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【摘要】 [目的]探讨实时B超引导下经皮跖腱膜切断术治疗顽固性跖腱膜炎的临床疗效。[方法]从1997年6月～2007年5月共对472例顽固性跖腱膜炎患者共611足行实时B超引导下经皮跖腱膜切断术。472例患者中男177例，女295例;年龄20～71岁(平均53.4岁);体态肥胖者176例、正常者279例、瘦弱者17例。单足发病者285例、双足发病者187例，病程6个月～20年(中位数12个月)。对病程大于6个月、VAS(Visual Analog Scale)值≥6、B超检查提示有跖腱膜跟骨附着部明显增厚等跖腱膜炎表现的611足行手术治疗。术前VAS值为6～10分(平均8.4分)。术后有376例患者获得长期随防，随防时间为6～36个月(平均18.4个月)。[结果]术后VAS值为0者有349例(占92.8%);VAS值为1～2者有27例(7.2%)。术后达最佳疗效所需要的时间为7 d～6个月，其中术后达最佳疗效所需要的时间为7～14 d者有302例(80.3%)，为2～3个月者有56例(14.9%)，为4～6个月者有18例(4.8%)。所有病人均无足底内、外侧血管、神经损伤;均无切口感染;无明显切口瘢痕形成。[结论]实时B超引导下经皮跖腱膜切断术是治疗顽固性跖腱膜炎较为简便、安全有效的手术方法。
【关键词】 跖腱膜炎; 经皮跖腱膜切断术; 实时B超引导
Treatment of recurrent plantar fasciitis with percutaneous plantar fasciotomy guided by real-time B-ultrasound-a report of 472 cases∥CHENG Xun-sheng,ZHANG Ren-pin, LUO Fu-cheng, et al.Department of Orthopaedics of PLA 105th Hospital, Hefei,Anhui,230031,China
Abstract: To evaluate the effects of percutaneous plantar fasciotomy guided by real-time B-ultrasound in the treatment of recurrent plantar fasciitis. From June 1997 to May 2007, 611 feet of 472 patients suffering from recurrent plantar fasciitis were treated with percutaneous plantar fasciotomy guided by real-time B-ultrasound. All the patients were aged from 20～71 years (mean 53.4 years) with the duration of disease from 6 months to 20 years (median 12 months). There were 177 males and 295 females. One foot was involved in 285 and two feet in 187 patients.A total of 611 feet, with the illness duration more than 6 months and VAS (Visual Analog Scale) ≥6 and having B-ultrasound manisfestations such as thickening of plantar fascia on calcaneum, were underwent percutaneous plantar fasciotomy guided by real-time B-ultrasound. Before operation VAS was 6 to 10(mean 8.4).Totally 376 patients were followed from 6 to 36 months(mean 18.4 months).Postoperative VAS was 0 in 349 (92.8%), 1～2 in 27 patients (7.2%).The time needed to achieve best postopetative effect was 7 days to 6 months.Of all the patients,302 (80.3%) achieved the best effect within 7 to 14 days, 56 (14.9%) within 2 to 3 months and 18 (4.8%) within 4～6 months.No patients were found to have complicated incision infection or injuries to medial or lateral plantar vessels and nerves.Incision scar was not obvious in all cases.It can be concluded that percutaneous plantar fasciotomy guided by real-time B-ultrasound is a simple, safe and effective operative procedure in the treatment of recurrent plantar fasciitis.
Key words：plantar fasciitis; percutaneous plantar fasciotomy; real-time; B-ulfrasound
跖腱膜炎/跟骨骨刺综合征(plantar fasciitis/heel spur syndrome, PF/HSS)临床上非常常见，约占足部疾患就诊总人数的15%[1、2]。对经保守治疗无效的顽固性病例常需行手术治疗。由于普遍认为跟骨骨刺不是引起跟痛症的原因，故现已摒弃了传统的跟骨骨刺切除术而采取单纯跖腱膜切断术[3]。内窥镜下跖腱膜切断术[4～6]是手术治疗PF/HSS的重要进展，但该手术需要特殊的内窥镜设备且操作较复杂，故绝大部分医院难以开展。作者首次提出用实时B超引导下经皮跖腱膜切断术治疗PF/HSS的设想。并通过尸体足标本研究，已对该术式的可行性、准确性、安全性作了详细的探讨[7]。现将该术式的临床应用结果报道如下。
1 临床资料与方法
从1997年6月～2007年5月对472例(共611足)满足下列条件的跖腱膜炎患者行实时B超引导下经皮跖腱膜切断术。
1.1 手术病人选择标准 (1)有跖腱膜炎典型的足跟跖侧痛症状。如每于晨起时或休息一段时间后站起时的头一两步疼痛最剧烈，经行走几步后疼痛减轻，但随着白天活动的增多疼痛又逐渐加重;跟骨结节跖侧前部正中或前部稍偏内侧有明显压痛，局部稍肿胀。(2)总病程大于6个月，VAS值≥6，虽经保守治疗如休息、理疗、热敷、口服非甾体类消炎药、局部封闭等一项或多项联合应用3个月以上疗效不佳，而病人对保守治疗失去信心并愿意接受手术者。(3)X线片排除跟骨应力性骨折、肿瘤等病变者。(4)B超检查提示有跖腱膜跟骨附着部明显增厚等跖腱膜炎表现者[8]。
472例患者中男177例、女295例;年龄20～71岁(平均53.4岁);体态肥胖者176例、正常者279例、瘦弱者17例。单足发病者285例、双足发病者187例，病程6个月～20年(中位数12个月);无明显诱因缓慢发病者394例、劳累后发病者78例。472例中，足部外形正常者103例(占病人总数21.8%)共134足、扁平足者280例(占59.3%)共396足、高弓足者89例(占18.9%)共129足。前足正常者426例共602足、母外翻者46例共57足，其中母外翻伴有母囊炎者16例共19足。跟骨轴线正常者153例共236足、外翻者274例共347足、内翻者45例共76足。压痛部位位于跟骨结节跖侧前部正中或前部稍偏内者437例共616足、位于跖腱膜中部者16例共20足、跟骨结节跖侧及跖腱膜中部均有压痛者19例共23足。跖腱膜跟骨附着部最大厚度为4.2～9.2 mm(平均为5.83±1.12 mm)。X线片示有跟骨骨刺者227例共304足。术前VAS值为6～10分(平均8.4分)。187例双足发病者接受双侧手术者共139例(其中121例双足同时接受手术，18例双足先后接受手术);另48例双足发病者因一侧足总病程小于6个月或VAS值<6不符合手术条件而仅行单侧手术。
1.2 实时B超引导下经皮跖腱膜切断术手术步骤
术前准备：患足术前3 d常规用1∶5 000高锰酸钾液浸泡，每日两次，每次20 min。手术当天穿干净鞋袜来院。
手术步骤：(1)麻醉：行胫后神经阻滞麻醉。于内踝尖端与跟骨结节上后端连线的中点进针，病人有触电感后扇形注入2%利多卡因5 ml。(2)患者体位：取俯卧位，保持患侧膝关节于屈曲90°、踝关节于中立位。(3)拟于跟骨脂肪垫前缘前方1 cm水平处作跖腱膜切断。于该水平作横切扫描，在彩超下探得足底内、外侧动静脉及其与跖腱膜的关系，以防术中损伤之。于跖腱膜内侧缘的体表投影点内侧约0.5～1 cm处作为进刀点(图1)，用11#尖刀向足之背外侧方向斜形刺入约0.5 cm，术中注意保持刀平面与跖腱膜纵轴平行，在实时B超引导下调整刀尖方向缓慢进刀，直至刀尖达跖腱膜内侧缘为止。之后挑起跖腱膜内侧缘并紧贴于跖腱膜深面缓慢进刀直至刀尖稍穿出跖腱膜外侧缘(图2)。移去超声探头，将刀柄翻转90°使刀刃垂直于跖腱膜，由超声检查者将各跖趾关节背伸使跖腱膜紧张，此时术者依次由外向内将跖腱膜横行切断。手术过程中，通过术者左手的触摸可以感知，随着跖腱膜由外向内依次被切断，跖腱膜的张力亦按顺序消失，再经超声扫描，证实跖腱膜被完全切断及无足底内、外侧动静脉损伤(图3)。(4)术后伤口无需缝合，予一块酒精纱布及数块无菌纱布覆盖并稍加压包扎。所有病人的手术操作时间均小于15 min。 图1跖腱膜切断术进刀点。相当于跟骨脂肪垫前缘前方1 cm水平线与跖腱膜内侧缘在足底跖侧的体表投影线相交点的内侧约0.5～1 cm处 图2跖腱膜冠状面扫描。强回声条带状影像是7#尖刀片 图3跖腱膜矢状面扫描1.3 术后处理 所有病人术后均不限制下地负重，由患者本人根据自己对疼痛的耐受情况决定其活动量。术后前3 d口服先锋霉素四号片0.25 4次/d，必要时加服去痛片。除1例军人住院治疗外(军人享受免费医疗)，其余病人均在门诊治疗。
1.4 随访 所有病人在术后第3 d均获得随访。此后，有376例患者获得长期随防，随防时间为6～36个月(平均18.4个月)。
2 结果
术后第3 d换药，所有病人敷料上的血渍直径均小于2 cm。切口干燥、结痂，无渗血,有轻度压痛。术后第3 d所有病人跟痛症状较术前均明显减轻，VAS值为0～4(平均1.3);其中有18例病人主诉术后当天跟痛症状即完全消失。376例获长期随访的患者，VAS值为0者有349例(占92.8%);VAS值为1～2者有27例(7.2%)。均可胜任发病前的工作和劳动，其中有1例军人术后经历过50 km满负荷越野训练而无疼痛、另有42例农民术后有挑一百余斤重担的经历而无疼痛。术后达最佳疗效所需要的时间为7 d～6个月，其中术后7～14 d达最佳疗效者有302例(80.3%)，2～3个月者有56例(14.9%)，4～6个月者有18例(4.8%)。
并发症：所有病人均无足底内、外侧血管、神经损伤;均无切口感染。376例获长期随访的患者，其手术切口瘢痕均为不明显的线状瘢痕，长约4～5 mm，不高出正常皮面。有1例病人术后第3 d换药时发现足心处有约4.5 cm×7 cm大小的青紫区，追问病史患者有血小板减少及牙龈出血史，1个月后青紫区消失。术后有8例病人出现前足痛、13例出现跟骰关节处痛、9例出现踝部疼痛;均在术后2～6个月后缓解。另有1例病人术区持续性疼痛伴足心、足背发热感，至术后2个月消失。
3 讨论
PF/HSS实际发病原因多年来一直有争议。目前普遍认为跟骨骨刺不是引起足跟痛的原因[9～13]，绝大部分研究者认为疼痛由反复微损伤所致的跖腱膜微撕裂引起，或由继发于跖腱膜微撕裂的炎症反应所引起[9、13、14]。基于上述理由目前常用单纯跖腱膜切断术(即不切除跟骨骨刺)治疗顽固性PF/HSS。超声检查是诊断跖腱膜炎有效的、客观的和非侵入性的方法[8、15]。
Barett和Day[4、6]报道经内窥镜跖腱膜切断术术后当天病人即可负重。Kinkey[14]等报道经内窥镜手术的病人较传统手术的病人提前4周恢复正常活动。但经内窥镜下手术有如下缺点，如缺乏合适的内窥镜设备，目前普通的内窥镜系统无法行跖腱膜切断术，需要专门的训练以及病人常有内窥镜通道处疼痛[4、6、14]。而Saxena和Alto[16]报道经内窥镜跖腱膜切断术，与上述几位作者不同的是术后需2周不负重，并用膝下支具固定4周。作者的手术是在B超实时引导下精确进行，在跖腱膜被切断的同时对跖腱膜周围的组织损伤极小[7]，故病人术后均可立即负重。
经内窥镜下跖腱膜切断术有引起足底动脉损伤形成假性动脉瘤的报道[17、18]。Benton-Weil等[19]用经皮小切口跖腱膜切断术，尽管未报道有血管损伤者，但因非直视下手术，故这种损伤的可能性是存在的。作者在前期的尸体标本研究中发现，在实时B超引导下行经皮跖腱膜切断术可以按预定的设想非常准确地将跖腱膜切断而不损伤足底内、外侧血管，亦几乎不损伤跖腱膜周围其他的组织[7]。通过解剖观察发现跟骨脂肪垫前方1～1.5 cm水平处，其足底内、外侧血管位于跖腱膜内、外侧缘的深面[20]。手术时在实时彩超引导下可以清楚地看到足底内、外侧血管与跖腱膜的关系，以及手术刀的实时位置。因此，完全避免了损伤血管的可能性。
跖腱膜切断术的部位绝大部分研究者均选择在其跟骨附着处[6、14、17、21、22]。Perelman[13]等在汲取了其他作者经验的基础上，于足弓内侧(跟骨脂肪垫前缘前方1.5 cm处)作“L”形切口行跖腱膜切断术，据称取得了满意的疗效。通过解剖观察作者发现跖腱膜跟骨附着处相当于跟骨脂肪垫前2/5水平处，若在该处切断之则无论是选择内侧、外侧或跖侧切口，跟骨脂肪垫均将受损而影响其功能;而跟骨脂肪垫前方1～1.5 cm的足弓处为非负重区，该处的皮肤及皮下组织均较薄，跖腱膜距体表亦较浅，易于手术操作[20]。因此，作者和Perelman相仿，将跖腱膜切断部位选择在跟骨脂肪垫前方1 cm处。
Marafko[23]报道，经内窥镜腱膜切断术后1个月内“大多数病人症状消失”，疼痛缓解平均时间为9.6周。本且病例中有80.3%的患者术后7～14 d达最佳疗效，另有14.9%的患者在术后2～3个月达最佳疗效。Perelman[13]等报道82.6%的病人疼痛缓解90%以上。Barett和Day[6]报道95.3%的病人疼痛完全缓解。本组结果与Barett和Day的相似，有92.8%的病人疼痛完全缓解。而作者所需的手术器械极为简单，手术所需时间亦很短，均小于15 min。Barett和Day[4、5、6]、Kinkey[14]等以及Saxena和Alto[16]均未报道经内窥镜跖腱膜切断术所需的时间。
跟骨脂肪垫为特殊的弹性脂肪组织，其内有弹性纤维组织形成的致密间隔分隔脂肪组织，形成一个个密闭的小房，每个小房及其内的脂肪组织均与相邻的小房隔开，各密闭小房如同水压缓冲器，受压后小房的形状可改变，但其内容不变，压力解除后又恢复原来的形状[24]。这就是跟骨脂肪垫支持体重、吸收震荡的解剖基础。经内窥镜跖腱膜切断术需在足跟内侧作0.5～1 cm的切口，于非直视下行钝性分离贯穿整个足跟底部至足跟外侧再作一切口，之后由内侧切口插入内窥镜，由外侧切口插入切割刀将跖腱膜切断[4、5、6、14]。由此推测，经内窥镜跖腱膜切断术与作者的术式相比前者对跖腱膜周围软组织特别是跟骨脂肪垫的损伤是十分明显的。
有关跖腱膜切断术治疗跖腱膜炎的机理尚未见有文献报道。Cheung等[25]用三维有限元模型分析显示，足的承重和跟腱负荷均可增加跖腱膜的张力，后者的效能是前者的两倍。Cheng[26]用三维有限元模型分析跖趾关节和跟腱分别承受不同的牵伸组合时跖腱膜的生物力学反应，发现随着跖趾关节背伸角度的增加跖腱膜所承受的应力逐渐增加，且随着跟腱负荷的不断增加跖腱膜所承受的应力亦随之不断增加。因此，似可推论跖腱膜切断后消除了施加于跖腱膜上的各种应力，从而使疼痛缓解。
Saxena和Alto[16]选用足跟内侧单切口经内窥镜跖腱膜切断术，可能因为非直视下钝性分离较广泛致使出血较多或视野不清，所有病例均在止血带下完成(其他作者未说明是否用止血带)，麻醉方式为全麻或局麻。本组仅在跗管处行胫神经阻滞麻醉，麻醉简单有效;又因手术是在B超实时引导下精确进行，无视野不清问题，且不需对跖腱膜周围组织进行分离，出血极少，故无须使用止血带。
结论：实时B超引导下经皮跖腱膜切断术具有操作简便、安全准确、组织损伤小、术后恢复快、并发症少等优点，是治疗顽固性跖腱膜炎较好的手术方法。
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作者单位：解放军第105医院 a 骨科;b 特诊科，合肥 230031