胫腓骨复杂骨折固定研究进展

【摘要】  回顾性研究近年来大量胫腓骨复杂骨折固定治疗研究文献，探讨胫腓骨复杂骨折的特点和治疗目的，分析胫腓骨复杂骨折固定研究进展，总结各种治疗胫腓骨复杂骨折固定的特征。目前认为该类骨折在复杂骨折范畴内属于一种坍塌骨折，这对治疗管状骨复杂骨折恢复管状结构很有价值。一系列新型钢板和外固定器的出现也是值得研究的方向,骨外固定器与有限内固定合用以及序贯疗法的提出有待进一步研究。

【关键词】  复杂骨折; 胫腓骨; 固定方法; 综述文献

Research advance of fixation of tibiofibular comminuted fracture∥WAN Chunyou,JIN Hongbin,ZHANG Jinli,et al.Department of Traumatic Surgery,Tianjin Hospital,Tianjin 300211,China

    Abstract：The characteristics and purpose of treatment of tibiofibular comminuted fracture is reviewed in this paper.The present points of view is that tibiofibular comminuted fracture is a kind of smash fracture,that is valuable for restoring its tubular structures.The appearance of a series of new type plates and external fixations represents the trend of researching.The combination of internal/externalfixation and sequential treatment is waited for more research.

    Key words：comminuted fracture;     tibiofibular;     fixation method;     review literature

    交通事故发生率的增高是造成胫腓骨复杂骨折逐年增加的重要原因。复杂骨折的提法很多，国内根据骨折后的病理形态，通常称其为：复杂骨折、严重粉碎骨折、复杂开放粉碎骨折、多发多段粉碎骨折、管状骨超长节段粉碎骨折等。现代创伤特点是致伤因子具有惊人的高能量，高能量的外伤引起的胫腓骨复杂骨折多属于Gustilo ⅢB、ⅢC型骨折。均系暴力致伤，多合并有开放或其他组织损伤,创口面积大,骨折粉碎坍塌,污染严重,组织挫灭伤骨折为多中心不稳定，所保留的正常骨段短，内固定物-骨的一体化难以形成为本病的特点。胫腓骨复杂骨折治疗的目的是要纠正骨折端的旋转移位与成角畸形恢复小腿的承重功能,以免影响膝踝关节的负重功能和发生关节劳损。对于胫腓骨复杂骨折固定研究笔者现对目前国内外相关文献进行综述以期能为临床医生选择合适的固定提供参考。

    1     固定原则

    国内外对该类骨折的治疗研究主要体现在固定上，有效的固定可使骨折端准确对位，保持稳定，消除对皮肤、软组织的威胁，减少污染扩散的机会，便于重要组织的修复，利于伤口的愈合［1］。AO学派骨折治疗观点和方法的影响遍及全球,AO技术的宗旨是无(微)创操作,解剖复位,稳定的固定和早期活动。临床实践确实获得了很大成功的同时也出现了一系列新的问题,如愈合后去除钢板而再骨折。先后有人提出应力遮挡的观点,钢板下皮质骨因血供破坏而出现哈佛氏系统加速重塑的论据。在这些基础上,出现了BO理论,即生理的,合理的接骨术的观点。BO强调保护骨折断端的血运及生物力学要求,追求功能复位,而不强求解剖复位,强调“小而理想,同心圆的固定物”而不过分强求坚张的固定物［2］。不以牺牲局部软组织血供来强求达到坚强固定,是BO的核心概念。这在治疗胫腓骨复杂骨折方面更是有着非同寻常的意义。

    2     外固定

    对于严重软组织损伤或伤口污染严重的开放性骨折或已有感染的骨折，石膏夹板无法应用，内固定又有感染的危险。根据损伤控制理论，其他方法均难以奏效时,骨外固定器则充分显示出其独特的作用,某种程度上弥补了内固定治疗的不足。高能量伤所造成复杂骨折，良好的愈合关键是维护正常的血液供应。外固定器能为严重胫骨粉碎性骨折提供良好的条件［3］。采用可任意穿针固定及生理应力加压的骨外固定器［4］,三维外固定架三维外固定支架结合皮神经岛状皮瓣［5］,AO外固定架［6］,Bastiani式“T”形架［7］,三维半环架［8］，双臂外固定架［9］等外固定都取得了较满意的结果。对于伴有严重软组织损伤的开放性骨折、感染性骨折、多段骨折及邻近关节面的骨折均取得良好疗效。它具有操作简便、固定牢固、软组织损伤少、骨折愈合率高、避免２次手术等优点，且能早期进行关节活动，利于骨折愈合和伤肢功能恢复和利于骨折修复［10］。外固定架技术对合并广泛软组织损伤的四肢开放性骨折、感染性骨折、多段骨折、邻近关节面的骨折及因骨折粉碎严重难以用其它方法稳定骨折端的骨干骨折，均有良好固定效果。钉孔感染、螺纹钉松动是外固定器最常见的并发症。术后及时更换敷料，保持钉孔清洁干燥，钉孔滴注酒精可有效地预防感染［11］。外固定架有时在控制成角畸形的问题上有一定的困难这与操作者的手法及熟练程度有关，另外固定架的固定螺钉松动也是引起骨折延迟愈合或不愈合一个原因。

    3     内固定

    3.   1     钢板固定

    钢板在治疗近关节处的骨折还是有着优势的,特别是解剖钢板,对关节处的塑形起到了很好的效果。May钢板［12］治疗胫骨远端骨折特别是粉碎性骨折,固定确切，效果满意。新型钢板,低弹性模量的钢板,如塑料、碳纤维、石墨、树脂均有过实验报道,但迄今尚未获得临床上的成功［2］。应用LCDCP钢板治疗骨折的新方法,此方法不直接或仅有限度地暴露骨折区,较少剥离及破坏骨折端软组织的血运,已获得良好临床效果［13］。点状接触钢板(PCFix)钢板与固定骨仅以点状接触,而且螺钉只穿过一层皮质骨,螺钉帽通过特殊的自锁装置与钢板的钉孔锁定。Webe波形钢板，桥接钢板(Bridging plate)严重粉碎的骨干骨折或确有缺损者,用桥接式钢板固定,主要是维持其长度和对线。它不属于稳定固定,但可以充分保存粉碎骨折部位软组织的附着及血供,以期获得Ⅱ期愈合。对新的内固定器系统(LCP)和（LISS）的前瞻性研究发现在精确的术前计划下新的内部固定器系统是安全和可靠的。它提供了众多固定的可能性，并已体现了它对复杂骨折的价值［14］，但需注意选择钢板固定在胫腓骨复杂骨折的适应证，降低感染。

    3.   2     髓内钉固定

    管状骨骨折固定钢板的偏心固定正在转向髓内针的轴心固定,在胫腓骨骨折这种长骨骨折的治疗中,髓内钉固定已成为主流［15］。髓内钉的种类越来越多,交锁髓内钉,矩形弹性髓内钉,髓内扩张自锁钉等。髓内钉比传统的钢板内固定有着明显的优势,而髓内钉为中轴线固定,不存在应力,故对抗应力方面有着明显的优势。王维山等［16］交锁髓内钉治疗胫腓骨开放性骨折存在一定的并发症,在临床使用中必须引起高度重视，Gustilo Ⅱ度以上骨折以不扩髓为宜。带锁髓内钉是治疗胫骨骨折比较理想的内固定材料。张亚非等［17］带锁钉适宜粉碎、多段骨折，带锁钉扩髓与自锁钉不扩髓术式比较,两者愈合方面未显出不同，胫腓骨骨折髓内钉固定一般不必要扩髓。

    4     骨外固定器与有限内固定合用

    骨外固定器的应用符合开放性骨折治疗的传统观念,对胫腓骨Gustilo Ⅲ型骨折的固定尤其适用,但并非单纯应用,在近年文献报道中多主张与有限内固定(或称简单内固定)合用。采用单侧外固定支架(UADF)与简单内固定(普通螺钉或克氏针)结合治疗效果满意。采用AO外固定架,遵循BO的原则,最大限度地保护了骨折处血运,其优越性在Gustilo Ⅲ度骨折中表现得尤为显著。单侧单平面半针外固定为偏心性受力,稳定性不如多平面全针外固定;半环槽式外固定器更能满足复杂性胫腓骨骨折稳定性的需要,并能对抗术后进行早期锻炼所产生的骨折区域内稳定所形成的不良应力或负荷，均骨性愈合。马树枝等［18］采用同样方法治疗胫骨不稳定开放性骨折，骨折固定牢固,对骨折端的血供干扰小,也便于术后对伤口的观察和Ⅱ期处理。

    5     是否行腓骨骨折内固定

    传统观点认为只要腓骨远侧部分保留，不会影响负重和踝关节的生理功能，开放性骨折通常只处理胫骨，不处理腓骨。腓骨复位后，由于上下胫腓韧带的作用和骨间膜的连接、牵扯作用，可使胫骨达到相对稳定，使胫骨骨折容易复位。现在已经证明腓骨缩短、重叠、上移均可引起应力的改变，产生创伤性关节炎。固定腓骨的另外一个好处是，先固定腓骨可以防止胫骨短缩及旋转移位，可使胫骨骨折更趋稳定还能提供肢体长度的参照。许国祥［19］结合腓骨1/3管型钢板固定，既能增加固定强度，减少并发症，又可弥补外固定架固定的缺点，是治疗Ⅲ型胫腓骨中下段开放性骨折的有效方法。

    6     展     望

    固定的原则永远指导着治疗的方法及器材的改进,因此AO及BO理论的完善与理解及在操作中的严格贯彻很重要。由于胫腓骨解剖及功能有着特殊性,在治疗时,首先如何兼顾血供和稳定性将是第一位的,尽早的功能锻炼也是必须的,这很大程度将依靠稳定的固定。段国祥等［20］认为胫腓骨骨折无论采用何种固定治疗方式,都应尊重病人选择,根据骨折类型、固定方法的适应证、医生技术水平和医院的设备条件综合考虑。以正确指导病人的功能锻炼,才能取得良好的临床效果。管状结构是管状肢体骨的重要结构，从薄壁结构理论、杆系结构理论、力学角度分析，管状结构承受负载的能力是同体积固体最高的，体现了骨以最少的结构材料来承受最大外力的功能适应性。恢复胫腓骨的管状外形及连续性是骨折愈合的基础,可加快骨细胞的爬行替代,可减少骨的重塑形期。

    对于胫腓骨开放性骨折采用何种固定方式，各家争论不一，要综合各方面因素来考虑，没有哪一种固定方式适合所有胫腓骨复杂骨折，应该根据胫腓骨骨折类型、骨折部位、污染、软组织损伤程度等方面决定。AO学派对胫腓骨复杂骨折的分型是比较权威，但对选择合适的治疗方法或预测预后的作用还未明确、对复杂骨折以及严重粉碎性骨折的严重程度描述和复杂特点还未明确。机械的强调分类没什么实际意义，分型的意义在于指导临床治疗和评估预后。该类骨折在复杂骨折范畴内属于一种坍塌骨折，这对治疗管状骨复杂骨折恢复管状结构很有价值。一系列新型钢板和外固定器的出现也是值得研究的方向,骨外固定器与有限内固定合用以及序贯疗法的提出有待进一步研究。

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作者单位：天津市天津医院创伤科，300211