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【摘要】 ［目的］观察双极人工股骨头置换术治疗高龄移位股骨颈骨折的疗效。［方法］自2000年～2007年采用双极人工股骨头置换术治疗高龄移位股骨颈骨折患者86例,平均年龄73.9岁（71～89岁）。骨折类型：头下型40例，经颈型21例，头颈型25例。Garden分型：Ⅲ型者44例，Ⅳ型者40例。均髋部骨质疏松较重。根据Harris评分标准判定其疗效。［结果］本组中25例术后2～5年因心脑血管疾病死亡。末次随访获得61例，平均随访时间3.2年（1～8年），术后无伤口感染和下肢深静脉血栓形成。髋关节Harris评分为87分，优良率为88.5%。发生股骨柄松动下沉7髋（11.5%），髋臼磨损9髋（14.8%），下沉和髋臼磨损的程度不严重，疼痛不重，均不需手术翻修。［结论］双极人工股骨头是治疗高龄移位股骨颈骨折的简单有效方法。
【关键词】 双极人工股骨头； 置换术； 高龄； 股骨颈； 骨折
股骨颈骨折在临床上常见，尤以老年人为多，常发生骨折不愈合和股骨头坏死。保守治疗的效果较差，并发症发生率也高，常需手术治疗［1］。本文总结自2000年～2007年采用双极人工股骨头置换术治疗高龄移位股骨颈骨折患者86例,报告如下。
1 资料与方法
1. 1 临床资料
本组高龄股骨颈骨折患者86例，男12例，女74例；年龄71～89岁，平均73.9岁；左侧20例，右侧66例；骨折类型：头下型40例，经颈型21例，头颈型25例;Garden分型：Ⅲ型者44例，Ⅳ型者40例。均髋部骨质疏松较重。
1.2 手术方法
全麻，病人取标准侧卧位，患髋向上。采用后外侧切口，长约6～10 cm。切开臀大肌，从髋关节后部于股骨附着处松解切断并牵开短外旋肌群，股方肌可不切断。切开关节囊，暴露股骨头与髋臼，保留股骨矩1.5 cm处锯断股骨颈，取出股骨头，屈髋屈膝内收下垂内旋患肢，贴紧大转子内缘将股骨近端开髓，确认股骨髓腔，于前倾15°～20°位直视下递增扩髓。放置假体试模复位，活动髋关节，屈髋屈膝外旋、伸髋伸膝内旋以确定假体稳定性，确认假体松紧度、稳定性以及与对侧下肢相等长度，调制骨水泥注入股骨髓腔，置入人工股骨假体、复位，缝合关节囊和切断的外旋肌。反复冲洗术野，放置闭式引流，关闭切口。
1.3 术后处理
术后12 h开始低分子量肝素钠40～80 mg,每日1次，应用10 d以上。将患肢保持在45°外展、中立位。术后第1 d即开始练习股四头肌收缩,在术后1周内即可由护士协助下床站立和行走。术后第2 d拔除负压引流管，术后10 d拆线。在术前治疗骨质疏松的基础上，术后1周开始继续应用治疗骨质疏松药物，如鲑鱼降钙素、活性VitD、钙剂等。
2 结 果
本组术后关节功能恢复。末次获得随访61例，另25例术后2～5年因心脑血管疾病死亡。平均随访时间3.2年（1～8年），手术出血量平均160 ml（80～350 ml），输血量平均150 ml（0～400 ml），引流量平均60 ml（30～200 ml），手术时间平均48 min（40～60 min）。患者术后均无伤口感染和下肢深静脉血栓发生。髋关节Harris评分为87分，优良率为88.5%。发生股骨柄松动下沉7髋（11.5%），髋臼磨损9髋（14.8%）。由于股骨柄松动下沉和髋臼磨损的程度不严重，疼痛不重，病人日常活动量不大，均不需2次手术翻修。
典型病例：患者，男，82岁，右股骨颈骨折，Garden Ⅳ型，行双动人工股骨头置换术，随访3年关节功能良好，行走时右髋部轻度疼痛（图1～3）。
3 讨 论
人口的老龄化导致了骨质疏松症的增加，骨质疏松性骨折发生率增高。髋部轻微创伤即可发生股骨颈骨折等，尤其是股骨颈头下型骨折，骨折不愈合与股骨头坏死的发生率很高。病人长期卧床，易导致心肺功能衰退、肺炎、褥疮、泌尿系感染，甚至威胁生命。图1 术前X线片
高龄病人股骨颈骨折的手术治疗主要有骨折复位内固定和人工关节置换术［2］。由于此类老年病人骨不愈合和股骨头坏死的发生率高,人工假体置换术的疗效显现出优势，病人术后可以早期下床活动，避免了长期卧床带来的一系列并发症，恢复功能快，提高了生活质量。大多认为，GardenⅠ型老年股骨颈骨折无移位，可采取内固定治疗，而有移位的Garden Ⅱ型以上者，尽可能行人工假体置换术。
人工关节类型和固定方式的选择必须在术前认真评估后作出决定，选择假体时，应事先预估病人的身体状况及其寿命。高龄患者大多患有慢性疾病，手术耐受能力差，本身活动量不大，选择半髋置换更有利于患者功能锻炼、早期下床，预防全身并发症，能达到生存期关节功能需要。这要根据病人本身的骨质情况来决定，若其身体状况好、预估寿命长，则可给予人工全髋关节置换术［3］。人工股骨头置换的优点在于手术时间短、创伤小、出血少。为了避免对髋臼的磨损，以双极人工股骨头为宜,早期并发症少［4］。对于移位性骨折年龄超过75岁(预期寿命<5年)；<75岁但全身状态差，有较多的基础病，伤前活动量小的患者有人建议选择双极人工股骨头置换治疗［5］。尽管如此，本组中末次随访时见有不同程度的髋臼磨损9髋（14.8%）、股骨柄松动下沉7髋（11.5%），但是，由于病人高龄，日常活动量不大，假体松动下沉和对髋臼磨损的程度不严重，疼痛不重，均不必施以翻修术。本组中高龄女性患者居多，12例男性患者的骨质疏松也较重，均采用了骨水泥固定假体。若患者骨质尚好，可行生物型固定，采用非骨水泥型假体。
不能忽视防治老年患者的围手术期并发症。高龄老年人的手术风险更大，术前准备非常重要。术中注意有效监测，手术快捷、减少创伤。术后密切监护，及早发现异常情况并及时处理。人工关节置换术后容易发生下肢深静脉血栓形成、肺栓塞、脑梗塞等并发症，应给予足够的重视，积极预防。本组均预防应用低分子量肝素钠至术后至少10 d以上。而且术后及早进行肢体功能锻炼, 促进下肢血液循环，无深静脉血栓和肺栓塞发生。
【参考文献】
［1］ 王义生. 股骨头缺血性坏死［J］. 中国矫形外科杂志, 2005,4：310-312.
［2］ 裴福兴，沈 彬.人工关节置换术在髋部骨折中的应用［J］.中华创伤杂志，2003,19：649-650.
［3］ 吕厚山. 浅谈人工股骨头置换治疗股骨颈骨折［J］.中华骨科杂志,1997,2:99-100.
［4］ 林吉良，殷云樵，叶 劲，等. 双极股骨头与全髋关节置换治疗老年股骨颈骨折的疗效比较［J］. 中国骨与关节损伤杂志,2008,2:142-143.
［5］ 林 朋，李于荣，杨连友．老年重度移位股骨颈骨折的人工关节类型的选择［J］．中华创伤骨科杂志，2004，5：509-512.
作者单位：1. 河南省登封市人民医院骨科, 452470; 2. 郑州大学第一附属医院骨科，河南 450052