腓肠神经血管皮瓣修复足跟区皮肤软组织缺损

【摘要】  [目的]探讨远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣修复足跟区的特点。[方法]2002年6月～2008年7月行远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣修复足跟区皮肤软组织缺损58例，其中创面合并有足跟部空洞形成者10例，创面位于跟底行皮神经吻合13例，皮瓣面积8 cm×4 cm～20 cm×15 cm，皮瓣的切取采用先显露穿支血管后游离皮瓣的方法。[结果]本组58例皮瓣中，46例完全存活，12例远端浅表或部分坏死，经换药、Ⅱ期缝合或植皮后创面愈合。经术后1～34个月随访，皮瓣均外观较满意，感染控制且无复发，无慢性溃疡及压疮形成，行走功能好。[结论]远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣修复足跟区创面具有血运丰富，成活面积大，手术简单，成功率高，可重建保护性感觉的优点，大部分足跟区皮肤软组织缺损可用该皮瓣修复。

【关键词】  腓肠神经; 外科皮瓣; 足跟区; 软组织缺损; 修复

Distally based sural neurofasciocutaneous flap for repairing soft tissue defects in heel∥DONG Zhonggen,WEI Jianwei,LIU Lihong,et al.Department of Orthopaedics,the 2nd Xiangya Hospital,Central South University,Changsha 410011,China

　　Abstract：To investigate the characteristics of the distally based sural neurofasciocutaneous flap for repairing soft tissue defects in heel.From June 2002 to July 2008,58 cases of soft tissae defects in heal were repaired with distally based sural neurofasciocutaneous flaps.Among them,10 cases combined with a dead cavity,13 cases were innervated with the anastomosis of the sural nerve to the cutaneous nerve of recipient site.The size of the flaps ranged from 8 cm×4 cm to 20 cm×15 cm.The perforating barnches of peroneal artery in fascia pedicle were exposed first,and then the flaps were harvested.Fortysix flaps survived uneventfully.Necrosis took place in the distal part in 12 flaps,and the wounds healed after changing dressing daily,twostage suture or skingrafting.Through 1 to 34 months of followup,all the survival flaps provided good contours.Infection was controlled and no recurrence,ulcer or pressure sore was found.Walk function was good.Distally based sural neurofasciocutaneous flaps for reparing soft tissue defects have many advantages.It can offer abundant blood supply,large survival size,simple operation,high achievement rate,and reestablishment of protective sensation.The flaps can repair almost all defects in heel.

　　Key words：sural nerve; surgical flap; heel; soft tissue defect; repair

　　随着摩托车等交通事故的增多，足跟区损伤的病例经常遇到。足跟区损伤后皮肤软组织缺损常伴有跟腱、跟骨、关节外露，治疗比较困难。自1992年Masquelet[1]报告腓肠神经营养血管皮瓣的解剖学及临床应用以来，该皮瓣在临床得到了广泛应用[2～4]。远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣尤其适用于足跟区皮肤软组织缺损。自2002年6月～2008年7月，作者应用远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣修复足跟区皮肤软组织缺损58例，获得较好疗效。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组56例患者，58例皮瓣，男41例，女15例;年龄3～70岁，其中3～10岁18例。摩托车轮绞伤32例，汽车车祸伤14例，压砸伤3例，打球致跟腱断裂继发跟后区皮肤软组织缺损3例，烫伤2例，耕田机及电风扇伤各1例。创面均累及足跟区，合并跟腱、跟骨或关节外露，或者合并跟底负重面不稳定性瘢痕，其中9例创面位于跟后区合并跟腱断裂、缺损，同时行腓骨短肌腱重建跟腱;10例创面合并有足跟部空洞形成，行远端带筋膜皮下组织瓣的皮瓣修复，远端筋膜皮下组织瓣用于填塞空腔;13例创面位于跟底，将皮瓣远端腓肠神经与受区皮神经吻合。皮瓣旋转点在外踝尖上5～12 cm处;皮瓣筋膜蒂长3～16 cm，宽3～5 cm;皮瓣面积最大20 cm×15 cm，最小8 cm×4 cm。

　　1.2 手术方法

　　采用患肢在上的侧卧位，术中可根据具体需要调整体位。

　　受区处理：受区常规行感染坏死病灶清除术，感染严重者，放置引流管持续冲洗引流。

　　皮瓣设计：以术前彩超探测腓动脉最靠近创面的肌间隔皮肤穿支为旋转点，以外踝后缘与跟腱外侧缘连线的中点至腘窝中点的连线为轴心线。筋膜蒂的长度为旋转点至创面近端的距离加上2 cm，宽度为3～5 cm;筋膜蒂上带宽约2 cm的皮桥。依创面形状和大小剪取布样，按布样大小周缘放大1～2 cm后描出皮瓣轮廓。如合并有空洞形成者，则根据创面空腔大小在皮瓣上方设计筋膜皮下组织瓣，并以虚线描出。

　　腓动脉穿支血管的暴露：先切开皮瓣筋膜蒂上皮条的后缘及蒂部下端轴心线的皮肤，真皮下带薄层脂肪组织向后锐性游离至筋膜蒂的后缘设计线;再切开筋膜蒂的后缘至深筋膜下，并沿后缘设计线的延长线切开明通道至创面;在深筋膜下从后向前游离筋膜蒂及其下方的明通道至肌间隔，并向前牵开，于旋转点附近找到肌间隔皮肤穿支。对比设计的旋转点与穿支的位置，必要时将旋转点调整至穿支处，皮瓣的位置亦相应调整。同样切开游离筋膜蒂上皮条前缘的皮肤。

　　皮瓣的游离及转位：切开皮瓣的上缘及其上方轴心线的皮肤，真皮下带薄层脂肪向两侧锐性游离筋膜皮下组织瓣的皮肤层;然后切开筋膜皮下组织瓣的上缘，结扎切断小隐静脉，如需重建感觉，则向近端游离一定长度的腓肠内外侧皮神经，并将其带入皮瓣;切开筋膜皮下组织瓣及皮瓣的两侧，并于深筋膜下平面游离，且游离筋膜蒂至穿支处。如合并跟腱止点断裂或跟腱缺损，则以腓骨短肌腱转位重建跟腱;如创面合并有跟底空洞形成，则皮瓣远端带筋膜皮下组织瓣用来填塞空腔，控制感染;如创面位于跟底，则将腓肠神经与受区皮神经吻合。皮瓣与创缘皮肤无张力缝合。

　　供区处理：创面宽度<4～5 cm可直接缝合，>5 cm者，适当缩小创面后取皮片移植覆盖。

　　2 结 果

　　58例皮瓣中，46例完全存活，12例远端浅表或部分坏死，经换药、Ⅱ期清创缝合或植皮后创面愈合。经术后1～34个月随访，皮瓣外观均较满意，感染控制且无复发，无慢性溃疡及压疮形成。行腓肠神经与受区皮神经吻合的13例皮瓣，经术后平均12个月随访，均恢复保护性痛触觉，皮瓣两点辨别觉为8～20 mm;行腓骨短肌腱重建跟腱9例，术后跟腱未发生再次断裂，行走功能均基本恢复正常。

　　典型病例：

　　患者，男，9岁，因摩托车轮绞伤致右跟骨骨折，跟底、跟后区皮肤软组织缺损10 d入院。创面缺损面积8 cm×7 cm，有脓性分泌物。术中行感染坏死病灶清除，见跟骨后下部分缺损，行远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣修复跟底、跟后区皮肤软组织缺损，皮瓣切取面积10 cm×9 cm，旋转点位于外踝上6.5 cm处，筋膜蒂长宽6.5 cm×4 cm，且行腓肠中间皮神经与足背内侧皮神经吻合，供区适当缩小创面后，全厚皮片植皮覆盖。术后皮瓣及供区植皮完全成活。术后3个月随访，皮瓣外观较满意，感染无复发，无溃疡，足底无压疮，皮瓣恢复保护性痛触觉，两点辨别觉为15 mm(图1)。

　　图1a 受区感染病灶清除后皮瓣设计 图1b 皮瓣的切取及转位 图1c 术后3个月随访

　　3 讨 论

　　3.1 足跟区的解剖学特点

　　足跟底区是足负重最重要的区域。足跟底皮肤软组织结构与身体其他部分相比具有特殊性：具有厚的角质层，皮肤与跟骨之间有韧带相连，皮下脂肪层较厚，有较多致密的纤维间隔。因此足跟底皮肤具有耐磨、耐压、耐缓冲振荡和负重行走的功能[5,6]。故对足底部皮肤软组织缺损的修复应尽可能满足以下要求：(1)要有足够的厚度，抗磨耐压，还必须有感觉，如若使用无感觉的皮瓣关闭创面，则易出现溃疡，有被磨破、烫伤、冻伤的可能，而且由于无感觉传入，不能与中枢神经系统建立协调反应，故负重行走不稳定;(2)骨与皮肤之间应有较厚的软组织以缓冲分散压力，吸收震荡;(3)所用的修复组织必须血运良好;(4)最大可能兼顾足的美观，以便患者日后穿鞋的方便。足跟后区仅一层皮肤覆盖于跟腱表面，且皮肤较紧张，皮下软组织少，缺少脂肪组织及肌肉，局部血运相对欠丰富，皮肤坏死、感染，窦道形成是跟腱断裂修复术后常见的并发症。即使较小的皮肤缺损合并感染，伤口常迁延不愈，常需皮瓣转位来修复皮肤缺损和控制感染。

　　3.2 远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣的设计要点

　　3.2.1 皮瓣的大小根据创面大小所取的纸样设计，原则上皮瓣的面积要比创面扩大20%左右，常规设计时比纸样大小周边再增加1～2 cm左右。

　　3.2.2 筋膜蒂的设计 筋膜蒂由于有一定的厚度和宽度(3～5 cm宽)，在旋转处会消耗一定长度，故设计皮瓣时筋膜蒂长宜比旋转点至创面近端的距离长2 cm左右。皮瓣应通过明道转位，不宜通过皮下隧道转移，而且筋膜蒂上带宽约2 cm的皮桥，可扩大明通道的容积，减少蒂部卡压。

　　3.2.3 创面为横行时，沿轴线设计皮瓣为斜行。腓肠神经营养血管皮瓣是轴型筋膜皮瓣，即围绕腓肠神经和小隐静脉的营养血管具有明显的纵行方向性，小腿下1/2段深筋膜血管网也是纵向走行的，皮瓣蒂部存在与皮瓣长轴同方向的腓动脉穿支血管[5,6,12]。故设计皮瓣时一般是将创面纸样旋转180°，沿皮瓣的轴线设计。但足跟区皮肤软组织缺损有时累及内外踝，是横行于跟后区或跟底的纵向短、横向长的形状。如仍按照旋状180°设计皮瓣，则所设计皮瓣部的轴线与腓肠神经营养血管皮瓣的轴型方向垂直，会大大降低皮瓣的存活率。所以为兼顾皮瓣的旋转角度及皮瓣的轴型方向，设计皮瓣的纵轴线与轴心线偏斜约45°。本组位于跟后区或跟底的横行缺损创面7例，均设计与轴心线斜行的皮瓣。皮瓣均完全存活，外观较满意。

　　3.3 远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣的手术要点

　　3.3.1 游离皮瓣时，应在深筋膜层下游离：(1)深筋膜层以下为疏松结缔组织，易于游离;(2)深筋膜层有丰富血运，破坏之则会严重影响皮瓣的血运。

　　3.3.2 在游离跟腱、腓肠肌肌腱及腓骨长短肌肌腱区域时，应保留薄层腱周疏松组织于肌腱上，以防止皮瓣供区肌腱暴露处植皮不能成活。

　　3.3.3 切取皮瓣时，采用先显露筋膜蒂部穿支血管，再逆行(从近到远)游离皮瓣，避免逆行皮瓣切取时，穿支在设计的皮瓣旋转点上方距离较大(>1 cm)而皮瓣位置和筋膜蒂长度无法调整的尴尬，减少皮瓣和蒂部的张力，提高皮瓣远端成活的可能性。

　　3.4 远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣的优点

　　跟底、跟后区创面，可用局部皮瓣，交腿皮瓣，游离皮瓣等进行修复。局部皮瓣如足底内侧皮瓣、足外侧皮瓣等，与足跟区的解剖特点相似，也是修复足跟区的理想皮瓣之一，但其可切取范围小，修复能力有限。交腿皮瓣可修复较大面积的创面，但术后患者体位不舒适，住院时间长，需Ⅱ期手术断蒂;游离皮瓣移植亦可修复较大创面，但手术时间长，难度大，而且需掌握熟练的显微外科技术，手术风险大，难以推广应用。与上述方法相比较，远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣具有以下优点：(1)对于跟底皮下组织坏死过多而跟底皮肤层保留和或跟骨部分缺损而形成皮下空腔的足跟区创面，可于远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣的远端带筋膜皮下组织瓣用来填塞空腔[4，7，8]。既起到填塞的作用，也更多地保留残存的跟底皮肤层及其部分痛触觉。恢复跟底软组织厚度，以更好保留足跟负重面的负重行走、耐磨、耐压、缓冲振荡的功能。筋膜皮下组织瓣又有较强的抗感染能力。本组中有10例跟后区、跟底的皮肤软组织缺损合并有空腔形成，将远端带蒂筋膜皮下组织瓣填塞空腔，术后感染均控制好，随访期间未见感染复发，且行走功能基本恢复正常。(2)皮瓣解剖恒定，血运丰富，质地优良，厚薄适中，成功率高[9]。本组58例，皮瓣均Ⅰ、Ⅱ期，消灭了创面，达到了治疗目的。(3)在同一肢体手术，不损伤小腿主干血管，不影响患足血运。(4)手术操作技术简单，一次完成，避免肢体固定。体位舒适，可早期开始功能锻炼。(5)将腓肠神经的断端与受区的感觉神经端端吻合，可制成带感觉的皮瓣，修复足跟底负重区可建立保护性感觉[6]。本组行腓肠神经与受区皮神经吻合的13例皮瓣，经术后平均12个月随访，均恢复了保护性痛触觉。(6)皮瓣存活面积大，适用范围广，可修复足跟区较大创面[10，11]。该皮瓣可以以外踝上5～15 cm任一腓动脉肌间隔穿支为旋转点，皮瓣的上界可达腘窝。本组修复创面的范围从外踝上11 cm至足底跖骨基底部，皮瓣最大成活面积为20 cm×15 cm。

【参考文献】
  　　[1] Masquelet AC,Romana MC,Wolf G.Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerves:anatomic study and clinical experience in the leg[J].Plast Reconstr Surg,1992,89:1115-1121.

　　[2] Hasegawa M,Torii S,Katoh H,et al.The distally based superficial sural artery flap[J].Plast Reconstr Surg,1994,93:1012-1020.

　　[3] Hollier L,Sharma S,Babigumira E,et al.Versatility of the sural fasciocutaneous flap in the coverage of lower extremity wounds[J].Plast Reconstr Surg,2002,7:1673-1679.

　　[4] Follmar,Keith EBA,Baccarani,et al.The distally based sural flap[J].Plast Reconstr Surg,2007,6:138-148.

　　[5] 王正义，张建中，俞光荣，编著.足踝外科学[M].第1版，北京：人民卫生出版社，2006，562-569.

　　[6] 谷增泉，孙雪生，吕伯实.吻合皮神经腓肠筋膜皮瓣修复前足皮肤缺损[J].中国矫形外科杂志，2005，10：736-737.

　　[7] 徐达传，张世民，钟世镇.远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣的基础与临床研究进展[J].中国临床解剖学杂志，2005，4：343-344.

　　[8] 张世民，俞光荣，袁 锋，等.远端蒂腓肠神经筋膜皮瓣的临床演变与应用[J].同济大学学报(医学版)，2005，1：42-48.

　　[9] Touam C.Comparative study of two series of distally based fasciocutaneous flaps for coverage of the lower onefourth of the leg,the ankle,and the foot[J].Plast Reconstr Surg,2001,2:383-392.

　　[10]Ayyappan T,Chadha A.Super sural neurofasciocutaneous flaps in acute traumatic heel reconstructions[J].Plast Reconstr Surg,2002,7:2307-2313.

　　[11]AlQattan MM.The reverse sural fasciomusculocutaneous “megahigh” flap:a study of 20 consecutive flaps for lowerlimb reconstruction[J].Annal Plast Surg,2007,5:513-516.

　　[12]王家虹，王 伟.改良腓肠神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣修复小腿及踝部软组织缺损[J].中国矫形外科杂志，2006，2：88.

作者单位：1.中南大学湘雅二医院骨科一病区，湖南 长沙 410011;2.中南大学湘雅医学院株洲临床学院(株洲市一医院)创伤骨科，湖南 株洲 412000