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【摘要】 ［目的］观察Woodward术式治疗先天性高肩胛症的临床效果。［方法］从2001年2月～2008年3月治疗先天性高肩胛症27例，男17例，女10例;年龄3～9岁，平均4.1岁。左侧11例，右侧16例，均采用Woodward术式治疗。［结果］所有病例均获1～4年随访（平均1年2个月），1例出现臂丛神经损伤，后恢复正常，术后肩部外观明显改善，肩胛骨下角下移2个肋间隙19例，下移1个肋间隙8例，术后肩关节各方向活动功能均有不同程度改进，上举由术前平均95°,提高到145°，外展由术前平均68°，提高到81°。［结论］Woodward术式治疗先天性高肩胛症效果良好，但仍需精细操作，术后配合持久、正确的功能锻炼。
【关键词】 Woodward手术 先天性高肩胛症
先天性高肩胛症是一种少见的先天畸形，以单侧居多，且常合并其他部位畸形。本院自2001年2月～2008年3月共用Woodward手术治疗先天性高肩胛症27例，疗效满意。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 本组男17例，女10例;年龄3～9岁，平均4.1岁；左侧11例，右侧16例；根据Cavendish的分度方法，其中 Ⅱ度14例， Ⅲ度11例，Ⅳ度2例；所有病例均并发其他畸形,其中脊柱侧弯14例，肋骨畸形12例，肋骨缺如5例，胸椎发育畸形8例，伴有颈蹼者1例，肩椎骨桥7例，软骨骨桥4例，纤维束带5例。
1.2 手术方法 在棘突正中，自C4～T10作纵切口，切开皮肤、皮下、深筋膜，在斜方肌与背阔肌之间钝性分离，自中央剥离斜方肌。解剖出大小菱形肌自肩胛骨内侧缘剥离，分离胸廓与肩胛骨前方肌层，包括斜方肌上部。将整个肩胛骨牵向外侧，暴露内上方肩胛提肌及其旁肩椎骨，暴露条索或挛缩组织，分离后全部切除。裁去肩胛棘上部分畸形，并将肩胛提肌止点松解。肩胛骨可松解下移，将C4之斜方肌自棘突松解，将肩胛骨下移至T4处。将菱形肌、斜方肌、背阔肌缝合于脊椎棘突处，但部位稍向下。若脊椎下方斜方肌较松弛，可重叠或楔形切除缝合。用绷带将患手置对侧肩上，贴胸包扎。2周后去除包扎开始训练肩部活动。拆线后定做头颈胸支具，将患侧肩部逐渐用毛巾等物品逐渐加压，使肩胛骨进一步向下矫形治疗，巩固及提高治疗效果。
2 结果
术后出现臂丛神经损伤1例，患肢出现腋神经、肌皮神经受损症状，关节不能外展，但可触及三角肌收缩。肘关节无屈曲动作，3个月后恢复正常。所有患者经1～4年随访（平均1年2个月），肩部外观明显改善，肩胛骨下角下移2个肋间隙19例，下移1个肋间隙8例，术后肩关节各方向活动功能均有不同程度改进，上举由术前平均95°提高到145°,外展由术前平均68°提高到81°。
典型病例：患儿，女，5岁，右侧先天性高肩胛症，Cavendish分级为Ⅲ级（图1～2）。
图1术前X线片示右侧肩胛骨高位，达C6椎体水平，发育较对侧短小，内下角内收且逆时针旋转，内上角尖而弯曲，似可见肩椎骨，上段胸椎向右侧弯畸形，胸廓变形，左第1肋缺如，左3、4、5并肋畸形，T3、4间为半椎体畸形，T4～9椎间隙消失 图2行Woodward手术术后X线片示右侧肩胛骨下降至T2椎体水平
3 讨论
先天性高肩胛症的治疗目的是矫正畸形和改善功能，畸形不严重、功能障碍不显著者，不考虑手术治疗［1］。手术原则是改善外形，松解肩胛骨周围软组织，使肩胛骨下降至正常或接近正常位置，切除阻碍肩胛骨下降的骨性、肌性连接，注意避免血管、神经损伤。
3.1 治疗时机的选择 过去多数学者认为手术年龄以3～7岁为最佳［2］，现因麻醉技术的进步，手术技术的改良，可将手术时间提早至出生后6～9个月。作者认为3岁以后手术较好,如年龄过小由于肩胛骨软骨成分较多,术后肩胛骨的发育趋向不肯定,可能造成术后效果不佳甚至适得其反。而且患者术后的功能康复十分重要，年龄过小在配合功能锻炼上存在一定困难，而年龄过大,由于周围畸形固定，挛缩明显，往往患侧头颈部已出现明显畸形，因此术后效果可能不佳。另外,合并其他严重畸形的患儿,治疗不单单是肩胛骨的矫形问题,还需要针对相关畸形进行相应的治疗［3］。
3.2 手术操作要点及康复治疗的重要性 治疗先天性高肩胛症的Woodward术式采取的是直切口，肩胛骨的下移是通过斜方肌及大小菱形肌脊柱缘起点下移来实现的，肩胛骨上缘和内侧缘的暴露也是通过筋膜间隙进入的，所以侵袭很小。肩关节周围的肌群几乎没有任何破坏，仅仅是起点的移位,术式符合生理及生物力学的要求，术后刀口瘢痕小，疗效满意。由于斜方肌颈狭窄处的松解，肩胛骨下移后将会明显改善患肩的臃肿和颈蹼等现象［4］。手术时应截除肩胛岗上方高出对侧肩胛骨水平的骨质，彻底切除肩胛冈以上的畸形部分及肩椎骨桥或纤维束带以及肩胛骨周围挛缩组织，才能更好地改善患侧上肢功能，降低肩胛骨位置［5］。肩胛骨上、内缘游离后应进行关节功能的检查，松解一切束缚组织，直到满意为止，如此将会较大程度地改善术后肩关节外展功能。由于高肩胛症本身存在肩胛骨发育不良，体积小于正常侧，行肩胛骨下移时，不要以肩胛骨下角为与正常侧比较的参照点，而应以肩胛岗为参照点，防止过度牵拉下移造成臂丛神经损伤等并发症［3］。术后应早期行患侧肩关节功能锻炼，同时可配合应用头颈胸支具，使肩胛骨位置进一步降低，巩固及提高治疗效果。本病术后肩关节功能的恢复，必须依靠持久、正确的功能锻炼，因此，应耐心指导和监督患儿的功能锻炼，才能更好地促进关节功能的恢复［6］。
3.3 术后并发症的处理 先天性高肩胛症术中因局部解剖变异，同时合并其他先天性畸形，手术风险较大，畸形越重，越易发生并发症，出现颈肩部血管神经损伤［6、7］。出现较多的并发症是臂丛神经损伤，术中因解剖变异操作损伤，持续牵拉等均可能导致臂丛神经损伤。本组病例出现1例臂丛神经损伤，考虑肩胛骨下降过多且位置固定，牵拉臂丛神经引起。故术中应精细操作，防止过度牵拉，术后如有臂丛神经损伤症状应密切观察，必要时二次手术将肩胛骨部分复位，以避免下降过多引起的臂丛神经牵拉伤。
【参考文献】
［1］ 高书图.实用骨伤科系列丛书·骨病［M］.北京:人民卫生出版社,2008,281.
［2］ 潘少川.实用小儿骨科学［M］.第2版.北京:人民卫生出版社,2005,1791.
［3］ 张自明,王晓林,杨璇.肩胛骨矫形术治疗先天性高肩胛症［J］.中华小儿外科杂志,2003,1:29-31.
［4］ 张立军,吉士俊,周永德,等.先天性高肩胛两种不同术式疗效比较［J］.中华小儿外科杂志,2001,3:153-154.
［5］ 冯峰,张志勇,张春健.先天性高肩胛症的局部解剖特征及手术治疗［J］.中国临床解剖学杂志,2002,4:311-313.
［6］ 沈蓉.先天性高肩胛矫形术后功能训练［J］.中国临床康复,2003,32:4428.
［7］ 苗武胜,姜海,马强,等.Woodward术式治疗儿童先天性高肩胛症［J］.中国矫形外科杂志，2008,17:1351-1352.
作者单位：河南省洛阳正骨医院矫形科，洛阳 471000