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【摘要】 ［目的］探讨腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣治疗足踝部软组织缺损的临床应用。［方法］1997年6月-2007年12月，采用腓肠神经营养血管皮瓣转移修复38例小腿中下段、踝关节周围及足跟等处软组织缺损，患者年龄7～65岁，平均38.3岁，病史最长11年，皮瓣面积最大17 cm×12 cm，最小5 cm×4 cm。［结果］33例皮瓣完全成活，5例皮瓣远端皮缘部分坏死，经过中药短期换药后均愈合。随访6个月～10年，疗效满意。［结论］腓肠神经营养血管皮瓣切取简单，血供可靠，不损伤主要知名血管，是修复足踝部软组织缺损较理想的方法。
【关键词】 皮神经； 腓肠神经； 皮瓣； 足踝； 缺损
Application of the reversed sural neurocutaneous island flap in repairing the soft tissue defect of the foot and ankle(report of 38 cases)∥SHI Hongli，SHU Hengsheng，FANG Guangwen.Tianjin Medical University Graduation School,Tianjin 300070,China
Abstract：［Objective］To investigate the clinic application of the reversed sural neurocutaneous island flap in repairing the soft tissue defect of the foot and ankle.［Method］From June 1997 to December 2007,38 cases of the lower leg,around the ankle and the heel soft tissue defects were treated with the reversed sural neurocutaneous island flap.The average of the patients was 38.3 years ( range 5 to 65).The longest medical history was 11 years.The lagest area of flap was 17 cm×12 cm and the smallest was 5 cm×4 cm.［Result］Thirtythree flaps were completely survived,there were 5 cases with distal edge of the flaps partially necrosis and healed after short time dressing change.The patients were followed up for half a year to 10 years and the curative effect was satisfactory.［Conclusion］The reversed sural neurocutaneous flap is simple to harvest and its blood supply is reliable without the sacrifice of a major blood vessel.So it is an ideal method for repairing the soft tissue defect of the foot and ankle.
Key words：neurocutaneous; sural nerve; flap; foot and ankle; defect
临床上踝关节周围、足跟及小腿中下段胫前软组织缺损比较常见，多年来一直是困挠临床大夫的难题之一。自Masquelet等［1］于1992年首次提出皮神经营养血管蒂岛状皮瓣的解剖临床应用后，这类不牺牲主要血管的皮瓣也因它独特的优点引起许多医务工作者和学者的兴趣。本科从1997年6月-2007年12月应用腓畅神经营养血管逆行岛状皮瓣修复38例，效果满意。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组病例38例，男31例，女7例；年龄7～65岁，平均38.3岁。病史最长达11年。损伤原因：车祸伤致小腿中、下段及踝关节开放性骨折伴软组织缺损23例，重物砸伤踝部伴皮肤缺损7例，机器绞伤致足跟缺损跟骨外露4例，不稳定贴骨瘢痕3例，枪击伤1例。1例伴有较严重的Ⅱ型糖尿病。所有病例均采用腓肠神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣修复创面，皮瓣切取面积5 cm×4 cm～17 cm×12 cm。
1．2 手术方法
皮瓣设计按腓肠神经走向，以腘窝中点至外踝内侧缘的连线为皮瓣的中轴线，皮瓣筋膜血管蒂的宽度不得小于3 cm，其旋转点不得低于外踝上5 cm。按照设计好的皮瓣，逆行切取皮瓣，切开皮瓣远端及两侧的皮肤至深筋膜，确认腓肠神经在皮瓣内，锐性切断神经及伴随营养血管的近端，并结扎小隐静脉。继而向远端分离皮瓣，边分离边将深筋膜和皮下组织临时缝合固定防止脱套影响皮瓣血运。切开筋膜血管蒂部的皮肤，于脂肪层显露腓肠神经及小隐静脉，在真皮下向两侧各分离1．5～2 cm，使血管筋膜蒂的宽度不小于3 cm。切开深筋膜两侧并向两端游离至外踝上5 cm，大约腓动脉肌间隔穿支浅出的地方。将皮瓣通过明道转移到软组织缺损区，给予无张力缝合，术后放置引流条。皮瓣供区缺损区域能直接缝合的尽量拉拢缝合。田小运等［2］认为利用网状小切口减张后，供区宽度10 cm以内者都可以拉拢缝合，无需植皮，从而简化了操作，减轻了手术瘢痕。供区太大时，亦可以综合植皮和减张法覆盖。取大腿中厚皮游离植皮覆盖时，用网眼纱打包加压包扎要严密。术后密切观察皮瓣血运状况。
2 结 果
33例皮瓣全部成活，5例皮瓣远端皮缘部分坏死，经过中药短期换药后均愈合。其中2例出现张力性水泡，1例出现血管危象，经过处理后皮瓣完全成活。3名外地民工，因没有定期复查而致失访，其余35例随访6个月～10年，皮瓣良好，质地柔软，无复发感染坏死，典型病例(图1～2)。
3 讨 论
3.1 适应证
腓肠神经营养血管皮瓣属于局部—区域性组织瓣，多用在邻近创面的覆盖，适用于外伤后的新鲜创面，骨骼、肌腱等深部结构外露的陈旧创面及感染病灶清除后的无菌创面等。一般可分为近端蒂皮瓣和远端蒂皮瓣，其中近端蒂皮瓣、复合皮瓣可以用于小腿上端、膝关节周围软组织的缺损；远端蒂皮瓣和复合皮瓣可以用于小腿下1／3、足踝部、前足的组织缺损修复，可用于创伤性软组织缺损，尤其是合并糖尿病患者软组织缺损反复溃疡者。
3.2 皮瓣特点及应用价值
腓肠神经营养血管皮瓣属于皮神经血管皮瓣之类，其解剖位置恒定，营养血管丰富，但不损伤主要血管，切取的面积较大，可以修复较大面积和足踝部较远距离的软组织缺损，并且与邻近组织结构相似，带有感觉神经，转移后如果和受区的正常神经吻合后可以很好地恢复皮瓣感觉［3］。如果联合腓肠肌或者比目鱼肌修复感染创面，术后会大大增加皮瓣的抗感染能力，防止坏死。但是由于切取时小隐静脉近端被切断，足部及皮瓣血运回流受到影响，使得术后皮瓣及足踝部短期内肿胀明显。另外皮神经切断，皮瓣近端有发生痛性神经瘤的可能。但经过半年左右皮瓣的塑形，其肿胀程度和转移点遗留的软组织皱褶“畸形”会得到很好地改善，因此其临床应用价值较大，是修复软组织缺损的理想方法。
3.3 注意事项
3.3.1 手术之前应用多普勒血管探测仪确定穿支动脉的位置，在设计皮瓣时为了充分包含链式血管丛，使血管神经及穿动脉包括在筋膜蒂内，要保证血管蒂在宽为3～4 cm的筋膜内。因为转移后的皮瓣静脉回流主要经过远端筋膜蒂部的穿静脉和深浅交通支静脉以及深筋膜浅面的静脉网以“迷宫式途径”迂曲回流，因此筋膜蒂部的设计最好在有小隐静脉深浅交通支的部位。如果条件允许，在皮瓣的受区近侧找到一条向心静脉与小隐静脉吻合以促进血液回流，可以减低术后皮瓣的肿胀程度。
3.3.2 对于骨折术后感染皮肤软组织缺损的皮瓣转移，手术时机和手术方法的选择非常重要。舒衡生等［4］认为术前要根据创面分泌物培养结果针对性的使用抗生素，待身体状况好转，创面分泌物减少并且稀薄，3周之内，C反应蛋白、白细胞计数及其分类正常或者接近正常时可施行手术。有骨折内固定术后感染窦道形成的患者，要正确判断内固定的效果及预后，如果内固定牢固，骨折端逐渐有骨痂形成，并且伤口引流通畅，一般要等到骨折愈合后再取出内固定物，做病灶清除皮瓣转移。如果内固定物已经松动而且骨折端骨质吸收，没有骨折愈合迹象，在炎症控制后要尽早去除内固定物，清创后皮瓣转移使用外固定支架固定骨折端。对于骨折术后感染软组织缺损创面进行皮瓣转移时，术前治疗和术中操作都要尽量彻底，使创面感染细菌的浓度降到最低，而其术后可以联合使用抗生素闭式灌注引流来达到预防感染复发的目的。对于急诊病人，在彻底清创的基础上，去除坏死失活的软组织，Ⅰ期行皮瓣转移覆盖裸露的骨骼神经血管肌腱，切忌担心清创太大而无法覆盖。
3.3.3 分离皮瓣过程中，尽量不要使用电刀，除了皮瓣边缘用手术刀切开外，皮瓣深筋膜下层可以用手钝性分离，不要过多的损伤周围的组织，尤其是腓肠肌肌膜，防止植皮后黏连影响活动性。在深筋膜下分离时，要特别注意将筋膜和皮肤边分离边临时固定，以免皮肤脱套影响皮瓣血运。
3.3.4 关于小隐静脉是否结扎说法不一［5、6］。作者的观点是无需刻意考虑延长手术时间来结扎小隐静脉，在皮瓣切取完成后，如果发现皮瓣青紫、小隐静脉张力明显增大怒张，就在皮瓣的蒂部仔细地找出小隐静脉给予结扎，切勿损伤蒂部小隐静脉周围过多的软组织。或者皮瓣切取较大，尤其是超过10 cm×10 cm时，应该结扎，从而减轻静脉回流压力，可减少皮瓣的淤血及肿胀程度。刘秉锐等［7］在皮瓣蒂部结扎浅静脉干后再在近心端放置静脉留置针，定时放血，引流出淤血，增加了皮瓣成活率，这尤其对较大皮瓣有应用价值；但皮瓣面积较小时，是否结扎小隐静脉对静脉回流无明显影响，而且小隐静脉可以通过反折的交通支起到回流作用。
3.3.5 足部软组织缺损，行腓肠神经营养血管皮瓣转移时需要旋转较大的角度，甚至超过180°，为了确保皮瓣蒂部的血供，建议切开供区和受区的皮肤行明道转移，在蒂部行皮下游离，修整蒂部皮桥的形状和宽度，李朝晖等［8］人为了使皮瓣蒂部静脉回流通畅，在皮瓣设计时预留了三角形皮蒂与需重新缝合的皮肤端口衔接，这样有利于转移皮瓣皮肤重新缝合后不至于卡压蒂部而影响皮瓣血运供应及静脉回流。
3.3.6 病人术后除常规应用药物解痉抗凝及烤灯保暖外，要密切注意观察皮瓣的血运，尤其是术后48 h之内。发现皮瓣颜色明显发紫或者皮温很低时要及时处理，作者通常是术后应用“针刺放血法”来引流淤血，即用针头在皮瓣上针刺数个小孔，尤其是皮瓣的远端，然后在皮瓣的表面用肝素纱布覆盖，引流效果明显。如果发现针孔表面被凝结血痂堵塞，要及时剥脱掉通畅针道引流。若皮瓣逐渐发黑，早期应用高压氧治疗，可以降低坏死率。若皮瓣已经完全变黑并且和周围正常皮肤界限分明，可以切掉坏死痂皮，行中药生肌膏换药治疗。因为皮瓣深筋膜层血运丰富，所以皮瓣坏死一般都局限于浅层，而深层的脂肪组织能够成活。
3.3.7 病人早期下地活动时，由于皮瓣还处于肿胀阶段，作者认为在穿鞋时，应在皮瓣和鞋的接触面垫以薄的松软海绵或者棉絮，防止磨破皮瓣，尤其是足跟部的修复。随着皮瓣肿胀的消退及塑形，会逐渐适应行走，可以去除内衬物。但是如果皮瓣完全没有感觉，而且耐磨性较差，经常出现破损，作者建议平时应常规在鞋里使用内衬物。
【参考文献】
［1］ Musquelet AC，Romana MC，Wolf G．Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerves：anatomic study and clinical experience in the leg［Ｊ］．Plast Reconstr Surg，1992，89：1115-1121．
［2］ 田小运，宋 巍，马同敏，等．改良网状减张小切口在转移皮瓣供区创面闭合中的应用［J］．中华创伤杂志，1998，14：311．
［3］ 陈绍宗，程 飚，李跃军．神经端侧吻合重建足部皮瓣手术后感觉功能［J］．中华整形外科杂志，2000，16：149-150．
［4］ 舒衡生,张铁良,马宝通.带蒂皮瓣治疗小腿和足踝部皮肤软组织缺损［J］．中华骨科杂志，2006，26：386-389．
［5］ 李晨新，夏 霆，徐基农.皮神经营养血管皮瓣内浅静脉干不同处理方法的临床研究［J］.中华手外科杂志，2005，6：346-347.
［6］ 范启申,周祥吉,钟世镇，等.吻合腓肠动静脉神经移植的应用［J］.中华显微外科杂志,1998,21:97-99.
［7］ 刘秉锐，马洪光，马玉林.远端蒂筋膜皮瓣内浅静脉干定时放血的临床应用［J］.中国矫形外科杂志，2008,16：1275-1276.
［8］ 李朝晖，贺友生，陈光福，等.腓肠神经营养血管蒂皮瓣修复足跟软组织缺损［J］.中国医师进修杂志，2006,29：48-50.
作者单位：1.天津医科大学研究生院，300070；2.天津医院创伤骨科，300211；3.天津市宝坻区人民医院骨一科，301800