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【摘要】 ［目的］探讨高原脊柱结核一期内固定植骨手术治疗的可行性、重要性。［方法］总结本院40例脊柱结核患者采用一期内固定植骨手术的治疗、恢复效果。［结果］通过本组40例患者随访1～6年脊柱结核患者都治愈，脊柱畸形得到明显矫正。［结论］高原一期内固定植骨手术治疗脊柱结核，恢复脊柱稳定性的治疗效果是有效可靠的。
【关键词】 结核； 脊柱； 植骨； 一期内固定； 高原
近年来脊柱结核发病再度呈现升高趋势。西藏是结核病高发区，由于经济、医疗条件及地理环境的限制，早期的结核症状患者往往采取忍受、延误病情、病变累及椎体严重塌陷后导致脊柱畸形或出现截瘫症状后才来就医，本院地处拉萨，平均海拔高度3 700米。2000～2007年间对脊柱结核采用一期内固定植骨手术治疗取得了明显的治疗效果，降低了并发症，明显提高了治愈率。
1 临床资料：
1.1 一般资料 2000～2007年本院共收治脊柱结核病人40例，均来自于海拔4 000米以上的地区，均为藏族。男29例，女11例；年龄21～51岁，平均31岁；病程6个月～10年，平均11个月；临床症状主要有腰背痛及下肢麻木、疼痛、无力；本组所有病例术前行X线片、CT及MRI检查；根据X、CT或MRI检查结果显示病变累及胸椎19例（T61例、T72例、T81例、T92例、T102例、T114例、T127例），腰椎21例（L110例、L25例、L33例、L42例、T51例），累及3个椎体1例，2个椎体的23例，1个椎体16例，并发脓肿形成26例；脊柱角状后凸畸形的32例，成角10°～78°，平均32°；椎管占位24例，脊髓压迫伴截瘫或神经症状（不全截瘫2例，下肢麻木、肌力下降8例，大小便功能障碍3例）的按Frankel分级：B级2例，C级5例，D级6例；实验室检查：血红蛋白8.7～12.6 g/l，平均10.4 g/l，血沉8～96 mm/h，平均40.6 mm/h。
1.2 治疗方法 临床表现结合影像学检查、实验室检查一般可确诊。入院后术前均正规抗痨、静脉冲击治疗至少2周后手术，异烟肼0.3＋利福平0.45＋链霉素0.75联合化疗，同时每日异烟肼0.4静脉滴注，术后继续静脉滴注2周，每3～5 d监测血沉变化。术前必须再次复查肝肾功，同时给予支持治疗，提高患者的抵抗力及手术耐受力，待血沉正常或持续下降接近正常（一般小于30 mm/h）且局部疼痛症状明显改善后方可行手术。本组32例入院2周后手术，8例入院3周后手术，手术均采用全麻，侧卧位，以脓肿多侧进入。胸椎经胸或肋横突入路6例，胸腰段采用经胸腹膜外入路的23例，即可显露胸腰段的椎体；L2、3椎体采用侧卧位肾切口入路的8例，L4、5椎体结核采用“倒八字”切口腹膜后进入的3例。脓肿、死骨清除要彻底，根据CT片病变所累及的病椎死骨均需切除，包括对侧椎旁病灶，清除压迫脊髓的死骨块、干酪样坏死组织，上下正常椎体植骨面软骨板均需刮除。在植骨前使用椎体撑开器撑开椎体矫正后凸畸形。本组植入大块髂骨21例，钛网植骨19例。植入骨块前反复用生理盐水冲洗术野，固定前注意保持脊柱的生理曲度及椎体高度，纠正畸形，适当纵向加压，术野植入链霉素2 g，按解剖层次关闭切口。开胸的留置胸腔闭式引流48～72 h，腹膜后留置负压引流48～72 h。对于L5椎体结核采用前路病灶清除、植骨，一期后路椎弓根钉内固定。本组40例，16例病变累及1个椎体者采用前路一期内固定，病变累及2个椎体伴后凸畸形或病变累计3个连续椎体的采用前后联合入路行病灶清除、一期后路内固定，同时行椎板表面及关节突之间植骨融合，这样才能更好地矫正脊柱畸形。对于单椎体（不超过2个椎体）破坏无畸形的采用前路植骨及内固定。内固定选择材料有进口Z-plate前路内固定10例、TSRH及Tenor后路内固定8例，及国产内固定材料脊柱前路固定钛板16例，后路椎弓根钉固定6例（江苏常州康辉医疗器械有限公司）。术后卧床6～8周后下床活动，无需支具保护，卧床期间逐渐加强腰背肌及四肢的功能锻炼，术后异烟肼0.3，口服，1/d，连续用药1.5年，利福平0.45，口服，1/d，连续用药1.5年，乙胺丁醇0.75，1/d，口服，连续用药1.5年，住院时间18～50 d，平均30 d。
1.3 治疗结果
本组术后36例获得随访，随访时间1～6年，手术伤口一期愈合，无窦道形成，结核均治愈，无术后复发，血沉恢复正常，每隔3～6个月复查X线片见内固定位置满意，椎管减压彻底，后凸畸形矫正满意，平均矫正角度30°，随访期间矫正角度无明显丢失，植骨全部融合，植骨骨性愈合时间5～9个月，13例截瘫及有神经症状患者恢复情况：术后1年内基本都恢复，术前按Frankel分级的B级2例恢复至D级、E级，C、D级11例均恢复至E级，内固定无松动、断裂，腰背疼痛症状消失（图1、2）。 图1a术前X线、CT片提示L1、2椎体破坏，死骨，椎管受侵占，后凸畸形 图1b术后18个月X线片检查示后凸畸形完全矫正，前路植入钛网无松动、移位，后路内固定无异常
图2a术前X线、MRI提示L2、3椎体破坏，椎管受压 图2b术后18个月X线片检查示前路植骨块骨性愈合，无吸收、松动，前路内固定良好
2 讨论
2.1 高原特点：（1）相对易感人群较多，本组40例患者无一例进行卡介苗预防接种，由于西藏地理环境的特殊性，非常缺医少药，所以目前很多偏远地区的儿童均无条件行卡介苗的接种；（2）由于严重的缺医少药也就不容易产生耐药的结核杆菌，故化疗很敏感，临床治疗较内地有一定的优势，所以入院后静脉冲击治疗效果较好，血沉下降很快，结核活动期很快得到控制，是手术成功的关键，所以本组患者无一例术后复发；（3）本组40例患者无典型的午后低热、消瘦、食欲不振等结核中毒症状，其典型临床表现为局部疼痛反复发作，而且就医时症状往往较重，常伴脊柱的畸形，所以给临床治疗带来较大困难；（4）由于地理环境、海拔的特殊性，西藏海拔4 000 m以上的结核杆菌特性应与平原不同，根据临床观察更能耐缺氧、耐紫外线、耐日照，但目前尚缺乏相应的细菌学调查研究。
2.2 脊柱结核过去一般采取全身化疗同时手术清除脓肿、窦道、死骨，但是脓肿、窦道经常复发，需多次手术，治疗效果欠佳，痊愈后往往遗留严重的晚期并发症。目前都提倡病灶清除、脓肿引流、植骨融合，但是对是否一期内固定存在异议。长期以来许多学者一直对结核病灶植入内固定器械持保留态度，认为前路内固定不能确保将结核杆菌完全清除，内固定为结核杆菌提供了接触面，形成生物膜可以逃避抗生素和机体免疫作用［1～3］；也有学者认为可能产生异物反应，造成植骨溶解，加剧结核病灶蔓延。但是近年来国内均有报道采用前路一期内固定植骨手术治疗脊柱结核，既可以清除病灶，同时即刻稳定脊柱、又矫正畸形，取得良好的治疗效果［4］，本院由于地理环境的影响，所以收治的脊柱结核患者大多数伴有脊柱后凸畸形，所以手术治疗相对较困难。由于以往常采用一次或多次病灶清除后，再二期内固定，这样不仅对患者多次手术打击，而且创伤非常大，长期卧床，护理难度较大，明显加重患者的经济负担，非常不利于患者的身体恢复及心理方面的恢复，这样的治疗方案往往导致植骨床的塌陷、滑脱、骨折，造成脊柱后凸畸形加重，进一步损伤脊髓，所以我院目前对脊柱结核采用一期前路内固定植骨手术治疗取得较好的疗效，认为是安全可行的。总结如下：1、根据结核病灶清除疗法，病灶清除必须彻底，尤其是死骨、病椎、硬化骨，可以改善病灶局部的血运，关闭手术切口前局部须用抗痨药，病灶死骨清除不彻底往往导致术后复发。2、病灶局部严格制动，内固定必须可靠、牢固，这样便于组织的修复及植骨的骨性愈合；同时外科治疗必须满足脊柱的早期稳定性，只有脊柱结核病变部位的稳定，结核才能静止至最终愈合。如果局部不能达到绝对静止，总处于活动状态，那局部自然长期处于慢性炎症状态，反反复复，肉芽组织反复形成，自然导致结核复发，所以单纯的植骨根本达不到脊柱病变部位的绝对静止，往往导致术后复发。同时Oga等从细菌学粘附的角度探讨了脊柱结核内固定安全性问题，指出生物材料相关感染的原因和难治性在于细菌、体内细胞外基质可粘附于材料表面形成一层生物膜，细菌得以逃避机体免疫及抗菌药物的作用。电镜观察发现结核杆菌对生物材料的粘附极少，他认为结核杆菌这种性质可能是脊柱结核内固定较为安全的原因之一［5］。3、脊柱结核只是全身性结核病的局部表现，需要强调的是手术治疗只是脊柱结核治疗的一部分，坚持正规的化疗才是保证手术成功的关键。术后必须坚持严格的正规抗痨治疗，做到联合、适量、全程用药，才能有效防止结核复发。
【参考文献】
［1］ HaK Y, Chung YG, Ryoo SJ.Adherence and biofilm formation of staphylococcus epidermidis and mycobacterium tuberculosis on various spinal implants［J］. Spine,2005,1:38-43.
［2］ Tuli SM. Tuberculosis of the spine: a historical review［J］. Clin Orthop Relat Res,2007,460:29-38.
［3］ Benli IT, Kaya A, Acaroglu E.Anterior instrumentation in tuberculous spondylitis: is it effective and safe［J］. Clin Orthop Relat Res,2007,460:108-116.
［4］ 沈惠良，曹立，张庆明，等.前路病灶清除植骨内固定治疗胸腰椎结核［J］.临床骨科杂志，2006，1：27-29.
［5］ 金大地，陈建庭，张浩，等.一期前路椎体间植骨并内固定治疗胸腰椎结核［J］.中华外科杂志，2000，12：900.
作者单位：西藏军区总医院骨一科，拉萨 850003