膝过程中,则向后滑动。在膝屈、伸过程中,膝内侧副韧带始终有一部分纤维处于紧张状态,以保持膝关节的稳定,使股胫骨贴近不能远离,起到将膝关节的活动度有效地限制在一定范围的作用。所以恢复此扇形结构对于恢复膝内侧稳定性结构有重要意义。半腱肌起于坐骨结节，止于胫侧副韧带稍前下方，有一前头和直头，腱性组织较长，易于切取，质地坚韧。

　　3.4 手术时机

　　如果内侧副韧带损伤采用手术方法修复，在手术切开显露前应先用关节镜检查膝关节以排除其他关节内病变。手术医生必须注意在对膝关节进行关节镜检查时，关节囊的破裂可使冲洗液大量外漏。如果关节镜检查推迟5～7 d，那么滑膜和关节囊的裂缝将充分闭合，而不会发生冲洗液外漏，医生可更为细致、迅速完成检查[5]。

　　3.5 方式选择

　　早期韧带损伤都有可能发展为晚期的不稳定，应早期处理全面修复。当韧带损伤严重而难以原位修复或缝合时，需借助临近的腱性组织移位修补，其手术方式多样，应根据具体情况而定，但不应由于移用健康组织而造成另一种不稳定的问题。而就近选用半腱肌转移修补内侧副韧带手术方式可就近转移替用肌腱，在不影响肌腱自身血供情况下，尽可能恢复内侧副韧带解剖形态，动力重建方式修复膝关节内侧稳定性结构。半腱肌的生物力学特性与膝内侧副韧带接近，在损伤韧带直接修复的基础上，与膝内侧副韧带紧密贴合，在内侧副韧带的止点上进行牢靠固定，是对该韧带更加接近解剖学意义上的重建修复。两层韧带融合愈合后，力学强度大，将明显增加该韧带的韧性和强度，因此可发挥强大的内侧副韧带固有的生物学效能，很好地恢复该韧带对膝关节的稳定作用。

【参考文献】
  　　[1] Marx RG,Jones EC,Allen AA,et al.Reliability,validity,and respnsiveness of four Knee Outcome Scales for athletic patients[J].J Bone Joint Surg(Am),2001,83:1459-1469.

　　[2] 吕厚山主译.膝关节外科[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2006，1084-1086.

　　[3] American Medical Association.Committee of the medical aspects of sports:standard nomenclature of athletic injuries[S].AMA,Chicago,1996.

　　[4] 张文杰,陈晓文.制动对兔膝内侧副韧带的影响[J].中国矫形外科杂志,1999，10：767-769.

　　[5] 卢世璧, 王继芳, 王 岩,等.主译.坎贝尔骨科手术学[M].第10版,济南：山东科学技术出版社,2005, 2410-2477.

作者单位：佛山市中医院骨科九区 佛山市亲仁路6号，528000