侧前路钢板固定结合注射性硫酸钙椎体成形术治疗骨质疏松性胸腰段多椎体压缩性骨折

【摘要】  [目的]探讨侧前路钢板固定结合椎体成形术治疗骨质疏松性胸腰段多椎体压缩性骨折的效果。[方法]对22例患有骨质疏松性多椎体压缩性骨折的病例，进行侧前路钢板固定结合注射性硫酸钙椎体成形术治疗。本组22例患者均有骨质疏松并胸腰段多椎体不同程度的压缩骨折，脊髓神经功能有不同程度损伤。术前常规行X线片、CT或MRI检查，术后X线片，观察脊柱稳定性、脊髓功能及慢性胸腰背痛恢复情况。[结果]所有患者经术后随访植骨部位均达到骨性愈合，感觉、运动功能均有不同程度改善，胸背部疼痛或不适明显缓解，无复发，行椎体成形术的椎体无一渗漏，近期疗效均较满意。[结论]侧前路钢板固定结合椎体成形术有利于同时解决胸腰椎后凸畸形对神经的压迫、脊柱的不稳定及骨质疏松椎体压缩骨折造成的顽固性胸腰背疼痛等问题。

【关键词】  胸腰段; 侧前路; 骨质疏松; 压缩性骨折; 硫酸钙; 椎体成形术

Operation of lateroanterior internal fixation by plate screw and vertebroplasty by calcium sulfate cement for treatment of thoracolumbar vertebral compression fractures with osteoporosis∥WEI Jinsong,ZENG Rong,LIN Hao,et al.Department of Orthopedics，The Affiliated Hospital of Guangdong Medical College，Zhanjiang 524001,China

　　Abstract：To evaluate the therapeutic effects of the operation of lateroanterior internal fixation by plate screw and vertebroplasty by calcium sulfate cement for treatment of thoracolumbar more vertebral compression fractures with osteoporosis.Twentytwo patients with osteoporosis and more vertebal compression fractures received lateroanterior internal fixation by plate screw and vertebroplasty by calcium sulfate cement.Functions of spinal cord nerve were damaged in different degrees.Preoperative auxiliary examination of Xray,CT and MRI was used.The spinal stabilization,spinal cord function and the state of chronic lumbodynia were observed by postoperative photographs.All the patients were followed up,and the implants showed bone union.Sensation and motor function were improved in various degrees.The pain of chest and back or other complaints were obviously relieved.No recurrence occurred.Vertebral bodies by vertebroplasty had no leakage and the shortterm effects were satisfactory.The operation of lateroanterior internal fixation by plate screw combining vertebroplasty is profitable to simultaneously improve nerve compression of thoracolumbar kyphosis,spine instability,and other chronic pain caused by osteoporotic vertebral compression fractures.

　　Key words：thoracolumbar; lateroanterior; osteoporosis; compression fracture; calcium sulfate; vertebroplasty

　　作者简介：魏劲松(1973-)，男，主治医师，硕士，研究方向：脊柱外科，(电话)0759-2387291，2369019 骨质疏松症是目前困扰老龄胸腰背痛患者的顽症之一。椎体压缩性骨折是其常见的并发症。既往的卧床、支具、药物治疗疗效欠佳。近年来，随着经皮椎体成形术(PVP)不断成熟，为此类患者提供了一个良好的临床治疗手段[1]。但经皮椎体成形术亦有其局限性，对于椎体压缩严重伴有后凸畸形及神经压迫症状者，则为PVP的禁忌证[2]。

　　为了同时解决骨质疏松性多椎体压缩骨折引起的顽固性胸腰背疼痛、神经压迫症状及脊柱不稳等问题，本院自2000年11月起采取侧前路钢板固定结合注射性硫酸钙椎体成形术治疗骨质疏松性多椎体压缩性骨折22例，取得了满意疗效，现报道如下：

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组22例，男10例，女12例。年龄58～89岁，平均68岁。三椎体压缩骨折8例，四椎体压缩骨折10例，五椎体压缩骨折4例，共84椎。胸腰段压缩骨折后凸畸形，伴神经受压者22个椎体，其中T116椎，T1210椎，L16椎。其余为单纯椎体骨质疏松压缩骨折：T92椎，T106椎，T1110椎，T128椎，L18椎，L210椎，L38椎，L46椎，L54椎，均无明显后凸压迫。本组病例均有明显的胸腰背痛、活动受限，并有双下肢症状，10例有大小便障碍。术前神经功能按Frankel分级：A级2例，B级8例，C级8例，D级4例。术前常规行X线片、CT或MRI检查。胸腰段压缩骨折伴有后凸畸形压迫者采取侧前路减压和钢板内固定，其余压缩椎体均结合采用注射性硫酸钙椎体成形术。

　　1.2 手术方法

　　气管插管下全麻，控制性低血压，右侧卧位。消毒前用C型臂X线机定位各椎体，后凸畸形压迫椎管的椎体利用手术床行体位复位，如为严重压缩性骨折则辅以手法复位。手术采用左侧胸腹膜外联合入路，以病椎上1～2个肋间隙作一由后上至前下的S形切口，止于髂棘最高点上方约4～5 cm，平L4下缘。L1以上采用经胸膜外途径， L2～4采用腹膜外途径，逐层进入，分离切断腰大肌，结扎节段性分布的腰动、静脉，显露压缩椎体左侧方。

　　对于单纯的骨质疏松压缩椎体无神经压迫者，直接采用椎体成形术。从椎体左侧进针，进入椎体骨折空腔内，在C型臂X线机透视下证实位置无误。将调制好的骨水泥在连续透视下缓慢注入椎体，量约2.5～3 ml。观察骨水泥的充盈和流动情况，如发现骨水泥渗漏或迅速被吸收立即停止注射。拔出穿刺针后观察患者血压，待血压稳定后，手术继续进行。

　　显露后凸畸形突入椎管的压缩椎体及其相邻上、下椎体，切除突入椎管腔的后半部分椎体，彻底松解脊髓或马尾神经，刮除上下相邻的椎间盘组织，修整上、下椎体终板并开槽，备植骨用。用深度计测量上、下相邻椎体的冠状面直径，确定螺栓、螺钉长度，于上下椎体距后缘8 mm处(腰椎)或5 mm(胸椎)处钻孔各拧入螺栓1枚，以螺栓尾部为基点，用撑开器将椎体间撑开，恢复椎体间高度，纠正后凸畸形，恢复椎体间高度。用卡尺测量椎间骨槽距离，确定植骨长度。将切除的肋骨修剪成相应长度的肋骨段3～4根，丝线捆扎，或截取相应长度的髂骨块，或是剪取合适的钛网填满碎骨后，嵌入骨槽。松开撑开器，将合适的侧前路钢板置于螺栓上，将螺帽拧入螺栓尾部，暂不拧紧，并将带套管的螺丝刀原位留置2付，以带套管螺丝刀为支点，用压紧钳向中间压缩，拧紧螺帽。松开压缩钳与带套管螺丝刀，于各螺栓前方拧入固定器钉1枚。冲洗伤口，彻底止血后缝合伤口。术后心电监护，卧床4周后佩戴胸背支具下地活动。

　　2 结 果

　　本组22例随访24～36个月，平均30.5个月。术后神经功能按Frankel分级：B级2例，C级4例，D级6例，E级10例。根据WHO标准，将疼痛缓解程度分级[3]，完全缓解14例，部分缓解6例，轻度缓解2例，完全无效0例。其中10例患者术后1、3、6个月、1年及2年复查，另外12例患者术后1、3、6个月、1～3年复查，内固定物无一松脱。

　　典型病例：患者，男，74岁，因腰痛10年，加重伴双下肢麻痛半年余入院。术前诊断为：(1)骨质疏松症;(2)T12L2L4陈旧性压缩性骨折;(3)椎管狭窄症伴脊髓压迫。神经功能按ASIA分级为C级。2002年4月20日在全麻下行T11L1左侧前入路，T12次全切除，椎管减压，椎间钛网植入重建，钢板内固定+T11L1 L2L4椎体成形术。术后1周神经功能有部分改善。3个月后恢复到ASIA E级。椎间植骨块按Bridwell标准达Ⅰ级骨性愈合。Cobb′s角恢复至10°。

　　3 讨 论

　　据文献资料统计，我国目前骨质疏松症患者至少有8 510万人，2010年将达到1.15个亿，2025年将超过1.15个亿。OVCF在绝经后妇女发生率为16%，在70岁以上人群发生率为20%，其中约1/3累计脊柱者可引起长期的顽固的慢性胸腰背痛[4]。

　　1984年，法国放射科医师Galiber[5]首次采用经皮注射聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)治疗了1例C2椎体血管瘤引起的颈椎严重疼痛的患者，获得出人意外的疗效。1987年，Galibert等[5]首次报道了这种在影像直视下操作的经皮椎体成形术(PVP)。随后这种技术逐渐被用来治疗转移性的椎体肿瘤、骨髓瘤，特别是疼痛性的骨质疏松性的椎体压缩性骨折。由于PVP创伤小、止痛效果好而且迅速，已成为脊柱微创介入治疗的热点。PVP尽管已取得满意的结果，但仍存在：(1)注入骨水泥难以恢复椎体的高度和改善后突畸形;(2)残留物影响功能，存有疼痛;(3)因向压缩椎体内注入骨水泥需要较大压力.易引起骨水泥渗漏等问题。为此。1999年。美国骨科医生Reiley[6]研制出一种可膨胀性骨球囊Kyphoplasty。经皮椎弓根先将Kyphoplasty置人椎体，球囊膨胀扩张，使骨折椎体复位，在骨折椎体内制造一个安全有效空间，放气后退出球囊并低压下注入骨水泥，称为PKP。PKP能够矫正脊柱后凸畸形，减少术后疼痛。在低压条件下注入骨水泥，减少骨水泥漏出，研究表明，PKP、PVP能同样明显降低脊柱运动顺应性。PKP的并发症主要是器具通过时损伤椎弓根，导致局部血肿和椎弓根骨折。但在PKP术中必须撤出球囊才能注射骨水泥。撤出球囊后，由于手术椎体内存在空腔，椎体的力学性能较差，可能发生“回弹”，造成骨水泥注射困难。

　　侧前路减压钢板(棒)固定或后路椎弓根钉(棒)固定，两者皆已广泛用于治疗胸腰段压缩骨折。然而，对于骨质疏松伴多节段椎体压缩骨折的病例，单纯行内固定治疗无法同时解决患者慢性腰背痛、脊柱稳定性及椎管狭窄问题，甚或术后出现因固定椎骨质疏松引起内固定物松脱的并发症[7～9]。故侧前路减压钢板(棒)固定或后路椎弓根钉(棒)固定结合注射硫酸钙椎体成形术成为此类患者的最佳解决途径。

　　此法优点：(1)直视下行穿刺及骨水泥注射，操作简单，且可避免损伤后方脊髓及神经根;(2)对于已经暴露的固定椎来说，有无椎旁渗漏一目了然;(3)此法同时解决了神经受压，椎管狭窄，脊柱不稳及骨质疏松引起的胸腰背疼痛;(4)明显降低了术后内固定的松脱率。

【参考文献】
  　　[1] 袁建华,廖中亚,胡 伟,等.经皮椎体成形术治疗骨质疏松性胸腰椎压缩骨折[J].解剖与临床,2007,1:40-45.

　　[2] 陈建良,张龙君.经皮椎体成形术国内应用进展[J].中医正骨,2007,3:218-219.

　　[3] 陈广祥,茅云伟,韦敏祥,等.PVP在骨质疏松症椎体压缩性骨折中的应用[J].脊柱外科杂志,2006,1:42-43.

　　[4] 徐文华,马 勇.椎体成形术中相关材料与生物力学[J].中国矫形外科杂志,2005,12：937-940.

　　[5] Galibert P,Deramond H,Rosat P,et al.Preliminary note on the treatment of vertebral angioma by percutaneons acrylic vertebroplasty[J].Neurochirurgie,1987,2:166-168.

　　[6] Garfin SR,Yuan HA,Reily MA.New technologies in spine:kyphoplasty and vertebroplasty for the treatment of painful osteoporotic compression fractures[J].Spine,2001,14:1511-1515.

　　[7] 杨惠林,唐天驷,朱国良,等.胸腰椎骨折经椎弓根内固定治疗中的失误和并发症的分析[J].中华骨科杂志,1996,16:356-358.

　　[8] 张绍东,吴小涛,杨惠林,等.椎弓根钉固定结合注射硫酸钙椎体成形术治疗胸腰椎骨折[J].中华创伤骨科杂志,2007,3:225-228.

　　[9] 朱文雄,刘先银,等.侧前路减压固定治疗胸腰椎骨折伴不完全性瘫痪疗效分析[J].第一军医大学学报,2005,12:1540-1542.

作者单位：广东医学院附属医院骨科， 广东 湛江 524001