关节镜在膝关节单间室置换术中的应用探讨

【摘要】  ［目的］探讨关节镜在膝关节骨性关节炎单室置换手术中的应用价值与作用。［方法］对21例（30个膝关节）内侧单室置换患者的临床症状、术前影像学、临床理学检查与术中关节镜检情况和最终手术方法的选择进行比较，从而分析关节镜在膝关节单间室置换中的作用与价值。［结果］所有患者镜检显示病变主要位于内侧室，股骨髁和胫骨平台软骨呈Outbrige Ⅲ度～Ⅳ度退变。26/30(87%)患者存在不同程度的内侧半月板损伤，4/30（13.3%）合并外侧半月板退变裂，骨性关节炎的病变均以前内室为主，19/30（63%）合并Ⅰ度～Ⅳ度局限或广泛的髌骨软骨退变，外侧室正常或局限性软骨退变＜Ⅱ度。镜下所见与术前临床体检和影像学检查基本相符。所有患者均实行了微创Oxford Ⅲ假体内侧单室置换术，没有因镜检结果而改变手术方式。［结论］(1)关节镜在膝关节单间室置换中应用的主要目的在于处理关节内的其他病变而非确定手术适应证；(2)对于合并外侧半月板损伤和其他间室轻度骨性关节炎的患者，关节镜仍是一种有效的辅助治疗手段。

【关键词】  膝关节； 单间室置换； Oxford Ⅲ假体； 关节镜； 价值

Investigation of the application value of arthroscope in unicompartmental knee arthroplasty∥YU Mingkun,SUN Kang.Department of Orthopedics,the Affiliate Hospital of Medical College,Qingdao University,Qingdao 266021,China

    Abstract：［Objective］To explore the value of the application of the arthroscope in unicompartmental knee arthroplasty(UKA) for the patients with medial osteoarthritis of the knee.［Method］A clinical retrospective study has been done on 30 knees in 21 patients.The patients were evaluated in preoperative Xrays,physical  examination,the knee society score(KSS) evalution,the presentation of arthroscopical examination as well as the ultimate operation method.［Result］Arthroscopic examination showed that the osteoarthritis were mainly located in medial compartment of the knee.Tibia terrace cartilage and condyle of femur showed outbrige Ⅲ～Ⅳ degrees degeneration.26/30(87%) of the patients showed medial menisci injury in different degree,and 4/30(13.3%) of the patients showed lateral menisci degenerated，and pathological changes of osteoarthritis were located at front medial compartment.And 19/30 (63%)of the patients combined Ⅰ～Ⅳ degrees of localized or broad patellar cartilage degeneration,the lateral compartment normal or localized patellar cartilage degeneration less than Ⅱ degrees for all patients.The result of the arthroscopic examination was consistent with the preoperative clinical examination and the imaging examination.All the patients received Oxford Ⅲ prosthesis UKA by microinvasive approach and there was no case that had to change operation method due to arthroscope detection.［Conclusion］1.The main purpose for the application of the arthroscopic in UKA is to deal with other disease inside the knee rather than to confirm the indication of the operation.2.Arthroscopy is an effective way for the patients combined lateral menisci injury and other compartmental mild osteoarthritis.

    Key words：knee joint;  unicompartmental arthroplasty；  Oxford Ⅲ prosthesis；  arthroscope；  value

    自从关节镜技术广泛应用以后，膝关节单室置换术前采用关节镜检查以确定手术适应证基本上成为了此类手术的常规步骤。然而，随着人们对骨性关节炎病理转归的逐渐认识和临床理学与辅助诊断技术的不断提高，尤其是伴随人工假体设计不断改进而使手术适应证也逐渐扩大。是否需要常规应用关节镜来确定手术适应证？关节镜在当今单室置换中的真正作用与价值何在尚无统一的认识。本文对2007年5月-2008年5月21例（30个膝）骨性关节炎患者采取Oxford Ⅲ 假体微创内侧单室置换，进行综合性回顾分析，旨在探讨关节镜技术在当今膝关节内侧室骨性关节炎单室置换术中的作用与价值。

    1  临床资料与方法

    1.1  一般资料

    本组共21例（30个膝），男9例，女12例；左膝17例，右膝13例；年龄46～76岁，平均61.40岁。30个膝关节术前均诊断为内侧室骨性关节炎。其临床征象:孤立性膝内侧压痛19膝，合并外侧间隙痛4膝，内侧压痛同时伴有轻度上下楼梯时膝前痛5膝（16.7%），伴髌股研磨试验阳性7膝（23.3%）。93%(28/30)患者内侧麦氏征呈阳性，外侧麦氏征呈阳性者仅4（13.3%）例。本组病例膝关节稳定性试验，如前后抽屉试验、Lachman试验及侧方应力试验均为阴性。KSS术前疼痛评分38～49分，平均（44±3.7）分；功能评分43～60分,平均（54±5.1）分。WOMAC术前评分44～64分，平均（48±4.2）分。

    1.2  影像学检查

    30膝术前均常规进行双膝关节负重正侧位X线片、髌骨轴位片检查，根据冠状面X线片股胫角（FTA）确定患者膝关节是否有内翻畸形并记录内翻角度。术前FTA为176°～190°，平均（182±4.0）°，平均内翻（8.0±3.5）° ；髌股关节存在不同程度退变18膝（60%）；17膝术前进行了MRI检查，以观察前交叉韧带、半月板和各间室软骨退变情况。MRI结果显示：外侧半月板和前交叉韧带信号异常分别为4膝（23.5%）和2膝（11.8%）；髌骨关节软骨面信号异常12膝（70.6%）；所有患者MRI影像均显示内侧室软骨信号中断、变薄。

    1.3  手术患者的选择

    在以膝关节内侧疼痛为主诉的患者中，选择上下楼无明显髌股关节炎症状、无屈膝挛缩和固定的内外翻畸形者，进行临床理学检查诸如压痛点、髌股研磨、胫股研磨试验等，同时参考结合影像学征象，选择外侧室基本正常和无严重髌股关节病变的单纯内侧室骨性关节炎病例作为单室置换的手术适应证。术中首先进行关节镜检查，筛选出符合以下标准者：关节镜显示内侧室软骨退变Ⅳ度，而外侧室正常或局限性软骨退变在Ⅱ度以下；前交叉韧带形态完整，无明显的髁间窝狭窄；髌骨软骨可以有退变但无明显临床症状，且患者膝关节活动度（ROM）应>110°。

    1.4  手术方法

    采用硬膜外或全身麻醉，首先通过前内侧和前外侧入路对膝关节进行常规关节镜检查。应用Outbrige评分对髌股关节、内外侧室软骨退变程度和部位予以记录，观察内外侧半月板损伤情况和前交叉韧带的完整性，对损伤的外侧半月板予以切除或部分切除，对Ⅲ度蟹肉样改变的髌骨软骨面用刨刀或射频予以修整。采用髌骨内缘中点向关节线以远3 cm胫骨结节内侧微创切口约7～8 cm，显露关节腔、股骨内髁和胫骨内侧平台，切除内侧半月板、部分脂肪垫和股骨髁内侧缘及内侧胫骨平台增生的骨赘，按Goodfellow步骤依次进行定位、截骨和假体放置。对合并髌股关节退变者，用电刀在髌骨周缘做去神经化处理。术后24 h拔除引流，开始膝关节主动功能训炼，借助器械离床部分负重行走，1周内ROM达到0°～100°，2周拆线完全负重行走练习。本组病例手术均由同一术者完成。

    1.5  关节镜作用与价值的评价

    通过对每一患者病史、症状、临床理学检查、X线表现与MRI征象、关节镜所见、最终的手术选择和临床疗效进行汇总分析，以确定关节镜在膝关节单间室置换中的真正作用与价值。

    2  结  果

    本组30个膝关节镜下显示病变均以内侧室为主，股骨髁和胫骨平台关节软骨呈Outbrige Ⅲ度～Ⅳ度退变，胫骨软骨退变主要位于平台前方。19/30（63%）的患者合并Ⅰ度～Ⅳ度局限性髌骨软骨退变，多数退变位于髌软骨的内侧面，这与术前髌骨轴位X线片所见60%退变征象和MRI所见髌骨关节软骨面70%信号异常征象基本相符，统计学处理无显著差异。相反，镜下所见髌股关节病变所占比率(63%)与患者术前存在膝前痛症状的比率(16.7%)和髌股研磨试验阳性率的理学检查结果(23.3%)不符，统计学分析差异有显著性意义（P<0.05）。另外，内侧室病变除严重的软骨退变外，（26/30占87%)存在不同程度的内侧半月板损伤，4/30（13.3%）合并外侧半月板不规则的退变裂,这些患者术前理学检查均存在膝关节间隙的压痛和麦氏征阳性以及MRI信号的异常，其临床理学与MRI的诊断符合率为100%。本组患者外侧室软骨基本正常或呈局限性软骨退变＜Ⅱ度，术中应用关节镜对退变的软骨面、关节内软骨碎屑和游离体等进行修整和清理，对合并损伤的外侧半月板予以修整或部分切除，然后施行微创Oxford Ⅲ内侧单间室置换术。本组无1例因镜检结果与术前诊断相驳而改变手术方式。术前虽有2例MRI检查显示前交叉韧带信号异常，提示可能存在前交叉韧带损伤，但术前理学检查与术中关节镜所见均不予支持。术后随访6～14个月，平均8个月,KSS疼痛与功能评分分别为87～97分，平均（93±3.2）分和85～94分，平均（92±2.4）分；WOMAC评分为8～17分，平均（14±2.5）分，与术前比较,无论患者是否存在髌股关节退变,二者均有显著统计学差异（t分别59.60；39.76和49.30；P<0.05）。

    典型病例1：患者,男，65岁。右膝骨关节炎，2006年4月23日行右膝关节单间室置换术，术中关节镜探查见合并外侧半月板损伤，予以镜下半月板部分切除术，术后1年KSS评分达96分（图1）。

    典型病例2：患者,女，69岁。右膝骨关节炎，2007年10月21日行右膝关节单间室置换术，术中关节镜探查见髌骨软骨退变，予以镜下退变软骨修整钻孔后行UKR，术后KSS评分达93分（图2）

    图1a  内侧室骨关节炎合并外侧半月板撕裂伤  图1b  外侧半月板部分切除术后  图2a  术前膝关节正位片  图2b  单间室置换术后侧位片  图2c  单间室置换术后正位片  图2d  镜下见髌骨软骨Ⅳ度退变，予以清理及钻孔术

    3  讨  论

    尽管膝关节单室置换（unicompartmental knee replacement,UKR）与全膝关节置换（total knee replacement,TKR）几乎同步得以发展，但由于对膝关节骨关节炎病理转归认识的不足以及受假体设计、手术器械及技术等诸多因素的影响,UKR经历了一个由兴至衰的发展过程。近年随着对骨关节炎疾病研究的深入，人工假体与手术器械设计上的改进以及计算机导航和微创技术的应用，现代UKR不再受严格的年龄限制，具有截骨量少，创伤小，出血少，术后疼痛轻，康复快等诸多优点，疗效完全可以与TKR媲美。Skowroński 等［1］报道42例Oxford Ⅱ，随访11.2年，优良率95%，假体生存率86%，与TKR相似；Hakan、Nanne等［2，3］应用Oxford Ⅲ治疗平均年龄60岁以下患者，随访2～6年，KSS评分优良率均>90%，翻修率仅为0.7%～0%。根据Price等［4］临床报道，微创Oxford Ⅲ UKR康复速度是常规UKR的2倍、TKR的3倍。本组病例虽然随访时间短，远期疗效尚不得而知，但近期观察未出现任何并发症，KSS和WOMAC评分较术前有明显的改善，在治疗内侧室骨关节炎方面效果良好。

    手术适应证选择和操作技术是制约手术成功的关键因素。以往单室置换被认为是全膝置换的过渡，对手术适应证诸如年龄、体重、膝关节畸形程度，尤其髌股关节病变情况等有严格的限制，膝骨性关节炎患者中行UKR的仅占2％～15％,极大地限制了UKR技术的发展。如今，人们逐渐认识到膝关节骨性关节炎不一定是全关节病变，其病变不仅可能终生局限于单室，而且可能随着疾病的好转，其他间室骨性关节炎的进展同时得到遏制；其次，随着假体设计理念的改进，手术技术的提高，假体生存率已与全膝置换相当，UKR手术适应证不再拘泥于Kozinn、Scott所提出的经典标准，髌股关节炎已不再被认为是UKR手术禁忌证。在本组病例中，术前影像学检查60%患者髌骨轴位X线片和70%患者MRI显示髌股关节明显的退变征象，术中镜下探查19/30（63%）的患者合并有Ⅰ度～Ⅳ度局限性髌骨软骨退变，但无明显的髌前痛、髌股研磨试验呈阴性，通过UKR均获得良好的疗效。对于合并ACL松弛或损伤的病例目前存在不同观点，胡懿郃［5］等认为前交叉韧带松弛的判断不易量化，对于韧带松弛张力不足的患者，术中一律改行全膝关节置换术。本组病例中，2膝（11.8%）术前MRI显示前交叉韧带信号异常，但临床理学检查中前后抽屉试验、Lachman试验及侧方应力试验等均不支持损伤诊断，并在术中关节镜检时予以否定。因此，作者认为术前理学检查对确定膝关节前室和外侧室病变程度及手术适应证方面较单纯的影像学和镜下检查直观更有价值。

    关节镜在膝关节单间室置换中的作用与价值的转变，是凭借创伤小、康复快、并发症少等优点，关节镜检查一直以来被很多学者作为膝关节单室置换术前的常规步骤。为验证关节镜在当今膝关节单间室置换中应用的作用和价值，作者对21例（30膝）的病史、症状、临床理学检查、X线与MRI征象、关节镜所见进行总结，发现本组病例中镜下髌股关节病变显示比率(63%)与患者术前存在膝前痛症状的比率(16.7%)和髌股研磨试验阳性率的理学检查结果(23.3%)不符，统计学分析差异有显著性意义。而经镜下证实合并内外侧半月板损伤或退变裂的患者在术前理学检查均存在膝关节间隙的压痛和麦氏征阳性，关节镜检与临床理学的诊断符合率为100%，同时镜下所见与MRI检查结果一致。本组病例研究表明术前临床理学和影像学的检查对内外侧间室的病情诊断准确率很高，这种情况下应用关节镜来确定是否具有单髁置换指征似乎略显多余，但对于合并外侧半月板损伤和其他间室轻度骨性关节炎的患者来说，UKA有限的切口无法有效显露外侧间室和髌股关节，这时应用关节镜进行微创治疗仍不失为一种有效的手段。并且对于膝骨关节炎来说，关节镜下有限和广泛清理术是相似的，且疗效维持时间无差别［6］。本组病例中作者对合并损伤的外侧半月板予以镜下切除或部分切除，对Ⅲ度蟹肉样改变的髌骨软骨面用刨刀或射频予以修整，术后短期疗效满意，KSS疼痛评分由术前38～49分，平均（44±3.7）分转变为术后87～97分，平均（93±3.2）分；功能评分由术前43～60分,平均（54±5.1）分转变为术后85～94分，平均（92±2.4）分。但本次研究的不足之处是随访时间略短，未能对术后长期效果进行跟踪随访。

    综上所述，笔者认为术前理学检查对确定膝关节前室和外侧室病变程度及手术适应证较单纯的影像学和镜下检查直观更有价值；随着单髁关节置换技术的提高与器械的完善，膝关节镜在其中的作用与价值主要体现在对关节腔内相关病变的微创处理，而不必作为单髁置换术前常规的诊断或鉴别诊断的依据。

【参考文献】
  ［1］ Skowroński J,Jatskewych J,Dlugosz J,et al.The Oxford II medial unicompartmental knee replacement: a minimum 10year followup study［J］.Ortop Traumatol Rehabil,2005,6:620-625.

［2］ Hakan A,Onder E,Ali Bülent B,et al.Medial gonartrozda Oxford faz 3 unikondiler diz artroplastisinin orta donem sonuclari［J］.Acta Orthop Traumatol Turc,2007,5:367-372.

［3］ Nanne P,Kort JJ,Raay AM,et al.The Oxford phase Ⅲ unicompartmental knee replacement in patients less than 60 years of age［J］.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2007,15:356-360.

［4］ Price AJ,Dodd CA,Svard U,et al.Oxford medial unicompartmental knee arthroplasty in patients younger and older than 60 years of age［J］.J Bone Joint Surg(Br),2005,87:1488-1492.

［5］ 胡懿郃,王 贤，廖前德，等.单髁膝关节置换治疗膝关节单间室病变［J］.中国矫形外科杂志，2008，16：161-163.

［6］ 何志勇，吴海山，吴宇黎，等.关节镜下有限与广泛清理术治疗膝骨性关节炎的临床比较［J］.中国矫形外科杂志，2004，15：9-14.

作者单位：青岛大学医学院附属医院关节外科，山东 青岛 266021