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【摘要】 ［目的］应用腓肠肌内侧头肌瓣转移及游离植皮修复小腿中上段软组织缺损骨外露的临床效果。［方法］2003年5月～2007年5月，利用腓肠肌内侧头肌移位肌瓣上Ⅰ期游离中厚皮片植皮修复小腿中上段软组织缺损、骨外露11例，修复创面最大18 cm×10 cm，最小10 cm×6 cm。［结果］随访6～36个月，肌瓣全部成活，2例游离皮片少许坏死，经换药后愈合。［结论］应用腓肠肌内侧头肌瓣转移Ⅰ期植皮修复小腿中上段软组织缺损骨外露手术操作简单，风险小，成功率高，不损伤主要血管。特别对小腿中上段皮肢软组织缺损面积大而腓肠肌完整的患者疗效显著。
【关键词】 腓肠肌； 肌瓣； 植皮； 软组织缺损
作者简介：石建辉（1966-），男，主治医师，研究方向：皮瓣移植及显微外科，（电话）13877113132 1978年Feldman［1］首先提出应用腓肠肌内侧头肌皮瓣修复小腿中上段软组织缺损、骨外露，近年来对相关此类手术进行了大量报道。临床工作中经常遇到腓肠肌内侧头表面皮肤完整的患者，作者对2003年5月～2007年5月本院收治的11例小腿中上段软组织缺损、骨外露的病人应用肌瓣移位加植皮来对创面进行修复，取得了良好的效果。现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组11例，男8例；女3例；年龄15～76岁，平均36.8岁。伤情：车祸7例，1例坏疽性脓皮病，1例农具击伤，2例骨髓炎敷中药后大片皮肤坏死。所有患者均有不同程度小腿中上段胫前及内侧皮肤软组织缺损、胫骨骨质外露，而腓肠肌内侧头完整。
1.2 应用解剖
腓肠肌内侧头起于股骨内髁后面，内外侧头在腓骨头平面2～3 cm处合并，向下移行于肌腱，并与比目鱼肌腱合并形成跟腱。腓肠肌内侧头肌腹长(22.3±3.43)cm,宽(6.10±1.89)cm，厚(1.12±0.32)cm，血液供应来自腘动脉，血管外径为(2.2±0.1)mm，血管蒂长(23.9±2.0)cm［2］。腓肠肌内侧头血运丰富，血管恒定，切取及移位简单方便，同时腓肠肌内侧头仅是小腿三头肌的一部分，切断移位后对小腿功能影响不大。
1.3 手术方法
术前标明小腿后中轴线及腘窝中横线内侧半中点，此点为肌瓣旋转点。彻底清创。腓肠肌内侧头表层有残存皮肤者在深筋膜下作钝性分离至后中线，于腓肠肌内侧头与其深面比目鱼肌间隙作钝性分离。下端至肌腱并切取部分肌腱以利缝合固定。向上分离至腘窝部，如创面超过胫骨结节平面以上者常须分离至蒂部并作部分切断以利肌肉展开覆盖创面。如创面宽度超出8 cm可将肌腹部稍做松解以利展开，同时松解腓肠肌外侧头前沿并将其与内侧头拉拢固定。肌瓣表面行中厚皮片游离植皮并打包固定。肌瓣下放置引流管。
2 结 果
11例肌瓣完全成活，8例创面I期愈合，2例皮片少许坏死，经换药及对症处理后愈合，随访6～36个月，平均13个月，病灶无复发，皮瓣外观及患肢功能好(图1～4)。
图1 患者男，76岁，因胫前部坏疽性脓皮病感染致软组织缺损骨
图2 清创术后 图3 腓肠肌内侧头肌瓣转移覆盖创面 图4 术后1个月伤口愈合3 讨 论
大量临床研究证实腓肠肌内侧头肌皮瓣是修复小腿中上段软组织缺损、骨外露的理想皮瓣［3,4］，而临床工作中经常遇到腓肠肌内侧头表面皮肤缺损而腓肠肌完整的患者，致使肌皮瓣的应用受到限制。我们运用腓肠肌内侧头肌瓣加植皮法对11例小腿中上段软组织缺损、骨外露患者进行了治疗，结果全部成活，长期随访效果良好，避免了游离皮瓣移植的风险或交腿皮瓣给患者带来的痛苦。
腓肠肌内侧头肌瓣修复胫前区软组织缺损的特点： (1)腓肠肌内侧头供养血管粗大、恒定，血供安全可靠。(2)血管蒂长，旋转角度大，另外腓肠肌肌腹厚，转位后可适当松解或牵张扩展增加覆盖面积。本组修复最大创面为18 cm×10 cm。创面小时不用解剖蒂部，直接转位即可修复。当创面较大、位置较高时，则游离或部分切断蒂部肌肉，注意保护好血管。(3)腓肠肌内侧头肌瓣血运丰富，抗感染力强，肌瓣转移后有利于感染创面的修复，肌瓣之上植皮成活率高。愈合后伤口平整，不显臃肿，外观好。(4)腓肠肌内侧头仅为小腿三头肌一部分，手术切断移位后对小腿功能影响不大［5］。(5)与传统的游离皮瓣移植或对侧桥式皮瓣转移相比，有手术操作简单，风险小，成功率高，一次完成等优点。
手术中注意事项:(1)清创须彻底，因植皮打包后无观察及处理创面感染的条件，一旦感染则导致手术失败；(2)在切取肌瓣远端时须携带少许腱性部分以利转位后缝合固定，在松解肌腹及蒂部游离或部分切断时须仔细解剖，避免损伤血管；(3)术后3～5 d创面有较多渗液，与肌瓣血运丰富，及使用扩容、解痉、改善微循环等药物有关，只要伤口周边无脓液渗出、无异味，只须更换外层敷料即可;(4)肌瓣下放置引流管，引流液少于5 ml后拔除。
【参考文献】
［1］ Feldman JJ．The medial gastrocnemins myocuaneous flap ［J］.Plast Reconstr Surg,1978,61：531-539.
［2］ 郭世绂.骨科临床解剖学 ［J］.济南：山东科学技术出版社，2000,956.
［3］ 王志强，汪 琦，金立国，等．带跟腱的腓肠肌内侧头肌皮瓣修复膝前软组织与髌腱缺损 ［J］．中国矫形外科杂志，2002,7：662-663.
［4］ 许建波，孙洪瀑，肖砚斌，等．腓肠肌内侧肌瓣在胫骨上段恶性肿瘤切除保肢术中的应用 ［J］．中国修复重建外科杂志，2007,4：352-355.
［5］ Cottrfriend L，Klaus E．The resection of gastrocnemius muscle in aesthetic disturbing claf hypertrophy ［J］.Plast Reconstr Surg,1998,102：2230.
作者单位：解放军第303医院，广西 南宁 530021