肱骨髁间骨折的治疗

【摘要】  肱骨髁间骨折是临床常见的骨折之一，因其常涉及关节面损伤，故治疗较为困难，借鉴前人经验并结合本科对于肱骨髁间骨折的治疗体会，本文将肱骨髁间骨折不同治疗方法加以综述，并就每种治疗方法的优缺点及适应证进行详述，并着重介绍人工肘关节置换在肱骨髁间骨折中的应用。以期对肱骨髁间骨折的治疗有所帮助。

【关键词】  肱骨髁间； 肘关节； 骨折； 治疗

Treatment of humeral condylar fracture∥WANG Yanhua, ZHANG Dianying.Deparment of Trauma and Orthopedics,Peoples Hospital,Peking University，Beijing 100044,China

    Abstract：Humeral condylar fracture is one of the common clinical fractures, the treatment is difficult for it often accompanied with their joint surface injury,Learn from past experience combined with our department for humeral condylar fracture treatment, this article was designed to review the different treatment of humerus fractures, analyze the advantages and disadvantages of each treatment and indications for detail, with an emphasis on the application of artificial elbow Joint replacement in the humeral fractures. With a view to enhance the understanding to the treatment of Humeral condylar fracture.

    Key words：humeral condylar;  fracture;  treatment

   　肱骨髁间骨折是临床常见骨折之一，多见于青壮年严重的肘部损伤。大多数学者认为：尺骨滑车切迹的撞击使肱骨两侧髁分离移位是引起这种特殊骨折的原因。严重的髁间骨折常伴有移位、滑车关节面损伤，内外髁分离，且可伴有旋转移位。此类骨折为AO分型中的C型，属于关节内骨折，治疗较为困难。对于此类骨折治疗时应准确复位，稳妥固定，并早期进行功能锻炼，复位不满意不仅妨碍关节功能恢复，且可伴发肢体畸形及创伤性关节炎。由于肘关节功能的好坏与其正常解剖关系恢复程度相关，以争取获得满意效果，治疗时必须根据骨折类型、移位程度、病人年龄、职业等情况来选择恰当的治疗方法。

    借鉴前人经验并结合本科对于肱骨髁间骨折的治疗体会，现将肱骨髁间骨折各种治疗方式综述如下：

　　1  保守治疗

    　　60年代以前，保守治疗是此类骨折的主导方法。近年来，闭合性的保守治疗方法仅适用于老年人，尤其是对于合并骨质疏松的骨折病人或无法耐受手术的病人。闭合复位石膏外固定由于疗效较差，已很少应用。牵引治疗（皮牵引、重力牵引、骨牵引）是保守治疗的最佳方法，该法不需进行特殊处理，可直接进行早期活动，适用于对肘关节功能要求低的老年人。但Ring D［1］报导手术治疗12名71岁以上的老年肱骨髁间骨折患者，100%获得了满意的疗效，故建议对于老年患者也应尽早手术复位固定治疗。

    2  外固定支架

    　　肱骨远端严重的粉碎性骨折或者是合并肘关节周围软组织严重损伤及肘关节不稳时，可以考虑在内固定的基础上使用外固定架［2］。目前使用较多的为铰链式超关节外固定架,它可对关节面进行牵开,减少软骨面撞击,维持骨折稳定并促进其愈合;允许肘关节早期进行功能锻炼;提供稳定的环境使关节囊、韧带在无张力的条件下愈合［3］。Pennig 等［4］认为铰链式外固定架可使关节牵开,使发生短缩的韧带和关节囊产生拉长,使肘关节稳定复位,可用其预防、治疗肘关节创伤后挛缩。合并有明显骨质疏松的老年患者,内固定后辅以支架固定，在功能锻炼中有利于防止肱骨髁部塌陷及因骨质疏松造成的内固定失效［5］。外固定架并不适用于所有的肱骨远端粉碎骨折，使用时应严格参照其适应证，以避免出现并发症。

    3  切开复位内固定

    　　肱骨远端在冠状面为三角形, 冠突窝及尺骨鹰嘴窝占中央大部分, 内外髁向近侧延伸形成坚强的双柱, 肱骨远端的合理固定不仅要恢复肱骨小头—滑车关节, 还要恢复内外侧双柱的完整性。手术复位固定应先用克氏针、松质骨螺钉固定肱骨髁间，把复杂的骨折变为简单的肱骨髁上骨折，再进行固定治疗。肱骨髁间复位时一定要保持肱骨髁原有的宽度，必要时加以植骨,以免改变滑车与尺骨滑车切迹的正常对合关系［2］。髁部与肱骨干骺端之间的固定有多种方法, 包括双克氏针张力带、单钢板、“Y”型钢板、双钢板等。

    3.1  螺钉或交叉克氏针内固定加石膏外固定

    　　螺钉、克氏针具有适应证广、操作简便、经济实惠的优点，在固定碎骨块方面有其优势。因对骨骺损伤小,克氏针特别适用于儿童骨折。该法用于治疗肱骨髁间“T”或“Y”型骨折具有操作简单、创伤小等优点。肱骨远端骨折内固定术后患肢制动时间应少于2周以防止关节僵硬,而单纯螺钉及克氏针固定无法满足这一要求。另外松动、退针、顶磨皮肤是克氏针最大的缺陷［4］。

    3.2  双侧克氏针钢丝张力带法

    　　双柱固定是近年来国内外学者提出的一种新观念，因为肱骨远端的双柱远端内外髁为前臂伸屈肌腱总起点,此两点必须与整个肱骨形成一个整体,否则容易出现功能锻炼时复位后的两髁错位及内外翻畸形［6］。双侧克氏针钢丝张力带法的优点在于其可以实现张力加压,促进骨折愈合,以及不断地调整力线,使骨痂组织的力学性质尽快从松质骨弹性模量转变为密质骨弹性模量,力求在最短的时间内完成骨的重建;另外双侧使用钢丝张力带使骨折端加压,能够提供足够可靠的稳定性,可减少松动、允许肘关节早期功能锻炼［5］。但其最大的缺点是克氏针退出。对于严重粉碎的髁间骨折, Houben 等［7］认为对髁间粉碎性的骨折块,该方法难以做到解剖复位和牢固的固定,术后不能早期功能锻炼,因此,使用受到限制。

    3.3  “Y”型钢板内固定

    　　“Y”型钢板是适应肱骨远端后侧形态特点的解剖型钢板,可以随意塑形,使之更适合肱骨远端前倾角弧度,将肱骨髁间、内外髁与髁上至骨干固定为一个整体,达到三点稳定的作用,手术操作较双钢板简单,损伤更小。“Y”型钢板可以克服肌肉牵拉引起的骨折移位和内外翻畸形的发生，也可以为粉碎骨折提供一个远端模板,而后植骨尽量恢复解剖形态，操作时要注意分叉处位置的安放,以免过分靠近远端而影响关节功能。其缺点在于对于老年或粉碎严重者达到坚强固定较困难,还有放置钢板时向肱骨近端剥离太多可能损伤桡神经［6］。此外“Y”型钢板的两翼对其把持力差,有时会引起骨折再移位，因此对于肱骨髁间严重粉碎或骨质疏松的骨折,其使用受到限制。

    3.4  单侧钢板并对侧拉力螺钉内固定

    　　使用单块塑形的重建钢板或解剖钢板置于肱骨远端内侧或外侧,用松质骨螺钉固定对侧骨折块。这种方法手术创伤小,但仅适用于部分C1 、2 型骨折, 即只有内侧髁骨折块较大并较完整时适用,且固定不及双块钢板及“Y”型钢板牢固。Fornasieri 等［5］在对比使用单块钢板、“Y”型钢板、双钢板体外治疗肱骨髁上及髁间骨折的生物力学实验研究中发现:肘前屈实验中“Y”型钢板和内外侧双钢板明显优于单块钢板，后伸实验3种钢板差异无统计学意义，抗扭转实验中“Y”型钢板和双钢板明显优于单块钢板,且“Y”型钢板稍优于双钢板。Babalis 等［8］对比使用单侧钢板及双钢板治疗肱骨髁间骨折,结果显示双钢板固定更牢、疗效更优。

    3.5  AO 双钢板法内固定

    　　双钢板法是AO 组织推荐用于肱骨远端双柱骨折的内固定方法,国外多数学者主张使用。双钢板固定能够提供更为牢固的稳定, AO组织建议内侧柱用半管状钢板固定(5～7孔),后外侧用3.5 mm系列重建钢板固定(5～7孔)。若髁间与髁上骨折连接处有较大间隙或有骨缺损时,应予松质骨植骨，固定时用2块重建钢板塑形后一块置于肱骨内侧柱内缘,一块置于外侧柱后面,2块钢板所在平面垂直［9］。Helfet 等［10］的实验表明, 双钢板在两个互成90°的平面上的固定刚度及抗疲劳作用最强。建议将手工塑形的1/ 3管形钢板应用于肱骨内侧柱的内侧缘, 将可塑形的重建钢板应用于肱骨外侧柱的后面，但对于严重粉碎的髁间骨折, 该方式仍然不能达到坚强有效的固定。但国人与欧美人存在个体差异, 骨骼大小有所不同, 用1/ 3 管形结合重建钢板, 能提供较坚强的内固定, 同时放置1/ 3 管形钢板于骨嵴上, 双侧螺钉交叉90°固定, 提供力学上的保障及优势, 同时, 术后尺神经前置, 也防止了钢板对尺神经的损伤。Gofton 等［11］用双钢板法治疗23 例肱骨远端C 型(AO 分型) 骨折,术后3 d开始肘关节活动锻炼,平均随访45 个月,优良率为93 %。但本方法也有自身的不足：剥离范围大、操作难度高是双钢板法的主要缺点,对于关节面严重粉碎或骨质疏松的病例,该方式仍不能达到坚强有效的固定而影响预后。此外，近几年来Korner 等［12］已开始研究将LCP 钢板用于治疗肱骨远端粉碎骨折,并认为LCP 钢板具有其特有的优势,将有希望用于治疗肱骨干骺端严重粉碎或骨质疏松的病人。

    4  全肘关节置换

    　　肱骨髁间骨折属于复杂的关节内骨折之一, 近年来提倡通过切开复位内固定和早期的功能锻炼进行治疗, 但对年龄较大、骨质疏松明显、难以复位和固定的患者, 切开复位内固定的效果并不像年轻患者那样满意, 年龄越大, 内固定疗效越差。国内姜保国等［13］采用全肘关节置换术治疗肱骨远端难治性骨折多例并取得良好效果。全肘关节置换术在国外已成为治疗肱骨远端难治性骨折的成熟技术, 尤其是半限制型CoonradMorrey 假体［14］。该技术也可用于治疗肱骨远端骨不连。Cobb 等［15］首先提倡应用肘关节置换术治疗新鲜骨质疏松的肱骨髁间骨折。此后Garcia等［16］也相继报道了其良好疗效。肘关节置换技术在国内开展较晚,  即使是应用于类风湿关节炎, 积累的病例也不多。Kamineni等［17］提出全肘关节置换治疗肱骨远端骨折的适应证: 年龄大于65 岁, 基本上不做剧烈活动, 骨质疏松明显, 骨折粉碎难以复位和固定。符合上述标准的GustiloⅠ型开放骨折也可以行Ⅰ期肘关节置换。其禁忌证为: 化脓性感染以及污染严重的Gustilo Ⅱ、Ⅲ型开放骨折。Garcia等［16］报道对16 例61～95 岁肱骨远端粉碎骨折的患者直接行肘关节置换,平均随访3 年,术后肘关节平均屈伸角度为24°～125°,前臂平均旋前角度90°,旋后70°,无肘关节不稳定,有15例对治疗效果满意,并发症少,效果满意,作者认为对此类骨折中难以复位及牢固固定的老年病人,可考虑直接行肘关节置换。但人工肘关节价格昂贵、手术技术要求高,主要并发症为假体松动、感染、假体旁骨折等。Kamineni 等［17］报告49 例肱骨远端骨折行肘关节置换的患者中有9 例出现伤口感染问题, 3 例暂时性尺神经麻痹, 3 例患者因术后摔伤致假体周围骨折有3 例出现假体松动, 其中2 例为无菌性假体松动, 另1 例为感染致假体松动。尽管有上述并发症的发生, 但Kamineni 等［17］认为其49 例肘关节置换的总体疗效较满意, 因为其中32 例( 65%) 未出现任何并发症, 14 例( 29%) 出现单一的并发症, 仅3 例出现2种并发症。总之，全肘关节置换不失为治疗肱骨远端骨折的一种可接受的选择［18］。

    　　对于肱骨髁间骨折, 只要达到解剖复位, 固定符合生物力学原理,支持患者早期功能锻炼, 不必拘泥于采用何种治疗或内固定方法和材料。任何一种治疗方法并非完美,很难用一种手术方式来固定全部类型骨折,对于不同的骨折类型，应根据患者病情来选择不同的治疗方式,以期达到良好的治疗效果。

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作者单位：北京大学人民医院创伤骨科，北京市西直门南大街11号 100044