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【摘要】 ［目的］比较研究尺神经在重度肘关节僵硬治疗中行尺神经松解前置术与否的预后。［方法］2002年7月～2007年10月共收治44例O’DriscollⅡ型重度肘关节礓硬患者，术前均无尺神经功能障碍。其中22例患者接受彻底的肘关节僵硬切开松解术，14例采用后正中入路，8例采用内外侧联合入路，手术同时行尺神经松解术并予深筋膜下前置。另外22例患者采用同样手术方式松解，16例采用后正中入路，6例内外侧联合入路，但术中尺神经不予处理。根据Amadio肘部尺神经损害的疗效评价标准，对比研究术后尺神经的预后。［结果］尺神经松解前置组22例患者随访13～52个月（平均28.7个月），按照Amadio肘部尺神经损害的疗效评分为平均8.7±0.6；对照组22例患者随访12～52个月（平均30.9个月），Amadio肘部尺神经损害的疗效评分为平均8.0±0.8。两组尺神经的功能评分差异具有统计学意义（P<0.05）。［结论］重度肘关节僵硬的治疗过程中常规行尺神经松解前置，可预防尺神经在肘关节松解术后发生功能障碍，改善尺神经预后。
【关键词】 肘关节僵硬； 肘关节松解； 康复； 尺神经前置
肘关节僵硬通常是指因各种原因造成肘关节活动丧失的总称［1］。常见于肘关节周围外伤手术后，肘关节屈伸功能障碍很大程度上限制了上肢的功能，影响患者的工作和生活，常需手术松解。术后肘管部瘢痕形成，易造成尺神经的卡压，且术后肘关节活动加大尺神经的牵拉，因此尺神经功能障碍在肘关节松解术后比较常见。因多数患者术前无尺神经症状，因此关于肘关节松解术中是否行尺神经松解前置的争议很大。自2002年7月～2007年10月，作者共收治44例O’DriscollⅡ型重度肘关节礓硬患者，术前均无尺神经功能障碍，其中22例行切开肘关节松解手术并予尺神经松解前置，并与早期22例行松解手术尺神经未作处理患者进行比较研究，报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
尺神经松解前置组:本组共22例，男13例，女9例;年龄16～53岁，平均29.2岁；左侧9例，右侧13例；肘部损伤情况：尺骨鹰嘴骨折9例，肘关节后脱位伴桡骨小头骨折3例，肱骨远端骨折10例；创伤后至松解时间平均为12.2个月；肘关节僵硬的原因包括异位骨化生成（14例）、骨赘及关节内索条形成（6例）、骨性结构复位不良（2例）。所有患者均有不同程度关节囊挛缩。术前肘关节ROM为39.8°±7.3°，均为无尺神经功能障碍的O’DriscollⅡ型重度肘关节僵硬患者。其中14例采用后正中入路，8例采用内外侧联合入路，16例采用铰链式外固定支架。
对照组:本组22例，男17例，女5例;年龄12～54岁，平均31.4岁；左侧17例，右侧5例；肘部损伤情况：尺骨鹰嘴骨折11例，肘关节后脱位伴桡骨小头骨折2例，肱骨远端骨折9例；外伤至松解时间平均为10.9个月；肘关节僵硬的原因包括异位骨化生成（13例）、骨赘及关节内索条形成（7例）、骨性结构复位不良（2例）。术前肘关节ROM为41.5°±6.8°，亦均为无尺神经功能障碍的O’DriscollⅡ型重度肘关节僵硬患者，其中16例采用后正中入路，6例采用内外侧联合入路，18例采用铰链式外固定支架。
经过统计分析，对尺神经预后有影响的患者病情及治疗方法等因素组间差异无显著性意义(P> 0.05 ) ,两组具有可比性。
1.2 手术方法
1.2.1 手术松解
1.2.1.1 内外侧联合入路：臂丛麻醉下，外侧采用延长的Kocher入路，分开肱骨干与肱三头肌粘连，清除鹰嘴窝内的纤维瘢痕组织和鹰嘴尖端骨赘。当后侧清理完成后，将肱桡肌及桡侧腕长伸肌起点从肱骨外上髁嵴上剥离，将肱肌连同桡神经牵向前内侧，显露前方关节囊，保护外侧副韧带尺束。切开关节囊，清理桡骨小头及冠状突窝；内侧切断部分前臂屈肌及旋前圆肌的起点后保护尺神经及内侧副韧带前束后，将其余部分连同关节囊一起切除，切除冠状突骨赘及前方挛缩的关节囊［2］（图1、2）。
1.2.1.2 后正中入路：臂丛麻醉下，行肘后正中切口,沿皮肤切口切开深筋膜，在深筋膜下将皮瓣向两侧游离,将经肱三头肌两侧缘完整分离并将其提起，选择性松解尺神经并以橡皮条牵开保护，显露清理鹰嘴窝。肱三头肌内外侧缘采用侧方入路的肌间隙显露两侧及前侧并完全松解［3］（图3）。
1.2.2 尺神经松解前置术：牵开保护周围组织，于肱三头肌纵沟内找到尺神经,用橡皮条将尺神经提起,用有槽探子挑起筋膜并将其切开,在尺侧腕屈肌的两头之间向远端剥离,直至尺神经进入前臂的前方。将尺神经前移出尺神经沟外,松解后置于肘部前内侧筋膜下,在深筋膜处缝合防止尺神经滑落。术后放置负压引流［4］（图4）。 图 1外侧深层肌肉间隙入路 图 2内侧深层肌肉间隙入路 图3后正中入路 图4尺神经松解前置1.2.3 铰链外固定支架操作方法：以1枚2 mm直径克氏针自外向内穿过肘关节旋转中心，然后将铰链外固定支架旋转轴与克氏针组装一起，支架两端分别用2枚Schanz针固定于关节两侧骨干，调整支架后拔除克氏针，通过X线确定患者得到同心圆复位［5］。
1.2.4 术后治疗：术后4周口服消炎痛25 mg, 每日3次以防止异位骨化。术后第1 d即开始被动活动，活动范围要求达到术中最大屈伸度，并予昼夜交替固定于最大屈伸度。后续交替被动、助力及主动练习，出院后仍行家庭康复，每日做交替被动、助力及主动练习，助力屈伸。
1.3 评价标准
按照Amadio肘部尺神经损害的疗效评价标准［6］进行评分，主要包括术后疼痛、感觉及运动情况。具体评分方法如下:术后疼痛（经常服用麻醉品0分，经常疼痛伴间断服用止痛药1分，间歇疼痛2分，无疼痛3分）、感觉（2点分辨试验>10 mm伴感觉缺失0分，2点分辨试验>6 mm伴感觉麻木1分，2点分辨试验正常伴间歇性感觉异常2分，无麻木3分）及运动（内在肌瘫痪伴爪形手0分，内在肌明显萎缩1分，内在肌较对侧弱2分，内在肌力正常3分）满分9分。
1.4 统计学分析
所得数据采用SPSS 10.0版统计学软件包进行统计分析，选用配对t检验对2组患者治疗前、后进行组间比较，P<0.05表示差别具有统计学意义。
2 结果
尺神经松解前置组随访9～52个月（平均28.7个月），按照Amadio肘部尺神经损害的疗效评分为平均8.7±0.6；对照组22例患者随访12～52个月（平均30.9个月），Amadio评分为平均8.0±0.8。且术后ROM改变两组间应用配对t检验，尺神经松解前置组评分与对照组评分差异具有统计学意义（P<0.05），提示松解前置组预后优于对照组。典型患者的手术前后X线正侧位片如图(5～8) 。患者，男 16岁，右肱骨远端骨折保守治疗6个月后，肘关节僵硬。术后ROM如表1，均较术前差异具有统计学意义（P<0.01），但组间差异无统计学意义（P>0.05）。随访时间组间差异无统计学意义（P>0.05）。
3 讨论
肘关节僵硬是关节周围损伤及术后的常见并发症，治疗较为复杂。非手术治疗可改善肘关节功能，因疗效有限故常用于辅助手术。肘关节切开松解是最常用方法，但术后并发症较多，尤以尺神经并发症多见，许多患者常需要二次手术以松解前置尺神经。目前在肘关节僵硬治疗中，尺神经的松解前置指征仍存在争议［7～9］。表1 肘关节松解术后ROM及Amadio肘部尺神经损害疗效评分表例数评分
图5、6术前肘关节功能照片与健侧功能活动对比明显 图7、8术后肘关节功能照片与健侧大致相同 作者对比研究2组例患者，在排除术前尺神经功能障碍的前提下，松解前置术势必对尺神经产生刺激，但绝大多数是暂时性的麻痹。根据Amadio肘部尺神经损害疗效评分，分数越高预后越好。本组结果为松解前置组较未前置组评分高，其差异存在统计学意义。总结文献报道和临床经验，作者认为主要原因如下：（1）因为僵硬时间较久，纤维物质沉积致神经外膜同周围组织粘连加上制动导致的软组织挛缩压迫，导致术后活动牵拉尺神经产生神经并发症；（2）弓状韧带增生、关节囊及尺侧副韧带增厚等原因致肘管容积减小，术后活动度改善导致尺神经受卡压风险增加；（3）肘关节屈曲时尺神经会从神经沟内滑脱，关节伸直时又滑回沟内，久之出现机械性磨损；（4）松解术后，血肿机化及瘢痕形成，使尺神经固定，以致在肘关节活动中受到牵拉。因此，在相同的肘关节僵硬治疗条件下，重度肘关节僵硬切开松解术中行尺神经松解前置患者的尺神经预后优于未松解前置患者的预后，但是对于O’DriscollⅡ型轻度的肘关节僵硬患者是否应该合并尺神经松解前置还有待于进一步随访研究。总之，在疗效确切的重度肘关节僵硬治疗中，应常规行尺神经松解前置术以改善重度肘关节僵硬治疗中尺神经预后。
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作者单位：上海交通大学附属第六人民医院骨科，上海 200233