颈椎后纵韧带骨化症的手术治疗

【摘要】  [目的]探讨不同手术入路治疗颈椎后纵韧带骨化症的效果。[方法]回顾性分析87例颈椎后纵韧带骨化症患者的临床表现、影像学检查、各种手术途径、术式及其效果。[结果]前路手术35例,其中骨化灶直接切除19例、骨化灶漂浮13例和不用减压的前路椎间融合3例。后路手术21例,其中单开门椎管成形6例,全椎板切除减压15例，前后联合手术31例。患者术前JOA评分平均为8.9(4～17)分。本组患者随访1～10年,平均4.8年,术后JOA评分,前路手术平均14.1分,平均改善率68.3%,后路手术平均11.9分,平均改善率51.2%,前后路手术平均13.4分,平均改善率65.4%。并发节段性神经根麻痹4例;肌肉不全瘫痪者1例;脑脊液漏2例:喉返神经损伤1例。[结论]明确手术指征要综合考虑患者的年龄、病程、骨化程度、椎管狭窄率,以及脊髓功能损害情况,应根据颈椎后纵韧带骨化的具体部位、范围、椎管矢状面狭窄率选择相应的手术入路和术式。应用内固定有利于植骨融合和保持颈椎的稳定。

【关键词】  颈椎后纵韧带骨化症; 骨化灶漂浮法; 手术治疗

颈椎后纵韧带骨化症(ossification of the posterior longitudinal ligament，OPLL)是指因颈椎的后纵韧带发生骨化，从而压迫脊髓和神经根产生肢体的感觉运动障碍及内脏植物神经功能紊乱的疾患，是一种病因不明的渐进性疾病。后纵韧带骨化症在黄种人中很常见,它是由日本学者首先发现，60年代作了较多报道，因在日本人中发病率较高，曾被称作“日本人病”。我国发病率约为0.54%～1.64%，与日本人较接近，国内董方春1980年首先报告此病。自1997年～2008年3月本院收治该病102例，经手术治疗资料完整者87例，总结如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 男 52例，女 35例;年龄36～72岁,平均52.4岁。主要临床表现：头痛、头晕伴颈痛、颈部活动受限9例;脊髓型症状为主39例，表现为四肢及躯干感觉、运动功能障碍伴有或不伴膀胱括约肌功能障碍;神经根症状为主25例，表现为上肢及手指麻木、疼痛;脊髓合并神经根症状14例。前路手术35例，后路手术21例，前后路联合手术31例。按日本骨科学会(JOA)神经功能评定标准,患者术前JOA评分平均为8.9(4～17)分。

　　1.2 影像学检查 侧位X线片示：颈椎生理曲度消失，骨质增生,椎间隙变窄63例，颈椎后纵韧带骨化79例。CT检查均示后纵韧带骨化,有78例行三维CT重建。椎管狭窄率最小为20%，最大为86%，平均43.3%。所有患者行MRI检查，表现为单间隙或多间隙椎间盘膨隆或突出,T1加权像及T2加权像均为低信号，并见硬脊膜囊外脂肪，脑脊液流量变小，硬脊膜囊受压，有的患者脊髓局限性变性。

　　1.3 OPLL分类 按照日本学者津山等对OPLL的分型,连续型27例,节段型33例,混合型15例,孤立型12例。

　　1.4 手术方法：

　　(1)前路手术包括骨化灶直接切除19例、骨化灶漂浮13例和不用减压的前路椎间融合3例。全麻下行颈前入路,椎体减压槽呈矩形,根据术前CT上骨化物宽度确定减压宽度。减压达椎体后缘,深部切骨呈潜行扩大,超过CT上骨化物宽度,直视下用磨钻将骨化灶磨薄,用神经剥离子对骨化组织分离并用超薄枪状咬骨钳咬除。如骨化韧带与硬膜囊粘连紧密或硬膜囊本身亦有骨化,则无需勉强分离,可应用骨化灶漂浮法,将骨化灶四周充分游离,随硬膜囊向前浮动,从而减轻对脊髓、神经根压迫。减压后用自体髂骨或钛网植骨及前路钢板内固定。对仅表现为头痛、头晕伴颈痛、颈部活动受限的患者，其中X线显示为后纵韧带骨化合并明显颈椎失稳的3例，对明显的失稳节段行前路椎间融合固定。

　　(2)后路手术：单开门椎管成形术6例。全麻下常规颈后路正中切口,向两侧剥离椎旁肌,显露双侧椎板,铰链侧磨除椎板外板,开门侧磨除或咬除椎板全层,椎板掀开45°～60°角减压。全椎板切除减压术15例,采用Margel法在拟减压节段之椎板两侧植入侧块螺钉并行钉板或钉棒系统固定,然后咬除全椎板减压,并于双侧小关节处植骨融合。

　　(3)前后联合手术：31例均为先行后路全椎板切除减压术,然后翻身行前路手术,切除骨化灶直接减压或行骨化灶漂浮,减压后用自体髂骨或钛网植骨及前路钢板内固定。

　　2 结果

　　2.1 神经系统功能评价

　　本组患者随访1～10年,平均4.8年,进行JOA评分,并计算术后改善率,改善率=(术后评分-术前评分)/(17分-术前评分)×100。本组术后JOA评分,前路手术平均14.1分,平均改善率68.3%,后路手术平均11.9分,平均改善率51.2%,前后路手术平均13.4分,平均改善率65.4%。

　　2.2 并发症：手术并发节段性神经根麻痹4例,其中表现为牵扯痛者2例,保守治疗术后1周～2个月内症状消失;肌肉不全瘫痪者1例,随访半年后神经功能基本恢复;脑脊液漏2例,经定期更换敷料治愈;喉返神经损伤1例,3个月后明显好转。

　　2.3 影像学结果：全部在术后3周～6个月内复查MRI,结果显示无论前路手术还是后路手术均获得满意减压,局部硬膜囊形态和脑脊液显影不同程度恢复,但其中25例术前MRI检查存在脊髓信号改变者术后仍存在。

　　3 讨论

　　OPLL发病原因目前还不是十分清楚，一般认为与局部创伤和退变有关。本病以中老年居多。其诊断主要依靠影像学检查。OPLL在常规颈椎侧位X线平片上的表现分为：连续型、节段型、孤立型、混合型。常规颈椎侧位X线平片的阳性率为68%～80%。CT扫描不仅能正确地显示骨化的长度、不同水平骨化的厚度及宽度、椎管狭窄的程度，还能显示可能合并的椎间盘病变、黄韧带骨化及发育型椎管狭窄的存在，其诊断准确率高达100%，对于骨化范围大的病例,三维CT重建是必要的,可为手术计划提供更详尽的信息。通过CT和X线平片可以测定椎管狭窄率。MRI检查:可清晰显示脊髓受压情况,脊髓内信号改变情况可指导术后用药,并可判断预后。

　　手术入路的选择必须考虑骨化灶的部位、范围和椎管狭窄程度[1、2]。颈前路手术,一般认为适用于下列情况：C3以下≤3个节段的OPLL,骨化灶厚度≤5 mm,椎管狭窄率<45%[3]。对于孤立型骨化灶,其椎管狭窄率>45%,作者也多采用颈前路手术,但必须行骨化灶临近两椎体的次全切除。充分显露骨化灶后,可见骨化灶明显压迫脊髓。如果是未成熟型骨化灶,则用神经剥离子和超薄枪状咬骨钳较容易将骨化灶从硬脊膜上一点点去除,如果是成熟型骨化灶,则不容易将骨化灶剥离,那么须用高速磨转将骨化灶尽可能磨小,仅残留与硬脊膜粘连的部分即可(如图1)。其椎管狭窄率为65%,术中将骨化灶切除后,硬脊膜存在明显的压迹,术后神经功能障碍恢复满意。对于表现为头痛、头晕伴颈痛、颈部活动受限的9例患者，其中X线显示明显颈椎失稳的3例，作者对明显的失稳节段行前路椎间融合固定取得了明显的疗效。随访最长10年1例，患者术后9年临床症状完全消失，C2～4后纵韧带骨化块无明显变化，第10年出现了融合固定的下位椎间隙的退变(见图2)。可见对于后纵韧带骨化合并明显的颈椎失稳可行颈前路单纯融合固定手术，但对于邻近节段的退变仍然是目前需要研究的一个问题。颈后路手术适用于:①骨化灶>3个椎节;②骨化灶累及C1、2或C6、7延伸至胸椎;③骨化灶厚度>5 mm;④伴发急性脊髓损伤需广泛椎板切除减压者。当混合型OPLL合并巨大椎间盘突出或局部存在显著增厚的骨化块时,可考虑前后路联合手术。

　　手术治疗OPLL症的目的是解除脊髓、血管和神经根的压迫,以及稳定病变颈椎的椎间关节。颈前路手术包括：①前路骨化灶切除椎体间植骨融合术及加内固定术：术前根据CT确定椎体开槽范围,宽度需达椎弓根间距的80%以上[4]。本组22例,主要为孤立型和节段型,临床效果最好,有效率90%(17/19)。骨化块切除后往往有个压迹，这是长期压迫所致。②前路骨化灶漂浮椎体间植骨融合术：若发现骨化灶与硬脊膜广泛粘连、硬脊膜骨化,不易剥离骨化块，可采用此法。前路漂浮法的特别之处是与直接切除后纵韧带相比,飘浮法最大限度减少了外科侵袭和静脉丛出血;避免过分接近神经组织,降低了直接切除韧带时应承担的风险;同时减少了局部硬膜的急性膨胀和脑脊液漏[5]。减压范围必须包括肥厚的后纵韧带,防止骨化向肥厚韧带蔓延。横切面减压通常要>20 mm,以防止骨化块残留。注意移植骨的厚度和位置,使允许骨化块漂浮的空间>5 mm[6]。本组有效率54%(7/13)。分析6例效果差的病例,它们的临床表现均以脊髓型为主,手术时横切面减压可见骨化灶的边缘,但纵切面减压亦仅见骨化灶的边缘,术后仍有明显脊髓型颈椎病的表现,应为纵切面减压范围不够所致，因此,当前路骨化灶不能切除而需改为骨化灶漂浮时,纵向减压范围应足够,7例效果好的病例纵向减压均超过骨化灶1.5 cm。③不用减压的前路椎间融合术：适用于骨化块增厚不显著而椎间不稳因素较突出者。 图1C6、7孤立型后纵韧带骨化 图1a三维CT C6、7孤立型后纵韧带骨化，椎管狭窄65% 图1bMRI C6、7节段硬膜囊明显受压 图1c术中去除骨化灶后硬膜囊存在明显的压迹 图1d术后X线侧位片钛网及钢板位置良好

　　图2混合型后纵韧带骨化 图2a术前X线片10年前曾因颈痛、眩晕行前路手术，C3～6已融合，内固定术良好 图2b、c术前MRI和CT C2～4和C5、6混合型后纵韧带骨化，硬膜囊明显受压 图2d为术中情况显示减压充分

　　图2e为术后片显示C5-T1固定良好 颈后路手术主要有椎板切除术和椎板成形术(图3),目的是使脊髓得到向后移行的空间,从而避开来自前方的压迫。对于椎板切除术减压宽度应在2～2.5 cm范围之间,宽度太窄起不到减压效果,太宽容易引起C5神经根牵拉性麻痹，与前路骨化灶漂浮法一样,纵向减压范围应足够。若行椎板成形术，开门应超过1 cm，开门太窄会导致减压效果差，还要注意再关门的问题。本组有效率为91%(19/21),但显效率仅为47%(10/21)。

　　当混合型OPLL合并巨大椎间盘突出或局部存在显著增厚的骨化块时,前路手术风险大,单纯后路减压效果不理想,此时可行前后路联合手术(图4)。先行后路椎板切除或成形术,扩大椎管矢状径，再一期或二期完成前路减压融合术。

　　节段性神经根麻痹是颈椎后路手术的常见并发症,主要发生在C5神经根麻痹,尤其是OPLL患者多见。文献报道该并发症在OPLL患者后路手术的发生率高达8.3%(3.2%～28.6%)[7],本组4例,发生率为5.8%。目前对其具体发生机理尚不清楚,多数学者认为颈后路手术减压后脊髓向后漂移致使神经根牵拉、水肿是其主要原因之一。本组术后出现脊髓再灌注损伤导致不全瘫1例,术中、术后静脉滴注甲基强的松龙是一种很好的预防措施。在剥离骨化灶时易损伤硬脊膜出现脑脊液漏,后路手术可行硬脊膜修补,前路骨化灶切除时,因硬脊膜长期受压已非常薄弱,一经损伤就难以修补,给予喷洒生物蛋白胶,填塞明胶海绵,术后注意补液,定期更换敷料常能治愈。对于喉返神经、喉上神经、舌下神经损伤,若是牵拉伤,一般3～6个月能够较好的恢复,若术者熟悉解剖，操作仔细，此类神经损伤即可避免。 图3C2～6连续型后纵韧带骨化 图3a侧位X线片C2～6后纵韧带骨化 图3b术中显示减压充分 图3c、d术后X线片显示C3～6侧块钢板固定良好 图4C3、4孤立型后纵韧带骨化 图4a三维CT C3、4后纵韧带骨化 图4bCT椎管狭窄80% 图4cMRI C3、4硬膜囊明显受压，同节段脊髓变性 图4dMRI C3、4椎管通畅，脊髓受压解除 图4e三维CT钛网及钢板位置良好 早期对OPLL的手术治疗主要侧重于减压。Nakamura等[8]对68名后纵韧带骨化患者进行研究，其中47例行保守治疗，其余21例行椎管减压术。随访超过5年，结果发现绝大多数的连续型和混合型后纵韧带骨化有所进展，大多数术后患者后纵韧带骨化在纵向和厚度上都有明显加重，结果表明术后骨化的明显加重提示局部因素在这个过程中起重要作用。1974～1997年Takatsu等对97例颈椎OPLL患者进行放射学研究。其中25例行椎管成型术，16例椎板切除术，56例行非手术治疗，结果发现，两手术组间术后后纵韧带骨化进展程度上无统计学差异，而手术组与非手术组间存在明显差异。后路手术加速了后纵韧带骨化的进展，这提示我们，OPLL患者可能与颈椎病有着相似的发病机制。长期的颈椎失稳，退变是导致OPLL加重的一个重要因素，而单纯的后路椎板切除或椎板成形对颈椎的后部结构具有肯定的破坏作用，更加加剧颈椎失稳。所以对OPLL的治疗不仅要充分减压，还应该重建颈椎的稳定性。有研究报道椎管内力学内环境的稳定能有效地抑制骨化灶进一步发展或形成。目前前路手术行髂骨植骨或钛网植骨融合后，可用Orion或Zephir钛板固定。后路椎板切除或椎板成形后可用颈椎侧块螺钉技术固定，如Cervifix。

　　对于后纵韧带骨化症，作者的体会是，连续型多行后路椎管扩大，孤立型多行前路手术，但需行2个椎体的次全切除，间断型和混合型需综合考虑，未成熟骨化块易剥离，成熟骨化块不必强求剥离，无论是前路还是后路手术必须准备高速磨钻。

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作者单位：西安市红十字会医院脊柱外科，西安市红会路3号 710054