经皮球囊扩张后凸成形术治疗严重骨质疏松性椎体压缩骨折

【摘要】  ［目的］探讨经皮球囊扩张椎体后凸成形术（PKP）治疗骨质疏松性严重椎体压缩骨折的可行性及疗效。［方法］回顾性分析15例（共17椎体）严重压缩骨折患者经皮球囊扩张椎体成形术治疗效果。所有手术均在C型臂X线机引导下进行。术前及术后分别进行视觉模拟疼痛评分、活动能力评分、椎体高度测量及Cobb′s角测量。［结果］所有手术均顺利完成，无严重手术并发症。VAS评分由术前的7. 9±1. 3下降至术后的2. 5±0. 8（P<0. 05），活动能力评分由术前的3. 2±0. 3改善到术后的1. 3±0. 2（P<0. 05）；椎体高度由术前的（0. 9±0. 1）cm，增加到术后的（2. 5±0. 2 ）cm（P<0. 05）；Cobb′s角由术前的32°±7. 1°， 矫正到术后的22°±5. 3°（P<0. 05）。均较术前明显改善，疼痛缓解和功能改善显著。［结论］PKP是治疗骨质疏松性严重椎体压缩骨折的安全有效方法，值得推广应用。

【关键词】  骨质疏松； 严重椎体压缩骨折； 椎体后凸成形术； 适应证

 Treatment of severe osteoporotic vertebral compression fractures with percutaneous kyphoplasty∥HAO Jie,HU Zhenming,MENG Chunyang.Department of Orthopaedic Surgery,The First Affiliated Hospital,Chongqing Medical University,Chongqing 400016,China

    Abstract：［Objective］To investigate the feasibility and efficacy of percutaneous kyphoplasty in treating severe vertebral body compression fractures in patients with osteoporosis.［Method］Data from 15 patient who suffered from severe vertebral compression fractures was retrospectively reviewed.Seventeen percutaneous kyphoplasty were performed under C arm Xray machine guidance.The clinical effects were evaluated by observing the charges of visual analog scale，locomotor activity scale，height of vertebral bodies and the Cobb's angle.［Result］All patients were successfully treated.Visual analog scale decreased from 7.9±1.3 preoperatively to 2.5±0.8 postoperatively(P<0.05).Locomotor activity scale improved from 3.2±0.3 preoperatively to 1.3±0.2 postoperatively(P<0.05).The height of veterbral body increased from 0.9±0.1　cm preoperatively to 2.5±0.2 cm(P<0.05).The Cobb's angle improved from 32°±7.1°preoperatively to 22°±5.3°postoperatively(P<0.05).Pain relief and activity improvement were remarkable.［Conclusion］Percutaneous kyphoplasty is safe and effective for severe osteoporotic vertebral body compression fractures.

    Key words：osteoporosis;     severe vertebral body compression fractures;     percutaneous kyphoplasty;     indication

    近年来，随着脊柱微创技术的发展，如椎体成形术(percutaneous vertebroplasty，PVP)和经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP)，骨质疏松性椎体压缩骨折的患者得到了有效治疗；但由于手术操作难度大、手术风险大，椎体严重压缩性骨折被认为是此类手术的禁忌证或相对适应证［1～4］ ，尤其是当骨折椎体压缩超过70%～80%以上时。本研究旨在评估PKP治疗骨质疏松性严重椎体压缩骨折的可行性及疗效。

    1     资料与方法

    1.   1     临床资料

    2007年11月-2008年8月共收治15例（共17椎体）骨质疏松性严重压缩骨折患者。其中男5例，女10例，年龄68～79岁，平均71.   6岁。病程1个月～1年不等。主要症状为腰背部疼痛，坐立后加重，平卧休息时减轻，翻身困难，生活不能自理；查体患椎棘突叩击痛明显，12例患者有明显的后凸畸形，均无脊髓神经损害体征。术前患者均拍摄X线片、MRI，做碘过敏试验。具体病变椎体如下：T12 3椎，L１ 5椎，L2 3椎，L3 3椎，L4 2椎，L5 1椎。其中2例患者有2个椎体严重压缩骨折，13例患者为单个椎体严重压缩骨折（图1）。

    1.   2     方法

    1.   2.   1     椎体严重压缩骨折的定义与测量方法     椎体严重压缩性骨折定义为骨折引起的椎体最大塌陷处达到或超过椎体原来高度的2／3。以椎体标准侧位X线片或正中矢状位MRI为测量图像，测量骨折后椎体最大塌陷处高度，与相应椎体骨折前椎体高度或临近正常椎体高度相比较，得到椎体的塌陷程度［3,5］。

    1.   2.   2     手术方法     气管插管全身麻醉，患者取俯卧位，垫好上胸部和骨盆部，腹部悬空。采用山东冠龙公司生产的椎体成行术器械及可扩张球囊。经椎弓根（腰椎）或旁椎弓根（胸椎）穿刺，单侧或双侧入路。在3D-C型臂X线机透视下确定目标椎体的椎弓根，并在体表标记。消毒、铺巾，透视下经皮将穿刺针尖端置于椎弓根的进针点，根据正侧位透视结果调整进针的角度和方向，逐渐推进穿刺针至椎体后缘皮质前方3～4 mm处，拔出针芯，插入导针，拔出穿刺针，置入工作套管，将精细钻通过套管插入，在透视下于椎体内钻出一条骨隧道，取出精细钻。将可扩张球囊置入骨隧道内，侧位透视显示其理想位置为椎体前3／4处，由后向前下斜行。在C型臂X线机的透视下，将碘海醇注入球囊内(约3～4 ml，压力<2.   07 MPa)，使球囊膨胀，抬升椎体终板，恢复椎体高度，纠正后凸畸形，并在椎体内形成一个供骨水泥填充的空腔。抽出碘海醇，拔出球囊。调和骨水泥，待固化呈“牙膏”状时，在C型臂X线机严密监视下缓慢低压注入椎体内，每个椎体注入骨水泥5～7 ml。术后平卧24 h，逐渐坐起，下地行走。

    1.   3     评估指标

    1.   3.   1     视觉模拟评分     视觉模拟评分(visual analog scale，VAS)是划一条长10 cm直线，左端代表无疼痛（0分），右端代表剧烈疼痛（10分），评分时先让患者在直线上划点，然后测量无疼痛端至划点间的距离，该距离即为实际得分。

    1.   3.   2     活动能力评分     1分，行动无明显困难；2分，行走困难；3分，需使用轮椅或只能坐立；4分，被迫卧床。

    1.   3.   3     椎体高度测量     根据比例尺在侧位X线片上测量手术前后最大塌陷处椎体高度变化。

    1.   3.   4     Cobb′s角测量     在侧位X线片上，于患椎上位椎体的上缘和下位椎体的下缘各画一条平行于椎体终板的直线，与这2条线各画一条垂直线，两条垂直线的夹角Cobb′s角度数。

    1.   4     统计学处理

    数据以±s表示，SPSS 11.   0统计软件处理，术前、术后结果行配对t检验，P<0.   05判断为差异有统计学意义。

    2     结     果

    本组患者椎体压缩程度为67％～80％，平均72.   5％。

    15例患者均顺利完成手术，17个严重压缩椎体经单侧椎弓根入路11例，双侧入路6例，穿刺成功率100％。每个椎体平均手术时间为30 min，术中均未发生脊髓、神经、血管损伤及球囊破裂，每个患椎注入骨水泥量为2～6 ml，平均4.   5 ml。单个椎体出血2～5 ml，平均3.   5 ml。有2个椎体出现骨水泥渗漏，其中骨水泥渗漏入椎间盘内1例，椎体前侧1例，但上述患者均无临床症状出现。

    术后48 hVAS评分、活动能力评分均较术前明显改善，疼痛缓解和功能改善显著(表1)。术后1周，13例患者疼痛完全缓解、下地行走，2例患者疼痛大部分缓解，除1例患者合并帕金森氏病需要照料外，所有患者均能生活自理。手术前后椎体高度差异具有统计学意义，Cobb′s角明显矫正（表2、图2、3）。表1手术前后VAS评分及活动能力评分表2手术前后压缩椎体高度及Cobb′s角

    3     讨     论

    骨质疏松性骨折是骨质疏松症的最严重并发症，椎体压缩性骨折是最常见的骨折之一。由于剧烈的腰背部疼痛和功能障碍，病人需要卧床休息，服用止痛药，生活不能自理，严重影响患者的生存和生活质量。开放性手术虽然可以稳定骨折，但是创伤大，内固定物容易松动，对于多节段骨折不能有效治疗，只适合少数有脊髓或神经压迫症状者。

    PVP是国际公认的治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的首选方法，是20世纪80年代发展起来的一项脊柱微创技术［6］。是通过经皮穿刺向病椎内注入低粘度的骨水泥而达到止痛的目的。PVP的止痛机制，多认为与以下几个方面有关：(1)骨水泥固化后可以稳定压缩骨折的椎体；(2)骨水泥聚合过程中释放热量可引起神经组织的热凝固坏死；(3) 骨水泥单体具有细胞毒性，可以损伤神经末梢。PKP是在PVP的基础之上发展而来的。是经皮穿刺后，置入球囊样的装置，并使该装置膨胀，从而抬升终板，恢复椎体高度，然后注入低粘度骨水泥。与PVP相比PKP具有以下优点：（1）恢复椎体的高度，改善脊柱的正常力线；（2）改善后凸畸形，缓解腰背肌紧张，改善肺及胃肠功能；（3）可在低压下注入骨水泥，减少骨水泥渗漏，提高了手术的安全性。图1     患者，男，78岁，因“腰背部疼痛半年”入院，正侧位X线片示T12椎体严重压缩性骨折，胸腰段后凸畸形     图2     术中用可扩张球囊撑开椎体，部分恢复椎体高度，纠正后凸畸形     图3     术后正侧位X线片示椎体高度恢复满意，骨水泥分布良好

    在PVP、PKP发展的最初阶段，严重椎体压缩性骨折被认为是相对适应证甚至禁忌证。在临床工作中发现，严重压缩骨折的椎体往往是造成后凸畸形和疼痛的关键椎体，且长时间保守治疗效果不佳，应该重点治疗。有学者对严重椎体压缩骨折的患者行PVP治疗，手术成功率100%，所有患者疼痛明显缓解，功能显著改善［7］。

    作者在对这类严重椎体压缩骨折的患者进行PKP治疗时发现，当患者俯卧位时，多数尚存疼痛的严重压缩骨折椎体中前部呈增宽趋势，表明虽然是陈旧性椎体压缩骨折，这些压缩骨折的椎体仍处于不稳定状态，为PKP术后止痛提供了基础。本组患者穿刺成功率达100%，骨水泥分布良好，椎体高度明显恢复，后凸畸形显著改善，镇痛效果满意，生活质量较术前有非常明显的改善。笔者认为，穿刺针进针点的选择非常重要，术前应根据X线片仔细设计。标准的进针点为椎弓根投影的“2”或“10”处［8］；对于严重椎体压缩骨折，在此处进针位置偏高，可根据术中透视选择“3”或“9”，甚至更低点。至于选择单侧还是双侧入路应根据患椎的压缩情况以及术者的习惯决定。在手术过程中，必须遵循一个原则：侧位透视穿刺针尖未达椎体后缘时，正位透视针尖不能超过椎弓根内侧缘。穿刺针尖的头尾侧角度应在透视下进行调整，务必将穿刺针置入椎体内，不破坏椎体终板。

    PKP最常见的并发症为骨水泥肺栓塞和骨水泥渗漏（包括椎间盘内，椎体前侧，椎体两侧，椎管内及周围静脉）。本组无1例发生肺栓塞；2个椎体出现骨水泥渗漏，渗漏率为11.   8%，与文献报道相比稍高，考虑与样本量较小以及骨折压缩严重有关［8,9］。由于上述并发症均未伴随临床症状和体征，未予以特殊处理，因此对于骨质疏松性严重椎体压缩骨折，PKP仍是一种安全的手术方法。

    PKP治疗骨质疏松性严重椎体压缩骨折，在临床上取得了令人满意的疼痛缓解和功能恢复，显著改善后凸畸形，恢复脊柱的力学性能，而且手术安全可靠。因此，只要掌握了穿刺技巧以及骨水泥注入时机，PKP是一种切实有效的治疗骨质疏松性严重椎体压缩骨折的方法，值得推广应用。

【参考文献】
  ［1］ Cotton A,Boutry N,Cortet B,et al．Percutaneous vertebroplasty:state of the art［J］．Radiographics,1998,2:311-320.

［2］ Deramond H,Derpriester C,Galibert P，et al．Percutaneous vertebroplasty with polymethylmethacrylate:technique，indications，and results［J］．Radiol Clin North(Am),1998,3:533-546.

［3］ Zoarski GH,Snow P,Olan WJ,et al.Pereutaneous vertebroplasty for osteoporotic compression fractures：quantitative prospective evaluation of longterm outcomes［J］．J Vasc Interv Radiol,2002,2:139-148.

［4］ 唐天驷,郑召民,倪方才，主译.经皮椎体成形术［M］.第1版.苏州:苏州大学出版社,2004，35.

［5］ Peh WC，Gilula LA，Peck DD．Pereutaneous vertebroplasty for severe osteoporotic vertebral body compression fractures［J］．Radiology,2002,1:121-126．

［6］ 胡永胜，马 原，田慧中，等.经皮椎体成形术的临床应用［J］.中国矫形外科杂志，2007，18：1392-1394.

［7］ 张继,吴春根,程永德,等.单侧椎弓根入路椎体成形术冶疗骨质疏松性严重椎体压缩骨折［J］.介入放射学杂志,2008,17:114-117.

［8］ 唐 海,戴 贺,陈 浩.经皮椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的疗效［J］.中国脊柱脊髓杂志,2007,11:833-836.

［9］ Garfin SR，Yuan HA，Reiley MA.New technologies in spine:kyphoplasty and vertebroplasty for the treatment of painful osteoporotic compression fractures［J］．Spine,2001,14:1511-1515.

作者单位：重庆医科大学附属第一医院骨科，重庆 400016