人工全髋关节置换术后脱位的原因分析和防治对策

【摘要】  [目的]探讨人工全髋关节置换术后脱位的原因分析和防治对策。[方法]本科自2001年1月～2006年12月行全髋置换术311例，对术后脱位15例患者进行回顾性分析，评价术后脱位的危险因素及防治对策。[结果]所有病例中术后6个月发生脱位15例(脱位率4.82%)，首次全髋置换术后脱位11例，脱位率4.00%，而全髋翻修术后脱位4例，翻修手术脱位率11.11%，两者有显著差异(P<0.01)。首次全髋置换手术患者中，骨折组、侧卧外展试验阳性组、后外侧入路组、髋臼假体置于安全区外组，患者术后脱位率分别为6.04%、10.29%、4.52%、9.93%，均明显高于对照组(P<0.05)，而不同性别、年龄以及使用不同直径股骨头的患者中术后脱位率无明显差异(P>0.05)。15例脱位中14例经保守治疗后未再发生脱位。1例患者发生习惯性脱位，行全髋翻修后未再发生脱位。[结论]全髋关节置换术后脱位与是否翻修，术前疾病状态，组织的肌力平衡，手术入路，假体位置的安放等因素有关，与患者性别、年龄以及假体设计无关。大多数脱位患者通过保守治疗未再发生脱位。通过改进手术方式，正确安放假体位置，及在医师指导下康复训练等会降低人工全髋关节置换术后脱位率。

【关键词】  全髋关节置换术; 人工假体; 术后脱位; 原因

Analysis and prevention of dislocation after total hip replacement∥HUANG Yan, KONG Rong, FANG Shi-Yuan, et al. Department of Orthopaedics, Affiliated Provincial Hospital of Anhui Medical University, Hefei,230001,China

　　Abstract: To analyze and prevent postoperative dislocation after total hip replacement (THR). Among 311 cases of THR treated from Jan 2001 to Dec 2006, 15 developed dislocation. These cases were retrospectively reviewed and their risk factors were investigated.Six months after THR, 15 patients (4.82%) had postoperative dislocation. Among them 11 had primary procedure and 4 had revision procedure. The dislocation rates were 4.00% and 11.11%,respectively. This difference was statistically significant (P<0.01). Among patients with primary procedure, the dislocation rates of bone fracture subgroup, side-lying-abduction-test-positive subgroup, posterolateral-approach subgroup and prosthesis-malposition subgroup were 6.04%, 10.29%, 4.52% and 9.93%, respectively. These differences were statistically significant (P<0.05) compared with the control groups. But there was no difference between the variables of gender, age and prosthesis's diameter. No redislocation was found in 14 patients after conservation treatment. Habitual dislocation was operatively revised in one patient.The causes of postoperative dislocation after THR are related with primary or revision arthroplasty, disease status, the balance of soft tissue, the operative approach and the position of prostheses, but not related with gender, age and prosthesis’s diameter. Most patients with dislocation may be cured by manipulative reduction.Dislocation rate can be significantly decreased by improvement of operative approach, proper placement of prostheses and rehabilitation training under the guide of specialist doctor.

　　Key words：total hip replacement; dislocation

　　人工全髋关节置换(total hip replacement，THR)术后髋关节脱位是仅次于假体松动的第2大并发症，目前报道THR后首次脱位率3.2%～6.5%，翻修后的脱位率可高达7.4%～11.4%[1]。本文对311例THR进行总结分析THR后髋关节脱位的危险因素和防治对策。

　　1 材料与方法

　　1.1 临床资料

　　自2001年1月～2006年12月行首次全髋置换术275例，男性103例，女性172例;平均年龄61岁(38～83岁)，平均体重65 kg(45～80 kg)。术前诊断股骨颈骨折149髋，股骨头缺血性坏死51髋，髋关节骨关节炎43髋，其他疾病(髋臼发育不良，股骨头术后翻修，强直性脊柱炎等)32髋。其中221例经后外侧入路(Gibson入路)，54例经前外侧入路(Harding入路)。采用直径28 mm的股骨头假体212例，直径大于或小于28 mm的股骨头假体63例。另外进行全髋翻修术36例。

　　1.2 检查方法

　　1.2.1 侧卧外展试验 旨在检测髋部外展肌的力量。患者取侧卧位，患髋在上下肢处于中立位，膝关节在0°～10°范围内屈曲。嘱其主动抬腿，使髋关节外展，同时下肢保持中立位。如患者不能抬高患肢或抬高患肢后不能对抗阻力，说明外展肌力弱，侧卧外展试验阳性，反之为阴性。

　　1.2.2 X线检查 所有病例的术后患髋正位片均测量外展角及前倾角，根据Leoinnek提出的安全区概念，即前倾角15°±10°，外展40°±10°，将患者分为安全区内和安全区外两类。旨在了解患者臼杯假体的位置是否恰当。

　　1.3 疗效标准

　　据Harris髋关节百分制评分标准，从包括疼痛、功能、畸形和关节活动度4方面对髋关节进行评价，90～100分为优，80～89分为良，70～79分为中，小于70分为差。

　　1.4 统计学处理

　　采用SPSS统计软件(11.0版)，组内比较采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。所有百分数保留两位小数。

　　2 结果

　　本组病例术后随访时间：最短1.5年，最长7.5年，平均4.2年。

　　2.1 术后脱位发生情况及相关危险因素分析

　　本组病例术后6个月发生脱位15例，总脱位率4.82%。首次全髋置换术后脱位11例，脱位率4.0%，全髋翻修术后脱位4例，脱位率11.1%，两者有显著差异(P<0.01)。其中，首次全髋置换术后脱位的发生与患者的疾病状态，手术入路，外展肌力大小，髋臼假体的位置等因素有关，而与患者年龄，性别，股骨头假体直径无明显关系。图1、2表1。

　　2.2 术后脱位的治疗及疗效

　　15例脱位患者均在腰麻下手法复位后患侧髋“人字形”石膏固定6周，其中14例未再发生脱位。1例患者因假体位置不良发生习惯性脱位，后行全髋翻修术后未再发生脱位。所有患者随访6个月后，按Harris评分标准优10例，良5例，未见80分以下病例。

　　3 讨论

　　3.1 THR术后髋关节脱位的原因

　　3.1.1 既往髋部手术史 为早期脱位的危险因素之一。作者发现，翻修手术脱位率(11.1%)明显高于首次全髋置换术后脱位率(4.0%)，这与Weeden SH[2] 的报道是相吻合的。既往髋部手术导致翻修术中髋关节广泛软组织松解和肢体长度异常可能是主要原因。

　　3.1.2 患者术前情况 包括髋部外展肌力，性别，年龄，疾病状态等。患者术前侧卧外展试验阳性者术后脱位发生率明显增高(P<0.01)。这与Weeden SH[3]等人的研究结果一致。可能由于部分患者有较长时间卧床史，导致患者髋关节周围肌肉萎缩，肌力减退，术后髋关节不能维持正常的肌张力，而导致关节脱位。Ekelund A [4]等认为原发病对脱位亦有一定影响。本研究中，骨折脱位9/149髋，骨病脱位2/126髋，两者存在显著性差异。有作者认为[5、6]高龄和女性是首次THR术后脱位的重要危险因素。但作者研究表明年龄和性别与术后脱位率无明显相关性，可能由于研究样本较少有关。

　　3.1.3 手术操作因素 包括以下几个方面：①手术入路：前外侧入路易引起前脱位，后外侧入路易引起后脱位。Ritter MA等[7]比较了两者对术后脱位的影响，认为后外侧入路脱位发生率较高。其主要原因在于前外侧入路保护了后方的关节囊结构，而后外侧入路将部分臀中肌及股骨外旋肌群切断，破坏了后方关节囊结构，致使术后肌肉萎缩，肌张力小，容易发生脱位。②股骨头假体直径： Bartz等[8]在尸体上测试不同直径股骨头假体的稳定性实验表明股骨头直径的大小与稳定性有一定的关系，但目前还没有任何理由表明两者有关联。本次研究亦表明使用直径为28 mm或其他直径的股骨头假体，其术后脱位率相似。③髋臼假体的位置：术中髋臼假体应置于安全区内。其位置不当是术后早期反复脱位的常见原因，也是早期翻修最常见的原因。本研究首次THR术后11例脱位患者中的7例脱位与髋臼假体位置不当有关，并有1例患者行全髋翻修术，调整髋臼假体位置后未再发生脱位。表1 首次全髋置换术后脱位危险因素分析(例)危险因素术后脱位发生率

　　3.1.4 术后因素 术后搬运过程中动作或早期康复训练不当等均可导致脱位。

　　3.2 THR术后脱位的治疗对策

　　3.2.1 保守治疗 大多数脱位患者采用闭合复位后牵引或石膏、支架固定6周均可达到良好的效果，对于髋臼放置不当，术后反复脱位的患者应尽早纠正。Oka H[9]等的研究表明放置错误的臼杯可以通过制动6周，使髋关节囊及周围软组织愈合而达到稳定，但是术后5～10年仍有0.4%的脱位率。本组15例病例中有14例通过闭合手法复位患侧髋“人字形”石膏固定6周后未再发生脱位。

　　3.2.2 手术治疗 对于闭合复位后反复脱位，髋臼假体位置严重不良或假体出现松动者应考虑手术治疗。通过调整颈长，修复关节囊和周围软组织，或者更换髋臼，可达到治疗目的。术后均应患肢外展位，牵引4～6周。本组1例患者因假体位置不良发生习惯性脱位，行翻修术后未再发生脱位。

　　3.3 THR术后脱位的预防方法

　　3.3.1 术前宣教 术前应改善患者一般状况，加强患者对THR手术的认识，让患者学会合理地功能锻炼，以增强髋关节周围肌力。

　　3.3.2 术中 改进手术方法，对后路手术，减少切除臀中肌，尽量修复关节囊，将切断的外旋肌群用粗丝线缝合修复，以增强人工关节的后稳定性。安装股骨柄和髋臼假体时定位要准确，保持股骨颈的正常前倾角，保证髋臼置于安全区内。

　　3.3.3 术后 搬运过程中，要维持患肢的姿势或用保护装置，并指导患者进行正确的康复锻炼。

【参考文献】
  　　[1] Demos HA,Rorabeck CH,Bourne RB，et al.Instability in primary total hip arthroplasty with the direct lateral approach[J].Clin Orthop Relat Res，2001,393:168-180.

　　[2] Sanchez-Sotelo J,Berry DJ.Epidemiology of instability after total hip replacement[J].Orthop Clin North Am，2001,32:543-552.

　　[3] Weeden SH,Paprosky WG,Bowling JW.The early dislocation rate in primary total hip arthroplasty following the pos terior approach with posteriorsoft-tissue repair [J].J Arthroplasty,2003,18:709-713.

　　[4] Ekelund A,Rydell N,Nilsson OS.Total hip arthroplasty in patients 80 years of age and older[J].Clin Orthop Relat Res,1992,281:101-106.

　　[5] Levy BA,Berry DJ.Long-term survivorship of cemented all-polyethylene acetabular components in patients > 75 years of age[J].J Arthroplasty,2000,15:461-467.

　　[6] Hedlundh U,Ahnfelt L,Hybbinette CH,et al.Surgical experience related to dislocations after total hip arthroplasty[J].J Bone Joint Surg Br,1996,78:206-209.

　　[7] Ritter MA,Harty LD,Keating ME,et al.A clinical comparison of the anterolateral and posterolateral approaches to the hip[J]. Clin Orthop Relat Res,2001:95-99.

　　[8] Bartz RL,Nobel PC,Kadakia NR,et al.The effect of femoral component head size on posterior dislocation of the artificial hip joint[J].J Bone Joint Surg Am, 2000,82:1300-1307.

　　[9] Oka H,Saito A,Ito K,et al.Multicenter prospective analysis of newly diagnosed hepatocellular carcinoma with respect to the percentage of Lens culinaris agglutinin-reactive alphafetoprotein[J].J Gastroenterol Hepatol,2001,16:1378-1383.

作者单位：安徽医科大学附属省立医院骨科，合肥 230001