髋臼骨折Letournel分型系统评价及分析

【摘要】  ［目的］对髋臼骨折Letournel分型系统进行评价并分析此种分型系统的临床应用价值。［方法］于已行手术治疗的265例髋臼骨折患者的病例资料库中按Letournel分型系统10个亚型中每种亚型随机抽取6例，再分为2组：平片组30例（提供骨盆正位、髂骨斜位、闭孔斜位X线片）及CT组30例（提供X线片、二维CT），抽取9位骨科创伤专业医生对两组进行读片并根据Letournel分型系统做出诊断；每位观察者只读片而不给予其他临床资料。第二阶段即3个月后再次对相同资料进行分析，将结果统计Kappa值用来评估观察者间的可信度和可重复性进行一致性检验。［结果］不同观察者间在前后2个阶段的可信度为平片组0.65（0.70）、CT组0.66（0.71）；同一观察者前后2次读片可重复性分别为平片组0.74、CT组0.77。［结论］以Letournel分型系统对髋臼骨折进行分类诊断时，可以获得一致度较高的诊断结果，CT虽然对于髋臼骨折的治疗具有重大的指导意义，但并不能明显提高对髋臼骨折Letournel分型诊断的可信度。

【关键词】  髋臼骨折； 分类法； 三维CT； 可信度

Assessment of Letournel and Judet classification for acetabular fractures∥LIU Xinwei，SU Jiacan，ZHANG Chuncai，et al．Department of Orthopaedics,the Affiliated Changhai Hospital of the Second Military Medical University,Shanghai 200433,China

    Abstract：［Objective］To evaluate the Letournel and Judet classification for acetatbular fractures.［Method］Sixty cases with plain radiographs (AP,iliac and obturator oblique  views),2DCT were randomly chosen from database of 265 cases of acetabular fractures.Sixty cases were divided into two groups: A (plain radiographs without CT) and B (plain radiographs with 2DCT).Each observer read the radiographs twice with 3month interval without knowledge of the treatment.The serial numbers of the radiographs were changed before the second review.The purposed classification was tested for inter and intraobserver reliability and reproducibility using Kappa test by 9 surgeons (3 with 1 to 5year experience,3 with 5 to 10 year experience and the other 3 had an experience of more than 10 years).［Result］The interobserver reliability testing without and with computed CT during the two sessions were 0.65 (0.70) and 0.66 (0.71).Intraobserver reproducibility of group A，B and C were almost the same (0.74 and 0.77).［Conclusion］Different experienced surgeons were chosen for reading radiographs without and with 2DCT.Tere was substantial reliability for the Letournel.The value of computed tomography scans in the evaluation of acetabular fractures has been well established for the identification of loosened bodies and articular impaction.However,CT scans were not helpful for increasing the reliability of Letournel classification.

    Key words：acetabular fracture;  classification;  3D CT;  reliability

     髋臼骨折发生率相对较低，20世纪80年代以前，关于手术治疗与非手术治疗争论较大。近20年来，髋臼骨折治疗取得了突飞猛进的进展，手术治疗已经成为重要手段［1］。Letournel于1980年对髋臼骨折进行了简明分类，该系统作为目前最流行的髋臼骨折分型系统，多年来一直被众多骨科医生应用［2］。作者知道，一个好的分型系统不仅应该有利于医生学术交流，而且也应该有利于指导治疗及估计预后。本研究的目的是对髋臼骨折Letournel分型系统进行评价并分析此种分型系统的临床应用价值，现报告如下：

    1  资料与方法

    于已行手术治疗的265例髋臼骨折患者的病例资料库中按Letournel分型系统10个亚型中每种亚型随机抽取6例，再分为2组：平片组30例（提供骨盆正位、髂骨斜位、闭孔斜位X线片）及CT组30例（提供X线片、二维CT），全部病例均已行手术治疗，并且明确其骨折类型。Letounel分型将髋臼骨折分为5个简单(基本)类型和5个复杂(联合)类型（图1、2）。本研究选9位骨科创伤专业医生作为观察者，按从事创伤骨科专业的年资分成3组，分别为A组：1～5年资；B组：6～10年资；C组11～15年资。对两组进行读片并根据Letournel分型系统做出诊断；每位观察者只读片而不给予其他临床资料。第2阶段即3个月后将相同的病例资料打乱顺序，再次请原3组人员进行分析，将结果统计Kappa值用来评估观察者间的可信度和可重复性进行一致性检验。根据Landis可信度评价标准，Kappa值＜0.00为可信度差，Kappa值在0.00与0.20之间为轻度可信，0.21与0.40之间为可信度尚可，0.41与0.61之间为中，0.62与0.80之间为良，0.81与1.00之间为优。

    2  结  果

    为了更进一步显示出CT资料对于观察者诊断的影响，统计结果按没有CT辅助下的诊断结果与在CT辅助下的诊断结果分别进行比较。对全部9名观察者的分型诊断结果做统计学分析（统计结果如表1、2）。全部观察者在只提供X线片时第一阶段的总可信度分别为0.65、0.66。可信度评价为良；对于观察者均为11～15年资的C组，可以看到，给予CT辅助资料时，第一阶段可信度从0.71提高到0.74，第二阶段可信度从0.72提高到0.78。对于全部9名观察者来说，第二阶段与第一阶段相比，可信度均有提高，但是全部人员的可信度评价均未达到优。

    分析同一观察者前后两阶段可信度的比较，可以看出在前后两个阶段，11～15年资的医生较1～5年资的医生可信度分别高出0.16、0.16。11～15年资组的Kappa值也高于1～5年资组。表1  两个阶段观察者间可信度比较观察者平片结果表2  同一观察者前后两阶段可信度比较观察者第一阶段（Kappa值）第二阶段（Kappa值）

    3  讨  论

    对于髋臼骨折，切开复位内固定为手术治疗的首选［3、4］。医生术前对骨折的特点及三维空间想象能力尤为重要。一个经验丰富的骨科医生往往可以通过阅读X线片成功的在骨盆模型上画出骨折线的分布。而对骨折特点的判断直接影响到医生对于手术入路的选择和骨折的解剖复位。Letournel分型系统应用于临床这些年来，作为目前最流行的髋臼骨折分型系统，给骨科医生对患者病情的分析及手术的指导作出了重大贡献。作者的研究采用一致性检验，即通过计算Kappa系数来评价观察者间信度和观察者自身信度。当使用一种检测方法评价骨折分型时的信度越高，即Kappa系数越大时，则信度的一致性越高，说明该分型对骨折的判断可靠性越高。该方法已被大量用来比较分型系统及影像学的可靠性［5］。对于此分型的评价为良者，从髋臼局部解剖复杂性及手术操作难度来看，已经是非常不错的评价了，且与国际上此类评价结果相近［6］。相比较而言，踝部骨折的Weber分型评价结果为中，其Kappa值为0.57,0.61［7］。有的学者认为Weber分型过于简单，所以分型诊断时重复较多，Kappa值才会较低。 但是，作者应该注意到，对于分型系统描述更为详细的肱骨近端骨折Neer分型，其Kappa值也不高，Siebenrock、Sidor等人报道的Kappa值仅为0.40，而且在他们的报道中，观察者的年资高低对于分型诊断的结果Kappa值的影响并没有统计学意义。在本研究中，高年资医生的分型诊断结果的Kappa值高于低年资医生。

    二维CT对于髋臼骨折的指导意义不言而喻，其对于明确髋臼骨折的具体位置、关节面损伤的程度，骨折块的移位及指导入路选择、手术操作都是十分重要的，临床工作中对于髋臼骨折病人进行二维CT检查甚至三维CT重建逐渐成为常规。本研究显示，辅以二维CT资料对于明确髋臼骨折的分型诊断有帮助，但是并不能够明显的提高可信度，也就是说，单从X线片判断而不提供给二维CT影像学资料，医生也可以作出基本正确的髋臼骨折分型诊断。

    对于髋臼骨折的手术，解剖复位是否精确、头臼对应关系是否良好将直接影响到患者术后的肢体功能。Letournel分型系统对于髋臼骨折的临床治疗作出了重大贡献，本研究从可信度分析的角度进一步证实了该分型的指导意义。

【参考文献】
  ［1］ 姬广林，徐房添，吴东保，等.髋臼骨折的手术治疗探讨［J］．中国矫形外科杂志，2007,4：244-247.

［2］ George P,Petros A,Byron C,et al.Surgically treated acetabular fractures via a single posterior approach with a followup of 2-10 years［J］.Injury,2007,38:334-343.

［3］ Wolf H,Wieland T,Pajenda G,et al.Minimally invasive ilioinguinal approach to the acetabulum［J］.Injury,2007,38:1170-1176.

［4］ Ebraheim N,Patil V,Liu J,et al.Sliding trochanteric osteotomy in acetabular fractures: a review of 30 cases［J］.Injury,2007,38:1177-1182.

［5］ 扈延龄，裴国献，李 旭，等.三维CT重建对关节内骨折分型术前评价的影响［J］.中国矫形外科杂志，2008，16：568-570.

［6］ Paul E,Frederick J,Joel M.Letournel classification for acetabular fractures［J］.J Bone Joint Surg(Am),2003,85:1704-1709.

［7］ Malek I,Machani B,Mevcha A,et al.Interobserver reliability and intra-observer reproducibility of the weber classification of ankle fractures［J］.J Bone Joint Surg(Br),2006,88:1204-1206.

作者单位：第二军医大学附属长海医院骨科，上海 200433