髓外硬膜下肿瘤的手术治疗与临床效果

【摘要】  [目的]探讨髓外硬膜下肿瘤的诊断、手术方法和临床效果。[方法]患者45例，男28例，女17例;年龄24～71岁，平均45岁。术前影像学检查结果示椎管内髓外硬膜下占位。行后路常规手术入路，全椎板切除，尽量保留小关节突，打开硬膜，直视下神经剥离子分离肿瘤并切除，而后行椎弓根螺钉固定，恢复脊柱稳定性。[结果]随访6～42个月，平均26.2个月。术后Otani’S分级优11例，良18例，优良率64.44%,其中初次就诊至确诊并手术时间在1个月内的患者术后Otani’S等分级方法优良率(84.62%)优于因误诊、漏诊而延迟手术的1～6个月组(64.29%)及>6个月组(50%)。[结论]手术切除肿瘤是治疗髓外硬膜下肿瘤的首选方法，早期确诊及时手术治疗是获得良好临床效果的关键。

【关键词】  髓外硬膜下肿瘤; 椎管内肿瘤; 手术摘除; 临床效果

Diagnosis and surgical treatment of subdural-extramedullary tumor∥ZHOU Qiang, CHEN De-yu, SHI Jian-gang,et al. Department of Orthopedic Surgey, Changzheng Hospital, Shanghai 200003, China

　　Abstract: To investigate the diagnosis,surgical procedure and clinical effect for the subdural extramedullary tumor. Forty-five patients (28 males and 17 females, age ranged from 24-71 years with an average of 45 years ) were treated with tumour extirpation. MRI showed subdural extramedullary tumor before surgery. The spine was exposed through a standard posterior approach, and the dura matter was opened after lamninectomy. The tumor was separated and removed from the dura matter. Pedicle screw fixation was performed to restore the stability of spine. The patients were followed up from 6 to 42 months with an average of 26.2 months. The postoperative recovery of neurological function was measured with Otani scores. The clinical result was excellent in 11 patients, good in 18 and fair in 12, resulting in 64.44% of good to excellent rate. The good to excellent rate had an advantage in patients (84.62%) operated on within one month after first visit over that of patients (64.29%) who had a misdiagnosis for 1～6 months and the patients (50.00%) for more than 6 months.Removal is the method of choice for patients with subdural extramedullary tumor. Early diagnosis and removal are key factors to get a good clinical effect.

　　Key words：subdural extramedullary tumor; intraspinal tumor; extirpation with operation; clinical effect

　　脊髓外硬膜下肿瘤是最常见的椎管内肿瘤，占椎管内肿瘤53%～68.6%。以神经鞘膜瘤及脊膜瘤最多见，分别占髓外硬膜下肿瘤的23.1%～46.7%和12.9%～32.3%。其次为血管瘤、上皮样囊肿、脂肪瘤、神经胶质瘤、转移瘤等。临床工作中脊髓外硬膜下肿瘤由于早期症状一般无明显特征性，临床上误漏诊率较高。本病多数为良性，手术切除是主要治疗方法。本文回顾性分析了自2005年1月～2007年12月间同一手术小组诊治的45例病例，探讨本病的诊断、手术治疗及临床效果。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组男28例，女17例;年龄24～71岁，平均45岁。临床表现及体征根据肿瘤生长部位均有肢体疼痛、麻木、感觉减退，出现病理反射，行走不稳等。病史1周～5年，早期误漏诊32例，误漏诊率71.1%。所有病例经确诊后行手术治疗。肿瘤分布于椎管内不同的区域，其中颈椎管11例，胸椎管12例，腰椎管14例，腰骶段8例。病理检查结果：神经鞘瘤24例，脊膜瘤13例，神经纤维瘤7例，畸胎瘤1例。

　　以患者出现症状初次就诊至确诊并手术时间对本组患者进行分组，初次就诊至确诊并手术时间在1个月内者为A组(13人)，1～6个月者内为B组(14人)，大于6个月者为C组(18人)。

　　1.2 手术方法

　　全身麻醉，俯卧位，术前C型臂X线机定位，以肿瘤部位为中心，行后正中切口，逐层暴露至椎板，咬除所需减压节段的椎板，尽量保留小关节。切开硬膜。分离肿瘤困难时，使用手术显微镜(4～6倍)。合并有椎体间不稳或因手术切除范围大造成椎体间不稳者行后路椎弓根钉棒系统内固定。

　　1.3 术后处理

　　术后切口留置引流管，引流管均于术后24～48 h内根据引流量拔除。常规应用抗生素、激素、脱水剂和神经营养药物。

　　1.4 疗效评定方法

　　根据Otani’S分级方法评价：优，为术后症状消失，活动正常;良，为轻微无力或强直，偶尔出现疼痛，工作无困难;一般，为轻度到中度无力，残留放射痛;不良，为术前症状没有改善;失败，为比术前症状加重。

　　2 结果

　　本组患者均得到随访，其中初次就诊至确诊并手术时间在1个月内者为A组(13人)，1～6个月者内为B组(14人)，大于6个月者为C组(18人)。随访9～42个月, 平均26.2 个月, 末次随访Otani’S分级(见附表1)：优11例，良18例，一般12例，不良3例，失败1例, 其中术后疗效优良的病例29 例, 优良率64.44%。根据初次就诊至确诊的时间分组随访结果，A组优良率(84.62%)明显优于B组优良率(64.29%)及C组优良率(50%)。　　表1 末次随访Otani’S分级Otani’S分级优良一般不良失败优良率

　　3讨论

　　3.1 影像学表现

　　常规X线片和CT检查结果有局限性，大多数椎管内硬膜下肿瘤患者脊柱X线表现并无特异性，巨大的哑铃形肿瘤可见X线变化(如图1)。CT可检查出骨性结构的变化，尤其有助于哑铃形肿瘤的诊断(如图1)。

　　MRI目前是检查椎管硬膜内肿瘤的首选方法。神经鞘瘤(又称Schwan’s细胞瘤)、神经纤维瘤的MRI表现：肿瘤与正常脊髓信号相比，T1W1成像为等或偏低信号，T2W1成像为偏高信号 ;由于此类肿瘤常伴发瘤体内囊变或坏死，故其MRI信号常不均匀。增强扫描时脊膜瘤多为不均一强化[1](见图1、2)。

　　脊膜瘤与脊髓信号相比，T1W1成像为等或偏低信号。T2W1成像为偏低或稍高信号;增强扫描时脊膜瘤多为均一强化，可见典型的硬脊膜尾征：表现为瘤体局部硬脊膜明显增厚强化并与瘤体相连，有助于脊膜瘤的诊断[1]。(见图3) 图1男，45岁，左颈部酸痛3年，加重伴左侧肢体麻木无力，行走不稳4个月。术后病理结果为神经鞘膜瘤，术后末次随访Otani’S分级良 图1a术前颈椎MRI平扫T1WI成像为偏低信号 图1b T2WI成像为偏高信号伴局部高信号 图1c增强扫描示肿瘤位于椎管内外 图1dX线平片示C2、3椎间孔扩大 图1eCT示局部骨质破坏 图1f横断面MRI示肿瘤位于椎管内外，呈哑铃型 图2男，50岁，腰部酸痛双下肢无力4周，加重1周。术后病理结果为神经鞘膜瘤。末次随访Otani’S分级优 图2a术前腰椎MRI平扫T1WI成像为偏低信号 图1bT2WI成像为不均匀信号和偏高信号 图2c增强扫描为不均一强化 图2d横断面示肿瘤组织脊髓受压，椎管狭窄率达65%3.2 椎管内硬膜下肿瘤临床特点及诊断

　　髓外硬膜下肿瘤多为良性，呈局限性生长[2]。其典型症状是逐渐进展的节段性损害，根性疼痛出现早且明显，常由一侧开始。髓外硬膜下肿瘤引起的感觉障碍呈上行性发展，即从肢体远端逐渐向近端发展[3]。部分患者可出现躯体背侧疼痛，卧位加重，夜间痛，功能障碍平面与退变平面不吻合，持续性腰背痛保守治疗不缓解。因起病隐匿，且其典型症状与脊柱退变性疾病的症状类似，许多患者在早期就诊时被误诊为椎间盘突出症、椎管狭窄症等退变性疾病而漏诊，且很多髓外硬膜下肿瘤患者合并退变性疾病，诊断将变得更加困难。Wolfgang Brm在其论文中提到被诊断为退变性疾病的患者有0.5%最终被诊断为椎管内肿瘤[4]。本文收治的病例中有71.1%的髓外硬膜下肿瘤患者在早期曾被误诊或漏诊。因此查体及询问病史应仔细认真，合理应用MRI，做出正确诊断，避免误诊和漏诊。患者如首次就诊即被确诊，多在1个月内行手术切除治疗，如首次就诊被误诊或漏诊，采取保守治疗，部分病例于1～6个月内复诊时被确诊患有髓外硬膜下肿瘤，并手术治疗，多数病例行保守治疗6个月后仍不见好转或出现症状加重时才再次复诊，但此时肿瘤体积已经增大，对脊髓及神经根的长期压迫造成不可逆的病理改变。对本组病例进行随访分析后显示：初次就诊至确诊并手术的时间在1月内的A组(<1个月)优良率84.62%明显优于B组(1～6个月)优良率64.29%及C组(>6个月)优良率50%。随着肿瘤确诊并手术切除时间的延长，术后临床效果随之下降。且不良(3例)和失败(1例)病例均出于B组和C组，而初次就诊即被确诊并手术的A组病例中无不良和失败病例，因此，早期诊断、避免误诊和漏诊，是治疗髓外硬膜下肿瘤的关键之一。 图3男，55岁，胸背部疼痛5年，加重伴右上肢麻木10 d。术后病理结果为脊膜瘤。末次随访Otani’S分级优 图3a术前腰椎MRI平扫T1WI成像为偏低信号 图3bT2WI成像为偏低信号 图3c增强扫描为均一强化 图3d术中打 开硬膜，暴露肿瘤 图3e术中将肿瘤完整取出，包膜完整，17 mm×8 mm×7 mm大小3.3 手术治疗

　　因前方入路椎体切除后往往难以获得足够的空间进行肿瘤切除且术中往往导致椎前静脉丛大出血，阻挡视野，给肿瘤切除造成障碍，采用前方入路手术往往不能达到肿瘤完全切除。因此，对于椎管内肿瘤，即使位于脊髓前方，越来越多学者也采用后入路进行椎管内肿瘤切除[5]。后路手术中定位准确是手术能否顺利进行的关键。如打开硬膜后找不到肿瘤组织，需扩大椎板切除范围，必然导致手术时间延长及出血量增加。术中应用保留小关节突的全椎板切除术。也有作者主张行半椎板切除术[6]，但笔者认为，半椎板切除术虽可以最大限度的保证术后脊柱后柱的稳定性，但由于术野小，易造成脊髓及神经根损伤，因此笔者主张术中应用保留小关节突的全椎板切除术。硬膜囊显露清楚后，正中旁开0.3 mm双侧细线悬吊，尖刀纵行切开硬膜。细线悬吊应使已切开的硬膜保持适当张力，使硬膜囊边缘向上、向外牵开，以阻止硬膜外血液流进蛛网膜下腔。剥离肿瘤组织时避免脊髓或神经根受到过度牵拉，最好使用手术显微镜(4～6倍下)进行肿瘤组织的剥离和切除。髓外肿瘤一般有包膜，较易分离。神经剥离子将肿瘤从正常组织中分离后，仔细寻找根蒂动、静脉，双极电凝在直视下烧灼切断。对组织较脆的肿瘤可用神经剥离子托出，对组织硬度及韧性较好的肿瘤，可行吊线法将肿瘤轻轻提起，以利于对肿瘤的离断。对于胸椎椎管内肿瘤由于椎管相对狭窄，如肿瘤体积较大，可将肿瘤分块切除取出，以避免因肿瘤取出时脊髓受压致伤。对于腰椎椎管内肿瘤马尾神经根被包围在肿瘤内，不能将其从肿瘤中分离，或肿瘤与神经联系紧密难以彻底分离的可将该神经根离断。缝合硬膜时应用无齿镊轻夹硬膜，5-0缝合线缝合硬膜。如硬膜缺损，可用切口处的胸、腰背部筋膜覆盖修补。可靠的内固定有利于术后早期活动，功能康复和后期脊柱稳定。术中切开硬膜囊后常规行“甲基强的松龙”冲击治疗预防脊髓损伤，30 mg/kg在15 min内静脉滴注。之前静脉滴注“洛赛克”40 mg保护胃黏膜。手术并发症主要有脑脊液漏，本院多采用尿袋常压引流，术后根据引流量拔除引流管。

　　对于髓外硬膜下肿瘤，一旦明确诊断，应尽早手术，因病变早期肿瘤体积小，对周围神经组织损伤轻微，手术切除肿瘤术后有利于神经功能恢复。至肿瘤体积增大，对神经组织的压迫重，且长期压迫导致神经组织的不可逆性的病理改变，术中剥离困难且术后神经功能不能完全恢复。因此，早期手术切除是治疗髓外硬膜下肿瘤的关键。

　　综上所述，MRI目前是髓外硬膜下肿瘤的首选检查方法，手术切除肿瘤是髓外硬膜下肿瘤的首选治疗方法，早期诊断并手术治疗是获得良好临床效果的关键。

【参考文献】
  　　[1] De Verdelhan O,Haegelen C,Carsin-Nicol B.MR imaging features of spinal Schwannomas and meningiomas[J].J Neuroradiol,2005, 1:42-49.

　　[2] 胡有谷，党耕町，唐天驷.脊柱外科学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2000，1985-1987.

　　[3] 肖建如.脊柱肿瘤外科学[M].第1版，上海：上海科学技术出版社，2004，392-396.

　　[4] Brm W,Gleixner M,Klasen J.Spinal tumors in coexisting degenerative spine disease-a differential diagnostic problem[J]. Eur Spine J,2004,7:633-638.

　　[5] 吴玉杰，贾连顺，崔学文，等. 椎管内硬膜下肿瘤的手术治疗[J].中国矫形外科杂志，2007,13:977-979.

　　[6] 沈宁江，林庆魁，陈建.椎管内肿瘤的诊断及术后治疗[J].临床骨科杂志，2000，1：22-24.

作者单位：第二军医大学附属长征医院骨科，上海 200003