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【摘要】 ［目的］研究全膝关节置换(total knee arthroplasty，TKA)术中关节周围注射罗哌卡因、酮洛酸氨丁三醇、肾上腺素混合药物，联合术后关节腔内注射罗哌卡因、酮洛酸氨丁三醇对TKA的镇痛效果、术后康复的影响及副作用。［方法］选择在本院行单侧TKA的50例患者随机分为两组，研究组术中将罗哌卡因、酮洛酸氨丁三醇、肾上腺素的混合液注射在膝关节周围，术后48 h拔除引流管后，关节腔内注入罗哌卡因、酮洛酸氨丁三醇。对照组术中、术后均给予相同剂量的生理盐水作为对照。记录视觉模拟评分（VAS）、Rameasay镇静评分，CPM膝关节活动度及副作用，应用统计软件SPSS 13.0进行统计学分析。［结果］研究组术后6、12、24 h，第3、4 d的VAS评分均低于对照组，（t=3.49～2.34，P＜0.05），第2 d时VAS评分无差别（t=1.99，P＞0.05），CPM膝关节活动度在术后2～6 d高于对照组（t=3.030～2.112，P＜0.05），而在第7 d以后活动度无差别（t=1.997～2.020，P＞0.05）。两组副作用无差别（x2值1.657a，P＞0.05）。［结论］TKA术中关节周围注药联合术后关节腔内注药可在术后早期减轻疼痛、改善关节活动度、促进康复，且不会增加副作用。
【关键词】 人工假体； 全膝关节； 局部注药； 镇痛
Local drug injections for analgesia after total knee arthroplasty∥GAO Zheng-yu， WANG Ying-zhen，XU Hong-mei，et al.Department of Joint Surgery，Affiliated Hospital of Medical College ,Qingdao University，Qingdao 266003, China
Abstract: ［Objective］To investigate the analgesia effect, the influence on rehabilitation and side effect of ropivacaine, ketorolac tromethamine, epinephrine during the total knee arthroplsaty(TKA) combined with intra-articular injection of ropivacaine and ketorolac tromethamine after TKA. ［Methods］Fifty patients who underwent unilateral TKA from November 2007 to July 2008 were randomly divided into two groups.The study group received periarticular injection of ropivacaine ,ketorolac tromethamine and epinephrine at operation combined with inrta-articular injection of ropivacaine and ketorolac tromethamine after TKA.The control group received the same dosage of normal saline at operation and after operation.VAS,Rameasay sedation score ,the range of CPM exercises of the knee and side effect were recorded, respectively. SPSS 13.0 was used to analyze the data.［Results］At 6、12、24 hour,3 and 4 days ,VAS in study group was lower than that in control group （t=3.49～2.34，P＜0.05）,but there was no difference at 2 days between the two groups（t=1.99，P＞0.05）. The range of CPM exercises of the knee was higher in the study group that in than in the control group at 2～6 days（t=3.030～2.112，P＜0.05）,but no difference was noted at 7 days（t=1.997～2.020,P＞0.05）. The incidence of side effect was not different between 2 groups （x2=1.657a，P＞0.05）.［Conclusion］Periarticular drug injection during TKA and intra-articular drug injection after operation can relieve pain early after TKA, improve the range of motion of the knee and rehabilitation, no further side effect has been noted.
Key words：artificial joint; total knee arthroplasty； local drug injection； analgesia
随着人口老龄化时代到来，骨关节炎（osteoarthritis,OA）患者的数量日益增多。膝关节OA在OA中最常见，占 85%［1］。膝关节置换术（TKA）是治疗膝关节OA终末期的主要手段，是骨科最成功的手术之一，而TKA后的剧烈疼痛及对疼痛的处理是对手术的挑战。TKA术后的疼痛大多为严重疼痛［2］。术后疼痛对患者重要脏器功能产生不良影响的同时，导致术后康复锻炼延迟、关节僵直，影响手术效果和患者对手术的满意度。膝关节局部用药从源头上阻止疼痛的产生，具有良好的镇痛效果，同时避免或减少全身用药的副作用，是一种较好的镇痛方法。本试验运用随机对照前瞻性方法研究全膝关节置换术中膝关节周围注射罗哌卡因、酮洛酸氨丁三醇、肾上腺素混合药物联合术后关节腔内注射罗哌卡因、酮洛酸氨丁三醇的镇痛效果。
1 对象和方法
设计：随机对照临床实验
单位:青岛大学医学院附属医院关节科
对象: 2007年11月～2008年7月在本科选取50例择期、单侧人工全膝关节置换患者，患者知情同意参加本试验，随机分为研究组和对照组，各25例。纳入标准：骨性关节炎患者，术前2周未服用NASAIDS及其他镇痛药，无精神疾患及表达障碍者，美国麻醉协会分级（american society of anesthesiologists ，ASA）均为Ⅰ～Ⅱ级，术前肝肾功能检查正常。排除标准：以前行髌骨切除术，急慢性膝关节感染，心理疾病，神经肌肉传导障碍，不能理解疼痛评分者，已知对使用药物过敏或耐受的患者。
研究组25例患者，其中男 5例；年龄53～ 76岁，平均年龄( 66.32±6 .91)岁；体重(75.38±10.86) kg。对照组25例患者，其中男7例；年龄54～80岁，平均年龄(68.20±7.02 )岁；体重(77.5±11.65) kg。全部患者均符合中华骨科学会骨关节炎诊断标准。
设计、实施、评估者：实验设计为第1、2作者，实施为第1、2作者，资料收集为第3作者，评估为第4、5作者，采用盲法评估。
方法:两组患者手术前晚睡前口服塞来昔布 400 mg，术前半小时口服奥施康定20 mg。所有患者均采用经L3、4间隙的硬膜外麻醉，置管后首次给予0.75%罗哌卡因4 ml，以后每1～2 h经导管推注0.75%罗哌卡因5 ml，手术结束前10 min最后1次给药。手术取髌前正中切口，髌内侧入路。假体采用后交叉韧带替代型骨水泥固定人工膝关节(LPS Nexgeon ZIMMER，PFC DePuy)。手术由同一组医师完成。
研究组：药液在术中配制；包括 0.75 %罗哌卡因150 mg（瑞典阿斯利康有限公司生产）,酮洛酸30 mg（山东新时代药业股份有限公司生产）,肾上腺素 0.5 mg，生理盐水20 ml，共40 ml。20 ml药液在植入假体前注射于膝关节后关节囊和内、外侧副韧带，在假体安放后等待骨水泥干固时将10 ml药液注入股四头肌切口部分、髌韧带、内外侧支持带。硬膜外导管在缝合关节囊前经内侧关节间隙置于后关节囊前方。缝合关节囊后，将剩余的10 ml药液注入切口周围皮下组织。术后48 h拔除引流管1 h后，经留置的硬膜外导管注入药液，药液在治疗室配制，包括0 .75%罗哌卡因150 mg，酮洛酸30 mg，共20 ml，注入药液后拔除导管。
对照组：术中给予40 ml生理盐水按上法关节周围注射，术中同样置管，48 h经留置硬膜外导管注入生理盐水20 ml，拔除导管。
两组术后常规用抗生素7 d，及痛安2片，3次/ d，连续应用5 d，西乐葆200 mg，2次/d，连续服用10 d，低分子肝素钠5 000 u皮下注射，疗程7～10 d。两组患者使用相同康复锻炼方法，术后当天开始踝关节主动背伸活动，拔除引流管后行CPM、直腿抬高锻炼。
观察指标：
1、VAS评分，术后回病房后即刻、6、12、24 h，2～10 d静息时分别记录。<4分为轻度疼痛;如＞4分＜7分为中度疼痛;如＞7分为重度疼痛，给予杜冷丁50 mg肌注一次，并记录注射次数。
2、记录病人镇静程度，采用Rameasay 镇静评分：1分为不安静、烦躁，2分为安静合作，3分为嗜睡能听从指令，4分为睡眠状态，可唤醒，5分为不易唤醒，6分为深睡状态不易唤醒。术后记录到10 d。
3、观察术后不良反应如胃肠道反应(出血、溃疡、恶心、呕吐等)，头晕，嗜睡，面色潮红，骚痒，尿潴留，便秘，低血压，呼吸抑制等。
4、拔除引流管后，记录膝关节CPM活动度至术后10 d。
统计学方法：所有数据以均数±标准差(x-±s)表示,统计学分析采用SPSS 13.0统计软件。计量资料用独立样本t检验，计数资料采用x2检验；P≤0.05为差别有统计学意义。
2 结果
2.1 参与者数量分析 纳入患者50例，分为 2组，研究组1例因术后硬膜外导管脱出，退出试验，余患者均进入结果分析。
2.2 两组患者资料比较（见表1）表1两组患者一般资料(x-±s)组别n年龄(岁)体重(kg)身高(m)体重指数(kg/ m2)术前VAS评分手术时间(min)研究组2566.32±6.9175.38±10.861.62±0.0628.59±3.852.63±1.6684.84±7.68对照组2568.20±7.0277.50±11.651.63±0.0729.13±3.692.06±1.0483.28±10.73t值0.9540.6650.2460.5011.4410.591P值0.3450.5090.8070.6180.1560.557男女例数采用卡方检验，研究组男 5例，女20例;对照组男7例，女 18例;Pearson x2值为0.439b，P值为0.5082.3 各组患者术后VAS评分（见表2）表2 术后VAS评分
2.4 Rameasay 镇静评分（见表3）表3 Rameasay 镇静评分(术后4～10 d的Rameasay评分相同。
2.5 CPM膝关节活动度（见表4）表4 CPM膝关节活动度
2.6 术后24 h杜冷丁的注射例数，研究组3例,对照组15例，Pearson x2值为12.500b，P=0.00，P<0.05。
2.7 不良事件和副反应
两组患者中恶心、呕吐、头晕、嗜睡的病例数分别为，研究组为（9，2，8，2），对照组为（6，3，6，4），Pearson x2值1.657，P值 0.647，未见其他并发症，均无伤口并发症。
2.8 术后引流量 在研究组为(827.20±450.80) ml,对照组为(846.60±364.64) ml，t值为0.167，P值为0.868，P＞0.05。
3 讨论
术后疼痛不但对术后功能的恢复有不良影响，也是住院时间延长的首位因素。疼痛作为一个突出问题，越来越得到患者和医生的关注。一些作者指出在关节置换方面的下一个重大进步是提高术后疼痛的处理［3］。TKA的镇痛方式较多，其中膝关节局部用药镇痛由于其全身性副作用很少，是一个不错的选择［4］。膝关节局部用药方式分为膝关节周围组织中注药和关节腔内注药。
关节周围组织中给药，因术中显露充分，并且可根据损伤部位选择性注药,一般在术中给予。用药部位包括膝关节后关节囊、内外侧副韧带、股四头肌切口部分、髌韧带、内外侧支持带、皮下组织。注射药物时，避免注入腘窝血管，以防产生毒性作用。在本试验中，关节周围注药在术后24 h显示明显的镇痛效果。
关节腔内注药镇痛，其效果还有争议，但大部分作者认为是有效的［5］。本试验中，关节腔内注药后2 d的VAS评分有差异，说明有镇痛效果。关节内给药的时机可在术中缝合关节囊后、术后当天和第2 d各给予1次［6］或持续给予［7］，作者是在术中置管，术后48 h给予，因为术后48 h显示两者VAS评分无差异，提示关节周围组织术中注药的镇痛作用消失。
关节腔内注药，因TKA后放置引流管，药液经引流管流出，降低药物作用。有作者在术中切口缝合后经引流管注药，夹闭引流管［8、9］，以便药物吸收。我们在拔除引流管1 h后，再注入药物,可避免药液经拔除后的引流管口流出。关节内注药的途径，可在术中关闭切口前放置硬膜外导管，较术后穿刺注药相比，此时患者处于麻醉下，痛苦小，并且直视下置管，准确性高，同时减少术后穿刺的感染风险。
关节内置管的位置，应置于术中损伤较大的部位，在减少用药量的同时发挥更好的镇痛效果。作者是置于关节内侧间隙及后关节囊，因内侧间隙在术中剥离较多，特别是内翻膝时，显露清楚，置管容易。考虑有感染的风险，置管时间不应过长，但Rasmussen等［7］报道置管72 h，没有证实感染的风险会增加。本试验中术后48 h拔管，没有感染发生。
关节周围组织中注药的作用时间，在本试验中两组经患者的VAS评分示在术后48 h差别消失。各作者的报道从1～3 d不等［7、9、10］，可能和不同研究者采用不同的用药方法有关。为延长镇痛时间，有的作者用冷敷、压迫、夹板疗法［6］，因为患者康复锻炼不便，以及对切口的影响不明确，作者没有采用。我们联合关节腔内注药，将镇痛效果延续到术后第5 d，并且两组疼痛评分差别消失后，其疼痛程度都为轻度。
膝关节局部注入的药物，多由吗啡、布比卡因、罗哌卡因等长效镇痛药组成。本试验中应用罗哌卡因，酮洛酸氨丁三醇，肾上腺素。罗哌卡因毒性低，酮洛酸氨丁三醇是一种可供注射的非甾体类药物，具有消炎镇痛的作用，其镇痛强度相当于吗啡的一半，作者用此药来增强镇痛效果。罗哌卡因用量在作者的试验中是150 mg，Rasmussen等［7］等报道局部注射罗哌卡因400 mg，术后第2 d关节腔内注射150 mg，血浆浓度低于中毒水平。肾上腺素，可减慢药物的吸收，延长镇痛时间，并减少药物的毒性。但Toftdahl等［11］报道应用肾上腺素，40例病人中有1例发生皮肤坏死，因此建议在皮下组织注药中不要应用肾上腺素。在本试验中没有发生皮肤坏死的病例，可能和我们所用药量较少（在我们的试验中，皮下组织中注射10 ml，含肾上腺素0.125 mg）。
在本试验中，两组患者间的引流量及副作用没有差别，也有类似的报道［4、12］。对后膝关节活动度的影响，在早期可加快CPM康复速度，术后6 d后膝关节活动度差别消失，跟Vendittoli等［9］的报道类似。
关节周围注药简单，安全，廉价，技术要求较低，可从源头上阻止疼痛的产生，保存肌力，有利于术后的功能锻炼，减少了静脉血流瘀滞所致血栓形成的几率。关节周围注药并不延长手术时间［9］，在本试验中也得到了证实。Ranawat等［3］指出，在合适的患者应用正确的鸡尾酒关节周围注药方案会产生最好的镇痛效果，并且副作用最小。关节周围注药在膝关节置换术后的镇痛中是一种较好的镇痛方式。
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作者单位：1.青岛大学医学院附属医院 a关节科；b麻醉科,青岛 266003； 2.山东省昌乐县妇幼保健站，昌乐 262400