点击显示 收起
【摘要】 [目的]比较髋动力螺钉(dynamic hip screw,DHS)和股骨近端抗旋转髓内钉(proximal femoral nail antirotation,PFNA)治疗股骨粗隆间骨折的疗效。[方法]对2001年12月～2008年1月长海医院治疗的483例股骨粗隆间骨折患者进行回顾性研究，其中109例用PFNA治疗,374例用DHS治疗。记录每例患者的手术时间、术中出血量、下地行走时间、骨折愈合时间及髋关节功能评分等相关数据。[结果]术后平均随访6～38个月，平均15.3个月。PFNA组、DHS组在手术时间、术中出血量、下地行走时间有显著差异,骨折愈合时间无显著差异,对于稳定性股骨粗隆间骨折的PFNA组、DHS组的优良率无显著差异，对于不稳定性股骨粗隆间骨折的PFNA组的优良率优于DHS组。[结论]两者有各自的优点和适应证,都是治疗稳定性股骨粗隆间骨折的好方法，PFNA对于不稳定性股骨粗隆间骨折的治疗更有优势。
【关键词】 股骨粗隆间骨折; 骨折内固定术; 股骨近端抗旋转髓内钉; 髋动力螺钉
A comparative study of dynamic hip screw and proximal femoral nail antirotation in treatment of femoral intertrochanteric fractures∥ZHENG Honggen,TANG Hao,ZHANG Qiulin.Department of Orthopaedics,The Second People's Hospital of Wujiang,Jiangsu 215221,China
Abstract：To compare the therapeutic effect on femoral intertrochanteric fractures with dynamic hip screw (DHS) and proximal femoral nail antirotation (PFNA).A retrospective study of 483 patients with femoral intertrochanteric fractures in Changhai Hospital from December 2001 to January 2008 were carried out.Totally 109 patients were treated with PFNA,while 374 patients were treated with DHS.The data of operative time,blood loss,walking time,union time and hip function scores were recorded.All the patients were followed up for 6～38 months (15.3 months in average).There were significant differences in operative time,blood loss and walking time between two groups.There were no significant difference in union time.There were no significant difference in the excellent rate between the two groups in stable femoral intertrochanteric fractures.The excellent rate of PFNA group was significantly higher than DHS group in unstable femoral intertrochanteric fractures.Each of them have its own advantages and indications.Both are effective ways to treat stable femoral intertrochanteric fractures.PFNA has more advantages to treat unstable femoral intertrochanteric fractures.
Key words：femoral intertrochanteric fractures; fracture internal fixation; proximal femoral nail antirotation; dynamic hip screw
股骨粗隆间骨折是临床常见骨折，多见于老年人，故随着社会人口老龄化，其发生率呈上升趋势[1,2]。股骨粗隆部血运丰富，骨折极少不愈合，但易发生髋内翻，高龄患者长期卧床引起较多并发症[1]。为减少由卧床引起的并发症，加快患者术后功能康复，降低病死率及致残率，早期牢固的内固定和功能锻炼已成为其公认的治疗原则[3]。笔者对2001年12月～2008年1月长海医院治疗的483例股骨粗隆间骨折患者进行回顾性研究，其中109例用股骨近端抗旋转髓内钉(proximal femoral nail antirotation,PFNA)治疗,374例用髋动力螺钉(dynamic hip screw,DHS)治疗。现对两组患者进行回顾性分析比较。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组病例共483例,其中PFNA组109例，男36例，女73例;年龄45～97岁，平均72.3岁。致伤原因：摔伤85例，交通伤22例,高处坠落伤2例。骨折分型严格按照EvansJensen分型标准[4]：Ⅰb型13例，Ⅱa型17例，Ⅱb型52例，Ⅲ型24例，逆粗隆型3例。DHS组374例，男97例，女277例;年龄35～98岁，平均70.8岁。致伤原因：摔伤322例，交通伤38例，高处坠落伤14例。骨折分型：Ⅰa型27例，Ⅰb型126例,Ⅱa型33例，Ⅱb型110例，Ⅲ型75例，逆粗隆型3例。
1.2 手术方法
入院后进行各项相关检查。术前给予胫骨结节骨牵引，协调诊治全身疾病，所有患者均于伤后1周内施行手术。432例采用持续硬膜外麻醉,51例采用全麻。患者于骨科牵引床上取仰卧位，通过足固定器适当牵引，进行手法复位，经C型臂X线机透视确认复位后消毒铺巾。若使用DHS取患侧股骨大粗隆外侧纵形直切口约10～14 cm,切开皮肤、皮下、阔筋膜，钝性分离骨外侧肌，充分显露股骨大粗隆、股骨颈基部以及股骨近端,在大粗隆下2～3 cm处用骨钻钻一小孔,放置导引角度定位器,选用与股骨干呈合适角度的定位经骨孔放置导针。当确定导针位置及深度满意后,透视确定导针进入头颈中的位置和深度,满意后沿导针扩孔、攻丝(骨质疏松者不攻丝),植入长度合适的滑动加压螺钉,安装套筒钢板,轻推套筒钢板滑入滑动螺钉尾端,骨折端加压,并将钢板与股骨干外侧骨皮质紧贴,拧入皮质骨螺钉固定于股骨干，在滑动加压螺钉钉尾部拧入加压尾钉，常规冲洗伤口，逐层关闭伤口(典型病例见图1)。若使用PFNA由大粗隆顶点向近端2 cm处做2～4 cm 皮肤直切口，钝性分开部分臀中肌肌纤维，用手触及股骨大粗隆顶端，于大粗隆顶端前1/3处骨皮质用棱形锥凿穿大粗隆顶点骨皮质。在C型臂X线机透视引导下直接插入主钉至合适位置，通过体外瞄准器打入螺旋刀片，再植入尾帽，根据骨折稳定情况选择静力型或动力型远端锁钉，常规冲洗伤口，逐层关闭伤口(典型病例见图2)。图1 男，47岁，高处坠落伤，右侧股骨粗隆间骨折(Evans Ⅰb型骨折) 图1a 术前X线片 图1b 术后X线片 图2 女，74岁，摔伤，左侧股骨粗隆间骨折(Evans Ⅱb型骨折) 图2a 术前X线片 图2b 术后X线片
1.3 术后处理
术后第2 d即可让患者坐起、翻身，并进行髋部肌肉锻炼以及膝关节屈伸训练;术后1～3周鼓励患者拄拐或步行器保护下部分负重，根据患者骨质疏松情况以及术后门诊随访X线片上骨痂形成情况决定完全负重行走时间。根据随访X线片上骨性愈合，临床上无明显症状，判断骨折愈合情况，参照Harris髋关节功能评分标准[5]评定患髋功能。
1.4 数据采集与处理
记录各组病例手术时间、术中出血量、下地行走时间、骨折愈合时间及功能评分。对所有数据应用SPSS 13.0软件进行统计学处理，采用单因素方差分析或卡方检验，P<0.05为有显著差异。
2 结 果
全部患者获得随访，术后随访6～38个月，平均15.3个月。PFNA组中有1例患者术后3个月时，因摔倒导致远端锁钉处股骨干骨折;DHS组中有6例患者出现髋内翻，3例出现滑动加压螺钉切出股骨头，2例出现断钉。PFNA组有4例早期出现大腿近端疼痛，3例患者愈合后缓解。1例患者拔出内固定物后缓解。15例患者(PFNA组2例，DHS组13例)出现肺部感染，经过抗感染、翻身、拍背治疗后2周左右治愈;4例患者(PFNA组1例，DHS组中有3例患者)出现下肢静脉血栓，经过抗凝、消肿并抬高患肢，2周后治愈;5例患者(DHS组)出现泌尿系统感染，经过抗感染治疗后2周左右治愈。PFNA组比DHS组的手术时间短、术中出血量少、下地行走时间短(P<0.05)，骨折愈合时间无明显差异(表1)。对于不稳定性股骨粗隆间骨折,PFNA组优良率明显高于DHS组(P<0.05);对于稳定性的Evans Ⅰ型股骨粗隆间骨折PFNA、DHS的优良率并无明显差异(表2)。表1 DHS、PFNA组术中及术后相关测量数据比较组别统计学有差异，P<0.05表2 DHS、PFNA组术后Harris髋关节功能评分优良率比较
3 讨 论
3.1 治疗方法的选择
股骨粗隆间骨折为老年人常见损伤，随着社会进入老龄化，其发生率逐年增高。为了减少病死率和致残率，稳定固定和早期功能锻炼是其主要治疗原则，因此，如果患者能够耐受手术，早期手术治疗已成为目前公认的观点[3]。目前治疗股骨粗隆间骨折的内固定系统总体上可以分为髓外钉板系统和髓内钉系统两大类，究竟使用何种内固定目前仍存在争议。上世纪70年代，DHS开始应用于股骨粗隆间骨折的治疗，目前已成为股骨粗隆间骨折的最常用标准固定方法。笔者认为虽然DHS治疗稳定性的Evans Ⅰ型股骨粗隆间骨折有一定优势，但创伤较大，需要广泛剥离软组织，切口长，出血多，本组病例也证明了这一点。对于不稳定性股骨粗隆间骨折特别是逆粗隆间骨折应该首先考虑使用髓内固定，局部血运破坏小，恢复骨折的力线，减少力矩，增加骨折的稳定性，从而达到早期负重的效果。然而髓内固定手术操作要求较高，固定之前骨折需获得良好复位，在某种情况下只有外展位才能获得复位而在此位置髓内钉则无法打入，而对于过度肥胖的患者插入髓内钉也会比较困难。
3.2 2种内固定的比较
DHS的基本原理是将滑动加压螺钉插入股骨头颈部以固定骨折近端，在其尾部套入一侧方钢板以固定骨折远端，其滑动加压螺钉加侧方钢板系统固定后承受大部分负荷直至骨折愈合;固定后股骨颈干角自然恢复、骨折端特别是股骨距部分可产生加压力。因此，笔者认为对于稳定性的股骨粗隆间骨折可考虑使用DHS,其滑动加压螺钉可使骨折断端产生加压，以达到更好的复位，相反对Evans Ⅰa型骨折，如使用髓内固定在插入主钉时易导致骨折端的分离和移位。
PFNA为AO/ASIF设计的股骨近端髓内钉(PFN)的改进型，相对于PFN有2枚螺钉锁向股骨颈，减少了手术步骤、时间和难度，而且避免了有些身材矮小的患者股骨颈较窄，难以放置2枚螺钉的尴尬，以及术后“Z”效应的发生。PFNA顶端有6°的外翻弧度能使其主钉顺利的插入，一般可直接插入主钉，这样可减少对骨髓腔内的血运的破坏，缩短手术时间，但对于身材矮小以及骨髓腔小的患者，在导针引导下进行股骨髓腔的扩髓，插入时避免用暴力。否则有些患者的股骨干前弓较大，主钉的尾端易压迫、穿出股骨干的前方骨皮质，造成远端的骨折。
PFNA的螺旋刀片较DHS的滑动加压螺钉可以更好的与周围松质骨产生骨质填压，减少骨量的丢失，其刀片-松质骨界面可以承受更强的应力载荷[6]，因而更适合老年及骨质疏松的患者。但对于年轻的患者,打入螺旋刀片时会比较困难,本组病例中最年轻的为45岁的中年女性。螺旋刀片打入并锁紧过程中不能使骨折断端产生加压。在骨折的愈合过程中,随着患肢逐渐负重骨折断端可产生加压，螺旋刀片会适当的向外滑动，因此术前需要更好的复位，在术中需要透视下扩转到股骨头软骨下骨0.5～1 cm处，否则打入螺旋刀片时易导致骨折部位的过度分离。螺旋刀片的长度应该准确测量好，并在透视下打入，否则一旦螺旋刀片过深，因其本身的设计将导致较难拔出。
DHS的滑动加压螺钉有术中加压的作用，而PFNA的螺旋刀片打入并锁紧过程中不能使骨折断端产生加压，但两组病例在愈合时间无明显差异，因而笔者认为股骨粗隆间骨折周围软组织附着丰富，血供好，只要恢复患者的颈干角和力线，以及尽量缩短骨折断端间隙，为骨折愈合创造良好的环境，一般都能愈合，而无需过于追求解剖复位和骨折断端的加压。
目前大多数学者都认可使用PFNA等髓内固定均可闭合复位[7]。但对于使用DHS有学者认为需要切开复位固定小粗隆，以恢复屈髋肌的正常力线[1,8]，也有学者认为无需固定小粗隆[9]。笔者认为是否复位固定小粗隆对远期髋关节功能无明显影响。有学者报道有些股骨粗隆间骨折无法闭合复位，需要切开复位[7,10]。也有学者认为，保护血供比恢复机械稳定性更重要[9]。笔者认为对于有些术前闭合复位无法达到满意效果的，可用骨膜剥离器撬拨复位，不应强求复位而广泛剥离软组织和骨膜。有学者认为PFNA手术的并发症发生率远较其他内固定术低[11]。而本组病例显示对于稳定性的Evans Ⅰ型股骨粗隆间骨折PFNA、DHS的优良率并无明显差异。对于不稳定性股骨粗隆间骨折,PFNA组优良率明显高于DHS组。生物力学研究及临床结果证明，DHS固定股骨头颈的力矩长，固定的稳定性较髓内固定差[7]。有学者强调在骨折愈合之前限制负重行走[9]。因此DHS组比PFNA组的下地行走时间要晚，尤其是使用DHS治疗不稳定骨折时，早期应在床上进行主动和被动功能锻炼，下地时间和负重程度应根据患者的体质、骨折类型、骨质疏松程度和手术时内固定牢固情况来决定，否则易导致并发症的发生[13,14]。本组病例中DHS治疗组出现了6例髋内翻，3例出现滑动加压螺钉切出股骨头，2例断钉，一方面是因为内固定选择不当，另一方面就是因为过早负重。
股骨粗隆间骨折的手术治疗的目的是使骨折得以良好复位，牢固固定，使患者能够术后早期肢体活动及部分负重，早期离床，从而尽快恢复功能，减少骨折并发症发生[7,15]。PFNA、DHS有各自的优点和适应证，都是治疗稳定性股骨粗隆间骨折的好方法，但PFNA比DHS手术时间短、出血少、下地行走时间早，PFNA对于不稳定性股骨粗隆间骨折的治疗更有优势。总之，作为一名优秀的骨科医生在能熟练掌握各种内固定系统操作技术的同时，更应当明确各种内固定操作系统的优缺点和适应证，以及根据患者的具体情况选用最佳的治疗方案，做到个性化治疗。
【参考文献】
[1] 刘 奕,朱 炯.DHS、PFN治疗高龄股骨粗隆间骨折的比较分析[J].中国矫形外科杂志,2007,12:913-914.
[2] Peleg E,Mosheiff R,Liebergall M,et al.A short plate compression screw with diagonal bolts-a biomechanical evaluation performed experimentally and by numerical computation[J].Clinical Biomechanics,2006,9:963-968.
[3] 姜 磊,禹宝庆,傅青格.闭合复位PFN治疗高龄股骨粗隆间骨折的体会[J].中国骨与关节损伤杂志,2006,1:59-62.
[4] Jensen JS.Classification of trochanteric fractures[J].Acta Orthop Scand,1980,5:803-810.
[5] Harris WH.Traumatic arthritis of the after dislocation and acetabular fractures:treatment by mold arthroplasty[J].J Bone Joint Surg(Am),1969,51:737-755.
[6] Strauss E,Frank J,Lee J.Helical blade versus sliding hip screw for treatment of unstable intertrochanteric hip fractures:a biomechanical evaluation[J].Injury,2006,10:984-989.
[7] 章 暐,邹 剑,罗从风,等.股骨近端髓内钉与动力髋螺钉治疗老年股骨转子间及转子下骨折的比较研究[J].中华骨科杂志,2004,11:649-652.
[8] 田峥巍,朱本清,刘明辉,等.关于股骨粗隆间骨折内固定装置的选择问题[J].中国矫形外科杂志，2007,12：940-941.
[9] 王亚梓,王 蕾,张海生,等.股骨转子间粉碎骨折：小转子必须固定吗[J].中华创伤骨科杂志,2004,9:970-971.
[10]Said GZ,Farouk O,Said HGZ.An irreducible variant of intertrochanteric fractures:a technique for open reduction[J].Injury,2005,7:871-874.
[11]Lenich A,Fierlbeck J,Al-Munajjed A,et al.First clinical and biomechanical results of the trochanteric fixation nail[J].Technol Health Care,2006,4:403-409.
[12]俞光荣,王树青,饶志涛,等.防旋股骨近端髓内钉治疗不稳定性转子间骨折33例[J].中华创伤杂志,2007,2:83-86.
[13]崔风国,丛 皎,李国顺.动力髋螺钉治疗不稳定型股骨粗隆间骨折[J].中国矫形外科杂志,2008,6:471-472.
[14]Said GZ,Farouk O,ElSayed A,et al.Salvage of failed dynamic hip screw fixation of intertrochanteric fractures[J].Injury,2006，2:194-202.
[15]Efstathopoulos NE,Nikolaou VS,Lazarettos JT.Intramedullary fixation of intertrochanteric hip fractures:a comparison of two implant designs[J].Int Orthop,2007,1:71-76.
作者单位：1.江苏省吴江市第二人民医院骨科,江苏 215221;2.第二军医大学长海医院骨科,上海 200433