颈椎间盘突出致脊髓前动脉综合征的诊治

【摘要】  ［目的］探讨颈椎间盘突出导致脊髓前动脉综合征的诊断、治疗方法及其疗效。［方法］本组患者男13例，女5例；平均年龄35.6岁，术前均行MRI检查显示颈椎间盘突出，临床症状进行性加重，具体表现为突出节段平面以下运动功能障碍同时伴有痛温觉消失，但本体感觉正常，符合脊髓前动脉综合征的特点。术前JOA评分4～10分，平均7.6分。17例患者发病后15 d内行颈椎前路减压融合术，1例按椎管内占位于外院行后路手术，效果不理想，1年后再次给予前路减压。［结果］术后随访12～24个月，平均15个月，疗效良好，术后JOA评分平均13.4分（7～15分），平均改善率61.7%，无1例出现并发症。［结论］突出的颈椎间盘可压迫脊髓前动脉使脊髓前2/3缺血而表现为脊髓前动脉综合征，患者的临床特征及MRI检查可帮助诊断，早期行前路减压融合术，效果良好。

【关键词】  颈椎间盘突出； 脊髓前动脉综合征； 脊髓缺血； 核磁共振； 前路减压

  Diagnosis and treatments for anterior spinal artery syndrome induced by cervical disc herniation∥YANG Hai-song, CHEN De-yu, CHEN Yu，et al. Department of Orthopaedic Surgery, Changzheng Hospital,Shanghai 200003,China

    Abstract: ［Objective］To discuss the diagnosis, treatments and the outcome of anterior spinal artery syndrome induced by cervical disc herniation. ［Methods］Eighteen patients(male 13, female 5, average age 35.6 years old) were diagnozed to experience cervical disc herniation by MRI scans.All the patients presented with severe motor paralysis with loss of sensation to pain and temperature but sparing of proprioceptive sensation, which was just like the clinical features of anterior spinal artery syndrome. The average preoperative JOA score was 7.6 points, ranged from 4 to 10.Anterior cervical decompression with fusion was performed on 17 patients within 15 days.Spinal canal occupation was found in 1 case.Posterior approach treatment was not effective and anterior approach decompression was performed 1 year later.［Results］All these patients were followed up for an average of 15 months(12 to 24 months). Seventeen patients had a good outcome.The postoperative JOA score ranged from 7 to 15 points(13.4 in average) and the mean JOA recovery ratio was 61.7%. All the patients recovered with no complication.［Conclusion］A herniated cervical disc can compress the spinal anterior artery and involve with anterior spinal artery syndrome. It can be final diagnozed with clinical features and MRI scans. The outcome is satisfactory when an early and complete anterior decompression with fusion is performed.

    Key  words：cervical disc herniation;  anterior spinal artery syndrome(ASAS);  spinal cord infarction;  magnetic resonance imaging(MRI);  anterior decompression

    脊髓前动脉综合征（anterior spinal artery syndrome,ASAS）是由于脊髓前动脉血流受阻，导致其供应的脊髓腹侧2/3区域缺血而引起的临床症候群，可由心源性血栓、主动脉肿瘤及肋间动脉疾病等多种病因引起［1］。中央型颈椎间盘突出亦有可能压迫脊髓前动脉导致脊髓损害症状呈进行性加重而出现不全瘫，但因临床上明确诊断困难而被忽视，报道较少。笔者回顾2003年至2008年诊断为颈椎间盘突出合并脊髓前动脉综合征的患者18例，对其诊断、治疗方法及疗效进行分析。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料：本院2003～2008年诊断为颈椎间盘突出合并脊髓前动脉综合征的患者18例，其中男13例，女5例;年龄29～67岁，平均年龄35.6岁。临床表现为病变平面以下严重的运动功能障碍。患者瘫痪在床，下肢症状重于上肢，伴有尿潴留及病变平面以下痛温觉消失，但本体感觉存在。其中1例本体感觉明显减退，症状进行性加重，病情进展快，从发病至瘫痪在床1～5 d，平均1.8 d，术前JOA评分平均7.6分（4～10分）；15例患者既往有颈肩部酸胀、僵硬等病史，但均无典型的根性症状，其中9例发病无明显诱因，3例晨起后发病，3例长时间伏案工作后发病；2例车祸伤病例，1例因颈部不适行推拿后感觉双下肢麻木，2 d后即瘫痪在床。1例特殊病人，晨起后感觉四肢无力，1 h后即走路困难，当地医院诊断为“椎管内肿瘤”并行后路减压，症状无明显缓解，1年后来本院诊断为“颈椎间盘突出伴脊髓前动脉综合征”行前路减压融合术。

    1.2  影像学检查：术前均行颈椎X线平片和颈椎MRI检查，排除颈椎骨折脱位及椎管内肿瘤。X线片发现13例患者伴有椎管狭窄，14例患者颈椎生理性前凸减小或消失，受累间隙变窄，但椎体边缘骨赘增生不明显。MRI显示颈椎间盘中央型突出者14例，旁中央型4例，病变累及1个节段者13例，累及2个节段者5例，没有超过2个节段的患者。23个突出的椎间盘中C5、6者14例，C6、7者6例，C4、5者3例。10例患者MRIT2加权显示脊髓前2/3范围内高信号改变。8例患者髓核突破后纵韧带游离到韧带下方，术中得到证实。

    1.3  治疗方法：所有患者均按颈前路入路行减压植骨融合内固定术，术中采用椎间撑开器扩大病变间隙，后纵韧带钩辅助下切除后纵韧带，彻底摘除脱出到后纵韧带下方的髓核组织，并对相邻之椎体边缘切骨减压，避免硬膜膨胀后形成二次致压。术后均辅以地塞米松、速尿等药物治疗，并进行功能锻炼。

    2  结果

    本组病例中16例患者行单节段经椎间隙减压植骨融合内固定术，2例因发现邻近椎间隙间盘变性突出，虽然较轻但仍有脊髓压迫征象，实施椎体次全切除髂骨植骨融合内固定术。发病后10 d内手术者12例，15 d内手术者5例，另外1例患者发病后1年来本院行前路减压融合。手术时间45～80 min，平均55 min。出血量平均110 ml（50 ～150 ml）。17例患者术后症状恢复较快，另外1病例外院按椎管内占位行后路手术1年后才给予前路减压，术后恢复缓慢，术后5个月患者方可下地行走。所有患者术后随访12～24个月（平均15个月），JOA评分平均13.4分（7～15分），平均改善率61.7%，无1例患者出现并发症。

    3  讨论

    临床上随着CT和MRI的广泛应用，颈椎间盘突出症的发现率有增多趋势，其临床表现个体差异较大，少数患者病情进展快，临床症状重，表现为病变平面以下严重的运动功能障碍，同时伴有痛温觉功能消失及大小便功能障碍，但是本体感觉正常，符合脊髓前动脉综合征的特点［1］。脊髓前动脉位于脊髓的前正中沟内，位置表浅，易被中央型突出的颈椎间盘压迫而血流受阻，导致其供应的脊髓前2/3缺血，因其与供应脊髓后1/3的脊髓后动脉之间缺乏吻合支，且脊髓的血供具有“分节段”的特点，由1条脊髓前动脉和2条脊髓后动脉分别发自根动脉供应脊髓，因此脊髓缺血无法代偿［2、3］。从脊髓传导束纵向排列和横断面神经细胞分布情况看，这种类型缺血主要影响传导运动及痛温觉功能的脊髓束，尤其支配下肢功能的传导束，临床上表现为病变水平以下的运动功能障碍，下肢多重于上肢，同时伴有痛温觉丧失，而由于脊髓后侧1/3血供未受影响使位置觉、震动觉等本体感觉仍然存在。值得一提的是，由于个体解剖差异，部分患者脊髓缺血严重时可波及脊髓背侧，本体感觉亦会出现减退甚至消失，这也可能与脊髓肿胀压迫脊髓背侧有关［4、5］。本组1例患者因椎管狭窄，脱出的椎间盘较大，出现了本体感觉的明显减退，MRIT2加权示脊髓内高信号改变。由于颈椎的生物力学特点，颈椎椎间盘突出多发生在下颈椎，受累间隙多为单间隙。本组病例C5、6突出者14例，C6、7者6例，C4、5者3例，这与Takahashi S［5］等报道的颈髓中下段动脉受压引起前动脉综合征的发病率较高一致，同时符合脊髓C5、6节段血供差、脊髓前动脉受压更易出现供血障碍的特点［6］。MRI提示颈椎间盘突出的方向多为中央型突出。本组有14例患者椎间盘突出的类型为中央型，4例为旁中央型，前者临床症状比旁中央型突出者严重，这也说明中央型突出更易压迫脊髓前动脉。由于脊髓前2/3缺血缺乏代偿，病情进展多较快，本组患者从发病至瘫痪在床平均1.8 d。此类患者因椎间盘压迫在血管导致脊髓血供减少，并不直接压迫神经根，因此典型的根性痛症状少见。本组有15例患者表现为颈部不适，无1例伴有根性痛，

    脊髓前动脉综合征的诊断目前主要依靠其临床特征，客观依据仍然缺乏。影像学诊断方面，MRI检查具有重要意义。因这些患者突出的髓核较大，临床可能被误诊为椎管内肿瘤，行MRI检查（必要时增强扫描）不但可排除椎管内占位，同时MRI还可以显示出脊髓水肿、缺血改变，表现为MRIT2加权脊髓内高信号改变，但只有局限在脊髓前2/3范围内的T2加权高信号才能提示前动脉缺血（图1）；MRI横断面扫描，部分患者可出现典型的脊髓前角圆形病灶，呈“鹰眼征”［4、7］。但并非所有患者均有这些特点，因为在病变急性期，MRI并无明显的信号改变［7、8］。据Masson等的报道，损伤后10 d仍有部分患者MRI无异常改变，因此如条件允许，可重复MRI检查。本组有10例患者MRIT2加权出现了脊髓前2/3范围内局限的高信号改变，但并未发现典型的“鹰眼征”改变。据报道扩散加权的磁共振成像技术可以在病变后几分钟内显现出其缺血性改变，亦有报道选择性脊髓血管造影可发现阻塞之部位及范围等，不仅有利于诊断与鉴别诊断，且对手术部位的选择具有重要作用。但这些检查或费用昂贵，或技术要求高且系有创操作，临床广泛开展仍受到一定的限制［9、10］。X线检查发现这类患者另一个影像学特点是椎管狭窄及生理曲度消失甚至反弓。本组13例患者伴有椎管狭窄，14例生理曲度消失，由于发病年龄相对较轻，因此骨赘增生不明显，这与Takahashi的报道一致。

    对于颈椎间盘突出伴有脊髓前动脉综合征的患者，手术去除突出的椎间盘恢复脊髓血供是唯一有效的治疗方法。由于脊髓缺血时间越长，神经细胞损害越严重，预后越差，因此强调早期手术。本科收治的18例患者中17例在发病后15 d内行手术治疗，症状恢复均较快，另外1例发病1年后才行前路减压手术治疗，恢复较差（图2）。手术入路方面建议采用前方入路摘除椎间盘达到直接减压的目的，避免后路椎间盘摘除不彻底、骚扰脊髓及术后轴性痛的缺点。至于术式的选择，建议经椎间隙减压，不但固定牢固、提高了融合率，同时大大降低了术后内植物的下沉和塌陷等。除非伴有邻近节段脊髓压迫征象者，方可考虑给予椎体次全切除减压，否则切不可盲目扩大减压范围，应根据患者症状、影像学资料及医生临床经验综合评估［11］。需要强调的是充分减压，尤其是考虑到髓核脱出到后纵韧带下方时，术中必须切除后纵韧带取出髓核，防止减压不彻底。建议使用后纵韧带钩挑起后纵韧带之后再切除，避免损伤硬脊膜；同时对相邻椎体后缘切骨减压，避免硬膜膨胀后形成二次致压，并可通过观察硬脊膜表面是否有压迹及使用带钩神经剥离子于椎体后缘探查来确定髓核是否彻底清除。本组所有患者术中均切除后纵韧带，发现8例髓核脱出到韧带下方，均得到彻底摘除。据报道，95%的颈椎间盘突出伴脊髓前动脉综合征的患者，早期经颈椎前路直接彻底减压、尽快恢复脊髓血供后症状均得到良好改善，预后较好［12、13］。本组早期经前路减压的17例患者，术后效果满意，JOA平均改善率达61.7%，这也说明因脊髓缺血导致的四肢功能障碍有别于外伤导致的脊髓直接损伤而出现的功能障碍，前者多为可逆性，而后者脊髓一旦损伤，很难恢复，因此应当引起临床医生的高度重视，一旦明确诊断，应及早手术治疗，减少脊髓因缺血产生不可逆变化的几率。

    图167岁男性患者，颈部不适行推拿治疗后感四肢无力、不能行走，术前MRIT2加权显示颈椎生理曲度变直，C5、6椎间盘突出，脊髓前2/3区域内圆形高信号改变。横断面显示椎间盘中央型突出  图239岁女性患者，晨起突然发病。术前MRI可见C5、6间隙椎间盘中央型突出，外院误诊为“椎管内肿瘤”给予后路手术，症状无改善，术后MRI检查见脊髓内广泛高信号改变，致压物仍然存在，虽再次给予前路减压，术后效果恢复仍较差。

【参考文献】
  ［1］ Cheshire WP, Santos CC, Massey EW,et al. Spinal cord infraction: etiology and outcome［J］.Neurology，1996，47:321-330.

［2］ 胥少汀,郭世绂.脊髓损伤基础与临床［M］.第二版.北京:人民卫生出版社, 2002，82-90.

［3］ 孙其志，任先军，胡宏伟，等. 动脉阻断致颈髓急性缺血性损伤的实验研究［J］.中国矫形外科杂志，2006，20:1567-1570.

［4］ Weidauer S, Nichtweiss M, Lanfermann H,et al.Spinal cord infarction: MR imaging and clinical features in 16 cases［J］.Neuroradiology，2002，44:851 7.

［5］ Sheerin F,Collison K,Quaghebeur G.Magnetic resonance imaging of acute intramedullary myelopathy: radiological differential diagnosis for the on-call radiologist［J］.Clin Radiol,2009,1:84-94.

［6］ 梁杰,倪斌,贾连顺.脊髓型颈椎病引起的脊髓前动脉综合征［J］.中国矫形外科杂志,2000,7:195-196.

［7］ Arai S,Utsunomiya H,Wakugawa Y,et al.A case of spinal cord infarction caused by cervical disc herniation［J］.Brain Nerve,2007,9:997-1000.

［8］ Masson C, Pruvo JP, Meder JF,et al.Spinal cord infarction: clinical and magnetic resonance imaging findings and short term outcome［J］.Neurol Neurosurg Psychiatry,2004,75:1431-1435.

［9］ Sibon I, Menegon P, Moonen TW, et al. Early diagnosis of spinal cord infarction using magnetic resonance diffusion imaging［J］.Neurology,2003,61:1622.

［10］Thurnher MM,Bammer R .Diffusion-weighted MR imaging (DWI) in spinal cord ischemia［J］.Neuroradiology,2006,11:795-801.

［11］陈德玉,袁文,等. 颈椎伤病诊治新技术［M］. 第一版. 北京: 科学技术文献出版社,2003,532-562.

［12］Brouwersa P, Kottink E, Simon M. A cervical anterior spinal artery syndrome after diagnostic blockade of the right C6-nerve root［J］.Pain,2001,91:397-399.

［13］Shibuya R,Yonenobu K,Yamamoto K,et al.Acute arm paresis with cervical spondylosis: three case reports［J］.Surg Neurol,2005,3:220-228.

作者单位：上海长征医院骨科，上海市凤阳路415号 200003