点击显示 收起
【关键词】 胫骨 副骨 误诊 骨折
1 病例摘要
患者男性，18岁，学生。打篮球扭伤致左踝关节肿痛活动受限2 h。后被同学送当地某医院急诊，给予行左踝关节正、侧位X线片检查示：左内踝下缘见一游离骨块影，边缘尚光整(见图1)。诊断左内踝骨折，住院给予急诊在腰麻下行骨折切开复位克氏针内固定术(术后见图2)。患者自感左踝关节受伤后外踝及足背侧肿痛明显，内踝无明显疼痛。术后第1 d外踝出现皮下瘀血，疼痛仍感外踝及足背明显。于术后第2 d要求自动出院，后到本院门诊就诊。查体：左外踝外观肿胀明显合并有皮下瘀血，内踝换药见有一长约4 cm弧形手术切口，未拆线，跟腓韧带局部压痛，内翻应力试验阳性，踝关节痛性活动受限，余(-)。给予复查双侧踝关节正侧位片示：右内踝下缘同样见一游离骨块影，边缘尚光整，较左踝术前相仿(见图3)。诊断(1)胫骨副骨，(2)左跟腓韧带损伤。
图1左踝关节扭伤初始片，胫骨副骨误诊内踝骨折 图2误诊为内踝骨折给予行手术治疗，术后片 图3健侧右踝对比片，同样可见胫骨副骨
2 讨论
人体四肢骨骼中的解剖变异较多，胫骨副骨[1]就是由于内踝的多个骨化中心在发育过程中没有融合，以致形成多出一块或几块的小骨，也可以是由一个额外的骨化中心发育而来。在影像学上可有游离的小骨块影的表现，骨块边缘清晰光滑、有完整的骨小梁和骨皮质且附近骨结构完整，经过连续摄片动态观察该骨形状没有明显改变。而撕脱性骨折[2]为起止于某些骨骼上的肌腱和(或)韧带由于肌肉的突然、快速、猛力的牵拉作用下造成的附着处小块骨骼的撕脱。影像学特征具有典型的好发部位比如肌腱附着处等。损伤当时均具有骨折的直接、间接征象，例如撕脱后的不完全游离骨或游离骨及所对应的受损骨，其边缘骨皮质毛糙、不连续或缺损且其边缘锐利、清晰(CT摄片更能清楚地显示);MRI摄片可示局部软组织肿胀、积液或者积血等改变;最为有力的证据是伤后一段时间，上述影像学征象发生了如边缘骨质吸收、有骨硬化、骨痂生长、局部软组织肿胀不明显或消退等动态改变;撕脱骨块脱离后位移方向与其损伤机制密切相关;撕脱性骨折多病情急、病程比较短。
分析造成误诊的原因：临床体检不细致：首诊医生未仔细了解病史及全面体格检查，就依靠影像检查。专业基础不牢：对骨骼的正常解剖或变异不够熟悉，人体内许多骨关节的正常结构或解剖变异的表现类似于骨折或脱位，如各种籽骨、副骨、骨骺、血管压迹和软组织重影等[3]，如果不注意鉴别，就容易出现误漏诊。盲目自信：思考问题总要先从某一基点出发联想展开，诊断疾病也不例外，根据受伤过程，推断受伤机制，从而指导有目的地体检和检查。如果医生考虑问题太主观，想当然，就会误漏诊。X线摄片位置或检查方法不当：一般情况下，对怀疑骨折的患者需要常规摄正、侧两个位置，必要时还应加摄斜位、轴位或切线位片，这是因为某些骨折只有在某个拍摄位置上才能显示，有些部位还需同对侧做对比，排除发育异常。靠X线平片难以鉴别的，可行其他辅助检查如CT、MRI等。
【参考文献】
[1] 弗雷施米特，等，编著.徐文坚，刘吉华，肖德贵，主译.骨放射学-正常与早期病理表现的界定[M].济南：山东科学技术出版社，2005，984-986.
[2] 王鹏，朱广友，范利华，等.撕脱骨折与永存骨骺、籽骨、副骨的影像学鉴别[J].法医学杂志,2007,23：335-337.
[3] 张传开，王和洪，宋一平，等.骨折误漏诊103例流行病学特点及原因分析[J].徐州医学院学报,2007，1：41-44.
作者单位：解放军第117医院骨二科，浙江杭州 310013