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【摘要】 ［目的］比较分析3种髓外钉板治疗的效果,探讨股骨转子间骨折的合理治疗方法。［方法］应用DHS治疗56例，DCS治疗54例，解剖钉板治疗38例。［结果］本组134例获得随访，其中DHS组53例，DCS组46例，解剖钉板组35例。随访时间6～ 18个月，平均为9个月。DHS组：平均手术出血量为250 ml，平均手术时间为100 min，并发症发生率13. 2%，优良率84. 9%；DCS组：平均手术出血量为220 ml，平均手术时间为90 min，并发症发生率4. 3%，优良率93. 5%；解剖钉板组：平均手术出血量为200 ml，平均手术时间为80 min，并发症发生率37. 1%，优良率68. 6%；［结论］DCS治疗转子间骨折疗效满意，可适应于不稳定型转子间骨折，其操作简便，固定可靠，并发症发生率较低；DHS 对Evans Ⅰa型、Ⅱb型转子间骨折固定效果较好；无锁定解剖钉板最好用于Evans Ⅰa型转子间骨折。
【关键词】 股骨转子间骨折； 骨折内固定； 治疗分析
股骨转子间骨折的发生率近几年有上升趋势，主要由于人口的老年化和交通工具的发展而引起。在治疗上公认以手术为主。作者从1998年1月～ 2007年12月采用动力髋（dynamic hip screw,DHS）、动力髁（dynamic condyle screw,DCS）及解剖钉板(anatomic plate)治疗股骨转子间骨折148例。本文对三组内固定疗效进行了分析与比较，以便临床针对不同情况采用更合理的治疗方法。
1 资料与方法
1. 1 一般资料
本组148例，男89例，女59例；年龄25～ 98岁，平均48岁；DHS固定组56例，DCS固定组54例，解剖钉板固定组38例；按Evans分型：Ⅰ型130例（顺转子型），其中Ⅰa型23例， Ⅰb型26例，Ⅰc型36例，Ⅰd型45例；Ⅱ型（逆转子型）18例；按损伤原因分：车祸伤64例，跌伤46例，高空坠落伤38例；按伤口分：闭合性骨折128例，开放性骨折20例，其中伴有复合骨折的24例，复合其他伤15例。
1. 2 治疗方法
本组急诊手术16例。其余病例在入院后常规行胫骨结节牵引或皮肤牵引2～ 14 d，平均4 d。术前行全面常规检查，拍X线片，积极治疗内科疾病，分主次行复合伤的治疗。根据医师个人的经验和骨折类型选择DHS、DCS及解剖钉板固定。术中常规行X线透视导引和检查，常规置放负压引流管，术后抬高患肢、预防感染治疗。
DHS固定方法：患侧臀部垫高15°，髋外侧切口，切开软组织，显露大转子顶点及部分骨折线。复位后保持患肢轻度外展及内旋位，膝部抬高20°～ 30°。透视下在大转子顶点下2～ 3 cm处向股骨矩方向钻入导针，在大转子顶点上向股骨头颈上1/3钻入克氏针1～ 2枚，以作临时固定。选好定位针后，拧入主钉及安放钉板。
DCS固定方法：体位、切口及显露等同DHS。透视下在大转子顶点向股骨头下1/3方向钻入导针，在大转子顶点上向股骨头颈上1/3及大转子下2 cm处各钻入克氏针1枚，以作临时固定。选好定位针后，拧入主钉及安放钉板。
解剖板固定方法：体位、切口、显露及复位等同上。贴服股骨近端解剖板与大转子部，在板头针孔处向股骨颈方向钻入克氏针2枚，以作临时固定。分别在板近段大转子部向股骨颈头方向钻入3枚直径为6. 5 mm半螺纹松质骨加压螺钉，螺钉在股骨头内呈“品”字形或交叉均可。
1. 3 疗效判定标准
参照病人术后骨折愈合情况及髋关节功能判定标准（JOA）［1］分为：优：12～ 14周骨折已骨性愈合，JOA评分为90～ 100分；良：15～ 20周骨折已骨性愈合，JOA评分为80～ 89分；可：骨折骨性愈合在12～ 20周， JOA评分为70～ 79分；差：骨折骨性愈合在20周以上或不愈合或畸形愈合，JOA评分为<70分。
2 结 果
本组148例中134例获得随访，其中DHS组53例，DCS组46例，解剖板组35例。随访时间6～ 18个月，平均为9个月。有关3种内固定方法的术中失血量、平均手术时间、平均住院时间、术后并发症、术后疗效评定见表1～ 3。
统计学分析：进行x2检验。术后并发症（表2）：x2＝9. 38， P<0. 01，有显著的统计学差异；术后疗效评定：（表3）为：x2＝17. 42， P＜0. 05，有统计学意义。
典型病例1：患者，男，35岁，因“骑摩托车摔伤致左髋疼痛、功能受限1 d” 入院。专科情况：左下肢轻度外旋畸形，大转子部皮下淤血，左髋部被动及大转子扣击痛；X线片示：左股骨顺转子间骨折，骨折无明显移位，小转子完好。入院诊断：“左股骨转子间骨折（Evans Ⅰa型）”。经术前准备后，于第3 d在硬腰联合麻醉下,经髋外侧切口行“切开解剖钛板内固定术”。术中X线检查骨折对位良好。术程顺利，出血约200 ml,手术历时80 min。术后伤口愈合良好，骨折愈合及髋关节功能良好。术后9个月拆除内固定（图1）。
典型病例2：患者男，75岁，因“行走摔伤致右髋部疼痛，活动受限3 d”入院。专科情况：右髋部轻度屈曲、内收、外旋畸形，大转子上移约2 cm；大转子顶部扣击及髋部被动活动痛。X线片示；右股骨大转子顺转子间骨折，呈粉碎性,骨折远端上移；累及小转子骨折并分离移位。入院诊断：“右股骨转子间骨折（Evans Ⅰd型）”。经术前准备后，于第3 d在硬膜外麻醉下,经髋外侧切口入路行“切开复位、DCS钛板内固定术”。术中X线检查骨折对位良好。术程顺利，出血约300 ml,手术历时90 min。术后伤口愈合良好，骨折愈合及髋关节功能良好（图2）。表1 术中、术后指标分析组别术中出血量表2 术后并发症比较组别内固定松表3 内固定疗效评定（例）组别优良可差优良率
典型病例3：患者，女，74岁，因“行走摔伤致左髋部疼痛，活动受限30 min”入院。专科情况：左髋部周围肿胀，轻度屈曲、内收、外旋畸形，大转子上移约2 cm；大转子顶部扣击及髋部被动痛。X线片示；左股骨大转子顺转子间骨折，累及小转子骨折并分离移位。入院诊断：“左股骨转子间骨折（Evans Ⅰc型）”。经术前准备后，于第3 d在硬膜外麻醉下,经髋外侧切口入路行“切开复位、DHS钛板内固定术”。术中X线检查骨折对位良好。术程顺利，出血约400 ml,手术历时120 min。术后伤口愈合良好，骨折愈合及髋关节功能良好（图3）。
3 讨 论
对于股骨转子间骨折的手术治疗方法的选择，目前国内外广泛采用2种系统固定，即髓内固定系统，如Gammar钉、PFN等；髓外固定系统，如DHS、DCS等。但无论哪一种固定方式，都有其优缺点，至今还不能认为哪一种是治疗股骨转子间骨折唯一可靠的固定方法。股骨转子间骨折较复杂：骨折类型多样，骨质条件各异，使用者操作水平不同，故各种方法的疗效也各不相同。髋关节为下肢负重活动的应力集中点，股骨转子间骨折之所以难以可靠固定，主要受髋部周围肌肉，下肢重力和下肢力的传导有关。 针对不同固定装置的优缺点，只要熟练掌握，固定方法选择得当，均可达到有效的内固定作用。
图3a 骨盆术前正位X线片示左转子间骨折，小转子骨折分离移位 图3b 左髋术后正位X线片示骨折复位良好，DHS固定良好
DHS从上世纪50年代开始应用于股骨转子间骨折治疗，取得了一定的疗效，已被公认为有效的内固定物。其钉板设计特点为髓外张力侧固定，主拉力钉可在套管内滑动，钉尾帽旋紧有临时的加压作用，随着下肢活动的应力传导及骨折端的骨质吸收，主拉力钉在套管内的滑动可在骨折局部产生静压力，理论上有一定的生物刺激作用，对骨折愈合有利。但DHS设计为135°钉板，其主钉在股骨头颈内的横托力不大，轴向的应力可集中在钉头部，使钉头部的压强增加，故易出现头钉切割、拔出、断裂等现象，固定失效率可高达24%～ 56%。对于不稳定性转子间骨折，DHS内固定稳定性较差，骨折端除了轴向不稳定外，其横向和旋转也不稳定。由于股骨头颈内为单钉固定，故其抗旋转作用不理想。作者认为：转子间不稳定性骨折，其单钉固定难以对抗髋关节屈伸、旋转产生的剪力作用，对骨折愈合不利，也增加了钉头切割与滑出。DHS固定的效果与患者年龄、骨折类型、骨质量以及骨折固定时头钉的位置等有关，尤其与TAD值的关系密切。在目前高能量损伤越来越多的情况下，转子间骨折类型以Evans Ⅰcd多见，可否首选DHS固定，张经伟等人比较了几种内固定方法后认为：大转子外侧皮质钉进点粉碎或有冠状骨折者，不宜使用DHS［2］。作者认为：Evans Ⅰ类ab型骨折为DHS的较好适应证，Evans Ⅰ类cd型及Ⅱ类骨折要慎用或不用。本组病例中出现的DHS术后并发钉松动、切割滑出、骨不连及髋内翻畸形者较DCS多，在骨折类型上均为Evans Ⅰcd型。故其并发症明显与骨折类型及固定方法的选择有关。
DCS为股骨髁部设计的一种支持型钉板装置，其主拉力钉套管与板成95°角。该板的横向支托力明显加大，应用于转子间骨折时，对于股骨头颈部可起到很好的支撑作用。刘振宇等人生物力学实验分析表明：在转子间骨折的固定中，测定DCS内侧皮质的应力分布明显高于PFN组，并且可提供超过体重4倍的极限载负荷［3］，利于早期功能锻炼。对于DCS的适应证，已被公认为治疗转子间骨折Evans II型的首选方式之一。但作者认为：DCS可适应于所有Evans类型骨折及转子下骨折，尤其适合于不稳定型骨折。但应注意几个问题：（1）DCS主钉进点要求保持在大转子顶点到股骨颈头下1/3位置，如此可起到钉板支撑防止髋内翻作用；（2）正位X线片显示螺钉尖距头软骨下10 mm左右，TAD值﹤25 mm，侧位X线片示主螺钉轴与股骨颈轴夹角﹤20°；（3）主钉套管下方的钉孔，一定要上6. 5 mm直径的松质骨加压钉,钉头进入股骨头内,可与主螺钉平行或交叉，其具有较强的辅助加压和控制旋转作用；（4）对于转子间纵行大块骨折，可垂直骨折线另加1～ 2枚松质骨拉力螺钉固定。本组病例中反映手术时间较短，出血量较少，说明损伤较小，操作熟练。内固定可靠，效果明显较其他两组高。作者体会到：（1）手术中不必过度剥离转子间的软组织，不需充分的暴露骨折端，可在直视及手指感觉下复位；（2）可用多个克氏针多方向临时固定；（3）定位针要准确，要求主钉一次性成功，否则2次以上进钉会造成股骨头颈部空虚，致主钉固定失效而导致并发症的产生；（4）较大的小转子骨折或明显移位者，可在板前骨皮质上朝小转子方向固定1～ 2枚螺钉。本组出现1例头钉拔出，与TAD值及螺钉轴与股骨颈轴夹角过大有关。
股骨近端无锁定解剖板治疗转子间骨折已有临床报道，虽然取得了一定的疗效［4］，但其固定的稳定性令人质疑,尤其是骨质条件较差的患者。理论上分析，解剖板在大粗隆部贴服较好，多根钉进入股骨头颈部，具有稳定加压的作用，并且出血量少，操作简便。但钉板部若无锁定作用，则难以对抗股骨颈部的压应力，以至容易形成螺钉退出和髋内翻畸形。对于Evans Ⅰa型骨折，小转子尚完好，可有一定的支持压应力作用，无锁钉解剖板可以适用。本组病例中发生螺钉松动和髋内翻畸形较多，与选择骨折类型有关。故作者认为：无锁定解剖板只能适应于Evans Ⅰa型骨折，Evans Ⅰb型以上的转子间骨折要慎用或不用。
综上所述， DCS治疗转子间骨折，操作简便，固定可靠，并发症较低；DHS 对Evans Ⅰ类a、b型转子间骨折固定效果较好；无锁定解剖板可使用于Evans Ⅰ类a型转子间骨折。选择合适的内固定方式，一定要结合病人的身体状况和骨质条件，综合分析，熟练的掌握操作技术，以创伤小、手术快，效果好为目的。
【参考文献】
［1］ 蒋协远,王大伟.骨科临床疗效评价标准［M］.北京：人民卫生出版社,2005,152-153.
［2］ 张经伟，蒋 垚，张先龙，等.股骨转子间骨折不同手术方法比较［J］.中华骨科杂志,2005,1:7-11.
［3］ 刘振宇，刘长贵,李 强.PFN与DCS治疗股骨转子间骨折的生物力学研究［J］.中国骨与关节损伤杂志,2006,12:971-973.
［4］ 胡宏伟，孙 磊，田 敏，等.解剖钢板内固定治疗老年股骨转子间骨折［J］.中国矫形外科杂志,2003,24:1714-1715.
作者单位：1.海南省人民医院创伤骨科，海口 570311; 2.海南省东方市人民医院骨科，572600