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【摘要】 ［目的］比较中老年患者稳定型胸腰段骨折后路内固定复位术和椎体后凸成形术的治疗效果。［方法］研究2004年6月-2006年6月施行2种手术方法的两组病人，均为30例，随机施行2种不同手术方式。采用伤椎高度恢复度R值（伤椎前缘高度/临近椎体前缘高度的均值×100%）、伤椎后凸Cobb's角以及患者疼痛的VAS量表进行比较。［结果］术后随访均超过1年。两组R值、Cobb's角以及VAS疼痛指数术后与术前比均明显改善（P<0. 01），但后路内固定组R值、Cobb's角恢复明显优于椎体后凸成形组（P<0. 01），两组之间椎体后凸成形术组术后疼痛明显减轻（P<0. 01）。［结论］稳定型胸腰段骨折患者手术治疗中，后路内固定组的生物力学恢复优于椎体后凸成形组，而后者对患者的损伤比较小、疼痛改善明显。
【关键词】 胸腰段骨折; 内固定; 微创; 后凸成形术
腰段脊柱由于其特殊的生物力学和解剖学特点，是常见的脊柱骨折好发部位。致伤的外部原因多为暴力打击，个体因素有骨质疏松、伤椎基础疾病。针对中老年患者稳定型的胸腰段骨折即AO分类的A型骨折的手术有常规的后路经椎弓根螺钉内固定复位术和经椎弓根的穿刺椎体后凸成形术两种方式。从2004年6月-2006年6月期间，本院对这类病人采用随机分组方式选择这两种手术并随访超过1年，现对这两种方法进行比较研究。
1 资料与方法
1. 1 一般资料
两组病例数量相等，均为30例。内固定复位组为男11例，女19例；平均53. 5岁。椎体后突成形术组为男9例，女21例；平均57. 2岁。两组病例症状以腰痛为主要症状。所有患者在术前常规进行X线片、CT扫描以及MRI成像，诊断为骨质疏松的病例占85%。骨折部位为T11～ L3，60例82个伤椎。
1. 2 手术方法
患者均俯卧位于可透视手术床上，术前及术中两次定位。内固定复位组采用Wesinstein技术在固定椎体进针定位，透视满意后安装螺钉，复位撑开，部分椎体压缩严重者减压合并横突间植骨。椎体后凸成形术组使用SKY骨扩张系统为主，术中C型臂X线机透视监测，气囊撑开骨水泥注入，椎体高度恢复满意后终止手术。
1. 3 术后处理
术后3 d拍X线片，常规术后药物应用，卧床3周，早期床上功能锻炼，后期腰围保护下地活动。每3个月随访，进行X线片复查。
1. 4 疗效和评估指标
内固定复位组和椎体后凸成形术组平均手术时间为3. 5 h、2. 0 h，平均出血量为650 ml、250 ml。采用手术前后以及随访时候患者的X线对比伤椎的高度、后凸角度的变化和患者疼痛VAS评分标准进行手术效果的统计分析。
1. 5 统计学处理
数据均采用SPSS 11. 0计算机软件处理。
2 结 果
两组均无术中、术后死亡及脊髓神经损伤等严重并发症出现，平均住院日均为1周。
平均随访15个月。影像学复查伤椎椎体高度恢复度R值、伤椎后凸Cobb's角，填写VAS疼痛指数了解患者的生活改善情况。影像学指标每组病人术后3 d、术后12个月与术前有明显改善（P1<0. 01），术后3 d与术后12个月无明显差异（P2>0. 05），两组病人术后3 d之间（P3<0. 01）、术后12个月之间（P4<0. 01）比较后路内固定组R值、Cobb's角恢复较好（表1）。
通过VAS的疼痛指数了解患者的生活改善情况，两组病人术后3 d、术后12个月与术前都有明显改善（P1<0. 01）。术后内固定组的疼痛需较长时间恢复到稳定水平（P2值），两组病人术后3 d之间（P3<0. 01）、术后12个月之间（P4<0. 01）比较椎体后凸成形组疼痛较轻（表2）。 表1 两组不同手术方法病人的伤椎高度恢复度和伤椎后凸角度表项注：两组之间，术后3 d和12个月之间的R值、Cobb's角之间比较的P3<0. 01，P4<0. 01。表2 两组不同手术方法病人的VAS的疼痛指数项
3 讨 论
胸腰段骨折手术目的在于恢复脊柱的正常生理曲度，使得伤椎的生物力学承载合理。对于稳定型胸腰段椎体骨折，后路经椎弓根螺钉内固定术能够有效撑开伤椎临近节段的椎体，使得解剖复位较好，伤椎的前缘高度、后凸Cobb's角恢复明显优于经椎弓根的椎体后凸成形术［1］。本组实验中两组数据的椎体前缘的高度和Cobb's角的恢复之间比后路内固定组复位效果好，说明在生物力学方面后路内固定手术效果明显。
经椎弓根的椎体后凸成形术手术时间短、出血量少、患者耐受性好。椎体后凸成形术可以应用于胸腰段外伤、肿瘤、骨质疏松等多因素引起的骨折以及后凸畸形的矫形术中［2］。近年来新型骨水泥材料使得重建椎体的强度、韧性等与自体椎体逐渐接近［3］。对于过去胸腰段骨折不能施行后路经椎弓根螺钉内固定复位的高龄风险患者，椎体后凸成形术成为很多术者的选择［4］。同样也适合临床上常见的多节段、跳跃式的胸腰段椎体压缩性骨折。
在本组研究中，椎体后凸成形组患者疼痛指数明显优于经椎弓根螺钉内固定复位组。分析其原因：(1)椎体后凸成形术相对而言对患者的侵害更小;(2)椎体成形术中骨水泥迅速填充了骨折部位，封闭了窦椎神经。内固定复位组在骨折部位机化成骨这个过程中需局部炎性介质参与，引起疼痛;(3)椎体后凸成形术对伤椎临近椎体影响小，内固定复位术需要固定临近节段椎体的椎弓根。有研究表明在内固定所在临近椎体发生椎体微骨折和终板的破坏明显增多［5］。(4)患者的心理因素影响即金属内固定物对患者的心理作用。
经椎弓根螺钉内固定术的并发症已经为临床医生所熟悉。椎体后凸成形术同样存在着各种手术风险如穿刺针损伤脊髓和神经根或者由于椎弓根骨折造成间接损伤脊髓和神经根的风险，在骨水泥的灌注过程中严重渗漏有引起病人呼吸、心率骤停的风险，术后引起严重感染如败血症、动脉瘤等［6］。长期随访中两种方法椎体高度的丢失程度和原因分析，笔者将继续研究。
【参考文献】
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［5］ Korovessis P,Zacharatos S,Repantis T,et al.Evolution of bone mineral density after percutaneous kyphoplasty in fresh osteoporotic vertebral body fractures and adjacent vertebrae along with sagittal spine alignment［J］.J Spinal Disord Tech,2008,4:293-298.
［6］ Kwak HJ,Lee JK,Kim YS,et al.Aortic aneurysm complicated with pyogenic spondylitis following vertebroplasty［J］.J Clin Neurosci,2008,1:89-93.
作者单位：第二军医大学长海医院骨科 上海200433