混合型颈椎后纵韧带骨化症的手术治疗

【摘要】  ［目的］探讨混合型颈椎后纵韧带骨化症手术治疗的疗效及影响预后的相关因素分析。［方法］自2003年6月～2007年6月共收治混合型颈椎后纵韧带骨化症患者42例，其中18例行颈后路单开门椎管成型锚钉内固定，15例行后路单开门椎管成型丝线固定术、9例行单纯后路椎板切除椎管减压术，对手术前后JOA评分、颈肩痛及预后的影响因素进行随访观察。［结果］随访6个月～4年（平均23个月），42例患者均获随访，锚钉内固定组、丝线固定组、单纯减压组术前术后各组手术前后评分之间存在显著性差异（t检验，P<0.05）。术后颈肩部疼痛评分锚钉内固定组优于其他两手术组（q检验，P<0.05）。颈椎节段最大活动度、活动节段最小残留率、脊髓膨胀率与JOA评分改善率之间存在线性相关。［结论］后路椎板成型和椎板减压是治疗混合型OPLL的有效方案；颈椎节段最大活动度、活动节段最小残留率、脊髓膨胀率与JOA评分改善率之间存在相关性；锚钉内固定对术后颈肩痛的预防有一定作用。

【关键词】  颈椎； 后纵韧带骨化； 脊髓型颈椎病； 椎板成型

 Surgery treatment to the mixed ossification of posterior longitudinal ligament∥ZHU Ru-sen , ZHANG Xue-li,TIAN Rong,et al.Spinal Department,Tianjin Union Medicine Centre, Tianjin 300121,, China

    Abstract: ［Objective］To analyze the effect of the surgical operation for cervical myelopathy due to mixed ossification of posterior longitudinal ligament (OPLL).  ［Methods］Forty-two patients with mixed OPLL were enrolled from June 2003 to June 2007.Eighteen were treated with posterior laminoplasty combined with anchor nail fixation(group A).Fifteen with laminoplasty (group B) and the other nine with laminectomy(group C).According to the Japanese Orthopaedic Association (JOA) scoring system for cervical myelopathy,the neural function scores were obtained. The cervical shoulder pain score and the influence factors for prognosis were documented.［Results］All patients were followed for 6 months to 4 years (mean 23 months). The differences between preoperation and post operation were significant among the three different surgery type groups (P<0.05).The post surgical cervical shoulder painscore in group of the anchor nail fixation was better than those in the other two groups (P<0.05).［Conclusion］Posterior laminoplasty and laminectomy are effective to patients with mixed OPLL.There is a linear correlation between JOA score, the maximum motion of cervical segment, the minimum residual rate of the motioning segment and spinal cord swelling .The anchor nail fixation could prevent the cervical and shoulder pain to some degrees.

    Key  words：cervical spine;  ossification of the posterior longitudinal ligament;  cervical myelopathy;  laminoplasty

    颈椎后纵韧带骨化症（ossification of the posterior longitudinal ligament, OPLL)）是导致脊髓型颈椎病（cervical spondylotic myelopathy, CSM）的主要原因之一，好发于中老年人［1］，其中混合型最为常见。OPLL起病隐匿，多数患者就诊时已出现明显脊髓压迫，一经确诊多需手术治疗，颈后路椎管成型和椎板减压是最常选用方案［2］，为此作者回顾分析了2003年6月～2007年6月本组手术治疗的混合型OPLL患者42例，对手术效果及预后影响因素进行分析研究。

    1  资料与方法

    1.1  病例资料  本组共42例，男24例，女18例；年龄42～74岁（平均68.3岁）。发病至就诊平均时间为6个月（2～26个月），所有患者均行X线、CT、MRI检查，三维重建CT明确OPLL骨化节段和移行部位，矢状位骨化病灶类型可以分为平台型和山丘型，同时测量最狭窄部位椎管侵占率，本组所有患者椎管侵占率均大于40%。术前严格按照ASIA神经系统查体的方法，明确受累神经节段，同时按照JOA（japanese orthopaedic association，JOA)评分对患者进行脊髓功能评分。所有患者均除外严重心、肺、肾脏等内科基础疾患，不能耐受手术操作患者严格禁止手术治疗。

    1.2  影像学评定方法  术前X线检查提示颈椎曲度变直，采用IPP（image pro-plus，IPP）软件分析过伸过屈位X线颈椎整体活动度和节段最大活动度（图1、2）。通过CT-MPR测量脊髓残留间隙：静止节段最小残留率（%）=1-（椎体和OPLL最厚静止部位的前后径÷相应节段椎体椎管前后径）×100%；活动节段最小残留率=1-（椎体和OPLL最厚活动部位的前后径÷相应节段椎体椎管前后径）×100%（图3）。所有患者均行MRI检查，T2像观察患者脊髓有无高信号改变，本组8例T2加权像上脊髓表现不同程度的高信号改变；采用IPP软件测量脊髓最狭窄部位直径并计算脊髓手术前后脊髓膨胀率%：（术后最窄处脊髓直径-术前最窄处脊髓直径）/术前最窄处脊髓直径×100%(图4)。  图1颈椎整体活动度（AN1+AN2=38.81）  AN1：过伸位C2与C7椎体后缘角  AN2：过屈位C2与C7椎体后缘角  图2颈椎节段间活动度（AN1+AN2=12.48）  AN1：过伸位C3与C4椎体后缘角  AN2：过屈位C3与C4椎体后缘角  图3椎管最小残留率%（OR1+OR2）/2=56.5%  OR1＝1－D1/D2=0.60  OR2=1－D1/D2=0.53  图4脊髓最狭窄部位直径膨胀率%（BR2- BR1）/ BR1=80.95%  BR1：术前脊髓直径0.42 cm  BR2：术后脊髓直径0.76 cm1.3  手术方法  所有患者均行颈后路减压手术，根据患者意愿采用局麻或气管插管复合麻醉，俯卧位头部固定于头架，颈部固定，轻度前屈，其中18例行颈后路单开门椎管成型锚钉内固定，15例行后路单开门椎管成型丝线固定术、9例行单纯后路椎板切除椎管减压术。麻醉满意后，颈后正中切口、骨膜下剥离椎旁肌显露C2～7棘突至两侧关节突关节外缘。锚钉内固定组根据术前制定的门轴侧和固定节段，按照Magerl侧块螺钉定位法打入锚钉。余手术步骤同单开门椎管成型术［3］：处理C2、3和C7/T1椎板间隙后，确定关节突和椎板移行部位，然后高速磨钻于关节突内1/3部位开槽去除外层椎板皮质，开门侧采用2～3 mm Kerrison咬骨钳咬透内板，去除粘连组织后开门并采用锚钉自带丝线或普通10号丝线固定开门，开门角度在60°左右，棘突固定于关节突关节囊，松解硬膜外粘连纤维组织。手术平均时间170 min（90～400 min），平均出血200 ml，放置负压引流管。术后常规应用激素、甘露醇5～7 d，减轻炎症反应与组织水肿。卧床1 d后开始床上活动，软颈托固定保护1周后患者可下地活动。所有患者术后3个月第1周门诊复查；以后每6个月复查1次，复查颈椎X线片并进行神经功能评定以及指导患者功能锻炼。

    1.4  评定标准  按日本骨科学会(JOA)神经功能评定标准对患者手术前后神经功能进行评定，神经功能改善率=（术后评分-术前评分）/（17-术前评分）×100%。采用IPP图像处理软件测量相应水平术前、术后脊髓矢状径，计算脊髓矢状径膨胀率。术后颈痛评分［4］：局部压痛重且放射至指端（0分）；压痛放射未达指端（1分）；仅有局部压痛无放射（2分）；正常3分。

    1.5  统计分析  患者的一般资料以及所有随访数据全部录入计算机并采用SPSS 11.0软件进行统计分析，各组患者手术前后神经功能之间比较采用t检验，术后疗效组间比较采用F检验。过伸过屈位X线颈椎整体活动度、节段最大活动度、静止节段最小残留率、活动节段最小残留率与JOA评分改善率之间的关系采用多因素线性相关分析。

    2   结果

    42例患者均获随访，随访时间6个月～4年（平均23个月），治疗后3个月以及末次随访时分别进行疗效评估。过伸过屈位X线颈椎整体活动度，椎管静止节段最大侵占率与JOA评分改善率之间无显著相关性（P>0.05）；颈椎节段最大活动度、活动节段最小残留率、脊髓膨胀率与JOA评分改善率之间存在线性相关(P<0.05)（表1）。

    42例患者术后神经根痛症状均显著改善，无明显颈部活动障碍、复发病例；锚钉内固定组、丝线固定组、椎板减压组术前JOA评分各组手术前后评分之间存在显著性差异（t检验，P<0.05），术后各组评分之间无显著性差异（F检验，P>0.05）（表2）。术后颈肩部疼痛3组评分各组之间存在显著性差异（F检验，P<0.05），锚钉内固定组优于其他两手术组（表3）。表1颈椎节段最大活动度、活动节段最小残留率、脊髓膨胀率与JOA评分改善率之间存在线性相关

    并发症情况：本组4例术后出现脑脊液漏，局部皮肤消毒后伤口加针深层缝合，延期拆线一般3周均可愈合，本组无伤口感染病例出现，内固定组未出现锚钉松动、拔出病例。术后6个月复查时椎管成型组未发现关门现象，OPLL均未发现明显增长。表2  42例患者手术前后JOA评分比较

　　3  讨论

    OPLL临床常见，是导致脊髓型颈椎病原因之一，超过25%的脊髓型颈椎病患者是由于OPLL所致，其发病率远远大于颈椎管狭窄和颈椎间盘病变所致CSM，该病起病隐匿、进展缓慢，增厚骨化的后纵韧带最终引起脊髓及神经根的损害从而出现临床症状。OPLL产生的脊髓压迫属于纯压迫，多数需手术治疗解除压迫，阻止其进展并促进脊髓功能恢复，患者就诊时多数已经出现脊髓压迫症状：痉挛步态、腱反射亢进等严重者甚至出现下肢瘫痪，少数仅表现为单纯上肢麻木、笨拙等。

    3.1  病理机制  OPLL病因不清，目前研究认为OPLL的基因位点分布在6号染色体p端HLA附近，其他基因源性调控因素包括生长素受体及活化素、BMP等在OPLL发病中均起到重要作用，此外该病在本地区发病率较高，是否与水质高氟引起的代谢紊乱相关有待进一步研究［5］。White等把导致CSM的机械因素分为静态因素和动态因素，OPLL局部骨性压迫属于静态因素，非连续型骨化组织之间以及骨化组织和正常椎间隙之间存在脊髓动态压迫。目前研究认为CSM出现神经细胞变性、凋亡、坏死等需要存在3个因素：椎管狭窄、局部活动度存在、静脉回流障碍，单纯椎管狭窄导致静息性压迫一般不会导致神经元变性。

    3.2  治疗方案  OPLL椎管侵袭率通常>40%，多数为显著狭窄，OPLL导致的CSM和其他脊柱疾患不同，通常需采用手术来解除脊髓压迫。OPLL手术方案包括颈椎前路、后路和前后联合入路，后路手术有椎板切除及单、双开门椎管成形术，其中单开门手术简单、疗效确切［6］。手术方案的制定主要取决于患者髓性症状的严重程度、颈椎前突或后突畸形、是否伴有间盘病变和发育性椎管狭窄等因素。年轻伴或不伴颈椎后突畸形，老年多节段OPLL且伴有颈椎后突畸形患者宜采用前路手术。而老年颈椎曲度基本正常的OPLL患者多采用后路手术［6］。

    有学者认为OPLL的脊髓压迫主要来自椎管前方韧带骨化灶，前路手术可直接减压解除脊髓压迫，融合固定手术节段，疗效优于后路手术［7 ］。但OPLL前路手术不同于退行性间盘病变导致的CSM，切除椎体节段较多，手术难度和风险较大。对于范围在3个椎节以内的局限型和节段型OPLL，前路椎体次全切除减压植骨内固定术是首选的治疗术式。对于混合型OPLL笔者认为其脊髓受压节段较长，疾病自身具有潜在颈椎稳定趋势，后路椎管成型或减压能够充分利用弓弦效应使脊髓后移，逃避前方骨化韧带压迫，和前路手术相比对于合适的患者具有明确的优势。本组42例患者均采用颈后路手术，手术前后患者JOA评分之间存在显著性差异。颈椎后路单开门锚钉内固定、普通丝线固定或单纯椎板减压都是有效的治疗方法，锚钉内固定组患者术后颈肩痛较轻，和其他两组相比具有显著性差异。

    3.3  手术治疗的预后因素  通常认为椎管狭窄率是影响OPLL手术预后的主要因素，此外OPLL横断面不同的影像学形状也与其预后有关［8］，山丘型骨化预后最差，其他影响因素包括术前JOA评分低、术后颈椎力线改变以及高龄等。Matsuyama［9］根据MRI横断面将OPLL分为飞盘型、泪珠型和三角型，并认为三角型骨化术后疗效最差。但这些因素主要考虑脊髓的静态压迫，本研究发现导致椎管狭窄的静态因素——静态椎管狭窄率与患者术前JOA评分之间无显著相关性，而混合型OPLL骨化韧带结合部位的动态椎管狭窄率和术前JOA评分、JOA评分改善率之间存在显著相关性。此外，有学者指出OPLL患者椎间盘水平的脊髓往往是受压最严重的地方，故此处脊髓横截面积扩大的程度和形态恢复是决定手术疗效的关键。本研究发现颈椎节段最大活动度、活动节段最小残留率与脊髓高信号改变、JOA评分改善率之间存在显著相关性。

    脊髓直径膨胀率：颈后路手术治疗OPLL是通过间接减压解除脊髓前方压迫促进脊髓神经功能恢复，脊髓膨胀率影响术后脊髓功能。Ishida等对31例后路椎板切除减压的OPLL患者行脊髓CTM检查后发现脊髓横截面积的扩大和形态恢复与患者术后神经功能恢复具有显著相关性。本研究选取脊髓受压最严重MRI矢状位直径为研究对象，结果发现手术前后脊髓膨胀率与JOA评分之间存在相关性。

    脊髓内高信号改变：和间盘退变导致的CSM不同，OPLL尽管椎管狭窄率通常>40%，但由于颈椎相对稳定，减少了局部脊髓反复刺激，因而OPLL患者出现脊髓内高信号患者并不多见，即使出现高信号改变对OPLL预后也无显著影响，本组42例混合型OPLL中仅有8例出现。

    对于老年而且颈椎曲度基本正常的混合型OPLL患者，多数采用手术治疗，后路椎板成型和椎板减压都是有效的治疗方案，颈后路手术操作简单，能够间接解除脊髓压迫，缓解症状，促进脊髓功能恢复，后路锚钉丝线固定对术后颈肩痛的预防有一定效果。

【参考文献】
  ［1］ Mizuno J, Nakagawa H. Ossified posterior longitudinal ligament: management strategies and outcomes［J］.The Spine Journal， 2006，6:282-288.

［2］ Hale JJ, Gruson KI, Spivak JM. Laminoplasty: a review of its role in compressive cervical myelopathy［J］.The Spine Journal，2006，6:289-298.

［3］ Patel CK, Cunningham BJ, Herkowitz HN.Techniques in cervical laminoplasty［J］.The Spine Journal，2002，2:450-455.

［4］ 郭庆功，刘志刚，王胜利，等. 不同椎管成形术式对颈椎后纵韧带骨化症患者神经功能恢复的影响［J］.中国临床康复，2005，10:8-9.

［5］ 董军,袁文,王新伟. 颈椎后纵韧带骨化症病因的研究进展［J］. 脊柱外科杂志,2008,1:51-54.

［6］ 顾宇彤,贾连顺. 颈椎后纵韧带骨化症手术治疗的进展［J］.脊柱外科杂志, 2003,6:354-357.

［7］ 陈宇,陈德玉,王新伟,等. 颈椎后纵韧带骨化症前路手术的多因素分析［J］.中国矫形外科杂志，2007，19:1453-1456.

［8］ Koyanagi I, Imamura H, Fujimoto S,et al.Spinal canal size in ossification of the posterior longitudinal ligament of the cervical spine［J］.Surg Neurol，2004，62:286-291.

［9］ Matsuyama Y, Kawakami N, Yanase M,et al.Cervical myelopathy due to OPLL: clinical evaluation by MRI and intraoperative spinal somography［J］.J Spinal Disord Tech，2004，3:401-404.

作者单位：天津市人民医院脊柱外科，天津 300121