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【摘要】 [目的]检测Lenke分型中各种脊柱侧凸类型的发病率，检测Lenke分型方法与手术融合节段的关系。[方法]回顾性分析在本院接受手术治疗的青少年特发性脊柱侧凸患者154例临床及影像学资料，按Lenke方法对侧凸进行分型，统计各种侧凸类型的发病率，检测Lenke分型方法与手术融合节段的关系。[结果]154例脊柱侧凸的病例均采用Lenke分型方法进行归类，最常见的5种类型是1AN，5CN，1BN，2AN，1CN，有11种类型在本组中未出现。Lenke分型方法定义为结构性的侧凸中95.5%进行了固定融合。[结论]Lenke的青少年特发性脊柱侧凸分型较过去的分型更为全面，对手术指征的评估、手术方法的选择有重要的指导意义，其结构性侧凸的诊断标准是实用的。
【关键词】 特发性脊柱侧凸; Lenke; 分类法; 脊柱融合术
Application of Lenke classification in adolescent idiopathic scoliosis∥MA Yuan-chen,WANG Yi-sheng, KE Yu-hong, et al.Department of Orthopedics, Guangdong General Hospital,Guangzhou,Guangdong,510080,China
Abstract: To determine the prevalence of each type of adolescent idiopathic scoliosis in Lenke classification, and find out the relationship between Lenke classification and fusion level. Totally 154 cases of adolescent idiopathic scoliosis being treated with sugery between January 2002 and September 2007 were analyzed retrospectively in Guangdong General Hospital.All casess were classified with Lenke classification, prevalence of each type were counted. The fusion levels were compared with Lenke classification.All of 154 cases could be classified by Lenke classification, the 5 most common types were 1AN, 5CN, 1BN, 2AN, 1CN. 95.5% of structural curve had been fused.Lenke classification can provide effective guidance for pre-operative evaluation and choosing opertive method. The method of determining structural curve is useful.
Key words：idiopathic scoliosis; Lenke; classificaiton; spinal fusion
青少年特发性脊柱侧凸(adolescent idiopathic scoliosis，AIS)是一种发病原因未明的脊柱三维畸形，畸形表现具有多样性，准确的分型方法对于AIS的诊断和手术策略设计具有重要的价值。King分型系统曾是脊柱侧凸分型最流行的方法，这种只根据冠状面进行分型的方法不能全面反映脊柱侧凸情况。针对King分型的缺点，Lenke等[1]于2001提出一种新的分型系统，近年来已成为国际上AIS的标准分型方法。本文回顾性分析本院在2002年1月～2007年9月间治疗的154例青少年特发性脊柱侧凸患者，确定在Lenke分型方法中各种脊柱侧凸类型的发病率，检测Lenke分型方法与手术融合节段的关系。
1 资料与方法
1.1 病例资料 本组病例为2002年1月～2007年9月在本院骨科接受手术治疗的AlS患者，共154例，男28例，女126例;年龄11～20岁，平均15.2岁;随访87例，随访时间12～52个月，平均29.7个月。所有手术由同一组医生完成，手术方法包括后路侧凸矫形内固定植骨融合术、前路侧凸矫形内固定植骨融合术、一期或二期前路松解后路侧凸矫形内固定植骨融合术。前路手术采用椎间植骨融合，后路手术采用椎板植骨融合，植骨材料均采用自体髂骨、肋骨或棘突。影像学资料包括术前站立位全脊柱正侧位、左右Bending位，术后及随访时站立位全脊柱正侧位X线片，影像学资料的测量由同一骨科医生进行。测量的指标包括冠状面Cobb’s角、矢状面Cobb’s角，冠状面上骶骨正中垂直线(center sacral vertical line,CSVL)与腰弯顶椎的距离。通过分析测量结果确定患者的Lenke分型，并记录手术融合的节段范围，以检测Lenke分型方法与手术融合节段之间的关系。
1.2 分型方法 Lenke分型包括3个组成部分：即侧凸类型、腰弯修正型与矢状面胸弯修正型。
根据患者的X线片，将脊柱分为3个部分：近胸段(PT)、主胸段(MT)、胸腰段/腰段(TL/L)。将侧凸部分分为主弯和次弯，次弯可以是结构性或者非结构性的。结构性次弯的标准：冠状面侧方弯曲Cobb’s角≥25°，以及矢状面近胸段(T2-T5)、胸腰段(T10-L2)后凸≥20°。根据这些标准将脊柱侧凸分为6种类型：1型(主胸弯);2型(双胸弯);3型(双主弯);4型(三主弯);5型(胸腰弯/腰弯);6型(胸腰弯/腰弯-主胸弯)。侧凸需要融合的节段包括主弯和结构性次弯。
腰弯修正型A、B、C型根据脊柱全长正位X线片上腰椎与骶骨正中垂直线(CSVL)的关系进行分型。A型是指CSVL位于腰弯顶椎椎弓根之间，B型是指CSVL位于腰弯顶椎凹侧椎弓根边缘与椎体(或椎间盘)凹侧边缘之间。C型是指CSVL位于胸腰弯/腰弯顶椎椎体(或椎间盘)凹侧边缘以内，可以出现在1～6型中，5、6型一般都是腰弯修正型C。
矢状面胸弯修正型是根据侧位片T5上缘到T12下缘的后凸角度进行分型。<10°为“-”，10°～40°之间为“N”，>40°为“+”。
最后的综合分型是将侧凸类型(1～6)、腰弯修正型(A、B、C)与矢状面胸弯修正型(-、N、+)综合在一起(例如IA-，1AN，1A+，6CN，6C+等)。
2 结果
2.1 分型
侧凸类型：1型主胸弯，78例，占51%;2型双胸弯，25例，占16%;3型双主弯，17例，占11%;4型三主弯，3例，占2%：5型胸腰弯/腰弯，26例，占17%;6型胸腰弯/腰弯-主胸弯，5例，占3%。
腰弯修正型：A型60例，占39%;B型36例，占23%;C型58例，占38%。
矢状面胸弯修正型：“-”型20例，占13%;N型115例，占75%;“+”型19例，占12%。
综合分型：154例脊柱侧凸的病例均采用Lenke分型方法进行归类。将三种分型综合起来后，最常见的5种类型是1AN(29例，19%)，5CN(18例，12%)， 1BN(17例，11%)，2AN(15例，10%)，1CN(12例，8%)，这5种类型占总数的60%(图1)。有11种类型在本组病例中未出现：2C+，3A-，3A+，3B-，4A-，4AN，4B+，4BN，4C-，4C+，6C+。 图15种最常见的分型：1a为1AN，1b为5CN，1c为1BN，1d为2AN，1e为1CN2.2 典型病例
病例1：女性，16岁，诊断：特发性脊柱侧凸，Lenke分型2BN，手术时间：2007年7月17日，手术方式：后路侧凸矫正，椎弓根钉内固定(图2)。
2.2 新的分型方法对融合范围的预测 在各种分型中，结构性侧凸都属固定融合的范围，在154例手术治疗中，Lenke分型方法定义为结构性的侧凸中95.5%进行了固定融合。1型，100%(78/78)的主胸弯进行了融合固定;2型，84%(21/25)的近胸弯、主胸弯进行了融合固定;3型， 88%(15/17)的主胸弯、胸腰弯/腰弯进行了融合固定;4型，66%(2/3)的近胸弯、主胸弯和胸腰弯/腰弯进行了融合固定;5型，100%(26/26)的胸腰弯腰弯进行了融合固定;6型，100%(5/5)的胸腰弯/腰弯、主胸弯进行了融合固定。
3 讨论
Lenke的AlS分型较过去的King分型更为全面[2]，基本上包括了所有的常见的侧凸类型，不但考虑到了冠状面和矢状面上的畸形，其腰弯修正型和矢状面胸弯修正型对侧凸术前手术指征的评估、手术入路的选择、手术器械的选择都有重要意义，往往要根据矢状面的需要选择手术方法去矫正冠状面畸形。对腰弯修正型A和B而言，一般不需要融合腰椎，但当胸腰段后凸大于20°，则需要在固定融合胸腰弯/腰弯。胸椎矢状面分型的意义在于：对后凸过小(-)，手术的目标是改善胸椎后凸;对正常的矢状位胸椎(N)，手术的目标是保持正常的胸椎矢状位序列;对胸椎后凸增大(+)，手术目标是减少胸椎后凸，需要后路固定融合，在凹侧撑开凸侧加压[3]。本组95.5%的融合范围与Lenke分型方法预测的相符，提示结构性侧凸的诊断标准是实用的。
虽然Lenke分类方法的42种亚型比较复杂，然而5种最常见的类型(1AN、1BN、2AN、5CN、1CN)占了总共病例的59%。不同医生对Lenke分型的理解在实施治疗中的可操作性已有多个前瞻性的评估[4]，研究表明不同骨科医生使用Lenke分型一致性的Kappa值在0.74～0.97之间，可靠性为好或优。
本组病例中融合范围与Lenke分型不符合主要是部分病例未融合上胸弯，这是由于早期对上胸弯的认识不足造成的。上胸弯的矫正对维持术后躯干平衡，特别是双肩的高度平衡有重要的作用[5]。按照术前左肩高融合至T2，右肩高融合至T3，双肩等高融合至T4的策略有助于保持术后双肩的平衡。
图2h为术后外观照片 在Lenke分型的应用中，也发现这种分型方法的一些不足。首先是未考虑侧凸在轴状面上的畸形，也没有确定具体的融合策略，临床操作有一定难度[6、7]。其次是对结构性侧凸的判断方法。同一患者中胸腰弯和腰弯的柔韧性又比上胸弯和主胸弯的要好，因此对所有部位的侧凸均采用以冠状面凸侧Bending位X线片上Cobb’s角≥25°作为结构性侧凸的标准还有许多争议[7]。协和医院的PUMC分型更加全面，考虑了AlS的三维畸形的特点，明确了具体的手术策略，指导临床取得了较好的效果。进一步的研究要对不同融合范围的方法进行前瞻性的对照研究，以改进对脊柱侧凸的治疗效果。
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作者单位：广东省人民医院骨科，广州市越秀区中山二路106号 510080