应用锁定接骨板微创固定治疗肱骨近端骨折31例初步随访分析

【摘要】  ［目的］探讨肩峰下前外侧经三角肌分离入路运用Philos接骨板微创治疗肱骨近端骨折的初步效果。［方法］对2005年4月-2009年3月，采用Philos接骨板微创固定治疗31例肱骨近端骨折，回顾性分析临床效果。男17例，女14例，19例为摔伤，12例为车祸伤，年龄42～89岁。根据Neer 分型，二部分骨折5例，三部分骨折11例，四部分骨折15例。［结果］术后X线显示所有螺钉位置良好，骨折复位满意。术后随访8～36个月，平均随访18. 8个月，未发现肱骨头坏死及腋神经损伤病例，骨折均得到了愈合，其中2例出现浅表性感染经治疗痊愈，根据Neer评分，优良率为87. 1%。［结论］肩峰下前外侧经三角肌分离入路运用Philos接骨板具有个体化强、血运破坏少、固定可靠等优点，是治疗肱骨近端骨折的一种新方法。

【关键词】  微创； 锁定钢板； 肱骨近端骨折

Minimally invasive treating proximal humeral fracture  with PHILOS plate preliminary analysis in 31cases∥ZHANG Yan,YANG Tieyi,LIU Shuyi,et al.Orthopaedic Department of Gongli Hospital,Pudong New Area,Shanghai 200135，China

    Abstract：［Objective］To investigate the effect of minimally invasive treating proximal humeral fracture  with PHILOS plate  under acromial anterior lateral deltoid splitting  approach.［Method］A retrospective analysis was done on 31 patients  treated with minimally invasively with Philos plate under modified approach from April 2005 to March 2009.There were 17 males and 14 females,12 of them were injured in a traffic accident and 19 in daily life,with their ages ranging from 42 to 89 years.According to Neer classification，there were 5 cases of twopart fractures，11 cases of threepart fractures，and 15 cases of four part fractures.［Result］The postoperative radiographs verified good position of all screws,with satisfactory bone fracture reduction.Followup for 8-36 months(average 18.8 months) showed no necrosis of head of humerus and injury of axillary nerve and all patients gained bone union,supficial infection occurred in two patients but relieved by care.According to Neer scoring，the excellent to good result rate was 87.1%.［Conclusion］Philos plate for proxima humeral fracture using acromial anterior lateral deltoid  splitting approach possesses such advantages as better individuation,less disturbance of the blood supply,stable fixation of the fracture.It is an new method to treat proximal humeral fractures.

    Key words：minimally invasive;     plate fixation;     proximal humeral fracture

    肱骨近端骨折临床治疗困难，对于移位较明显的肱骨近端骨折多数学者支持手术治疗。由于该骨折多见于骨质疏松患者，骨折块皮质薄较难固定，继发性的肩关节挛缩、固定失败和关节僵硬成为手术治疗的严重并发症；如何重建无痛的接近正常的肩关节功能是外科医生关注的焦点。对于粉碎及骨质疏松的肱骨近端骨折锁定接骨板已被证明具有良好的稳定性［1］。自2005年4月根据肱骨近端的解剖学特点，遵循MIPO技术原理，采用肩峰下前外侧经三角肌入路，关节囊外间接整复骨折，肱骨近端Philos接骨板固定的方法治疗肱骨近端骨折，初步观察效果满意。

    1     资料与方法

    1.   1     一般资料

    本院于2005年4月-2009年3月通过肩峰下前外侧经三角肌入路，应用肱骨近端锁定接骨板（Philos钢板由辛迪斯公司提供）治疗肱骨近端骨折31例，其中男17例、女14例；19例为摔伤，12例为车祸伤。年龄42～89岁。Neer 分型：二部分骨折5例，三部分骨折11例，四部分骨折15例。术前常规患侧肩关节三位重建CT，进一步明确骨折块的移位方向及分型。

    1.   2     手术方法

    采用臂丛麻醉或全身麻醉，仰卧沙滩位。手术前给予患肢肩关节轴向对抗牵引，透视下初步观察骨折对位情况，取肩峰下前外侧纵行切口长约5 cm钝性劈开三角肌，切开三角肌下滑囊暴露肱骨大结节及骨折端，在透视下行关节囊外撬拨和手指推压骨折块的方法使肱骨头骨折块复位或使移位的肱骨头处于正常的解剖位置，对不稳定的大、小结节骨折块进行克氏针临时固定。在三角肌下骨膜外向肱骨远端做潜行隧道，选择适当长度的肱骨近端锁定钢板经三角肌创口插入，近端至于大结节上，顶点与大结节顶点齐平，远端皮肤做1.   5 cm左右的接应切口以显露接骨板远端，此时用克氏针将接骨板近端暂时固定并使之与肱骨大结节贴附，然后进一步牵引复位注意肘关节屈曲外旋，保证30°～40°后倾角，使移位的肱骨头固定于正常的解剖位置上。C型臂X线机透视下证实骨折端对位对线可，接骨板贴附良好后，接骨板近侧端使用钻头导向器做引导，钻头预钻孔，注意不要钻透肱骨头关节面，测深后选择合适长度的锁定螺钉拧入并锁定，应用同样的锁定方法，接骨板远端选用3～4枚锁定螺钉双皮质固定。C型臂X线机透视下证实骨折复位佳、内固定可靠、肩关节被动活动好，冲洗止血后，逐层闭合切口。另外，对于空洞明显的骨折患者，一般在撬拨复位后给予人工骨或自体骨填塞，支撑肱骨头，然后同前锁定钢板固定。

    术后予以常规抗生素，止血，对症治疗，第3 d即开始钟摆、前屈、外旋被动功能锻炼，术后3个月开始力量训练。

    2     结     果

    31患者术后随访8～36个月，平均18.   8个月，术后X线片显示所有螺钉位置良好，骨折复位满意，骨折均得到了愈合，未发生神经血管损伤及肱骨头坏死病例，其中2例出现浅表性感染 经治疗痊愈，26例无肩痛，5例偶有肩痛，所有患者均能完成日常生活动作，根据Neer 评分：优18例,良9例,中4例,差0例，优良率为87.   1%，患者主观满意率为90%（典型病例见图2）。

    3     讨     论

    肱骨近端是肩关节的重要组成结构，也是老年人常见的骨折部位，随着人口老龄化，其发生率呈上升趋势。大多数无移位骨折通过保守治疗可取得良好的效果，但对于骨折涉及肱骨外科颈和大、小结节Neer分型的三、四部分骨折就需要手术治疗［2］。传统手术方法为重建肩关节的解剖结构，往往采用广泛剥离暴露血运破坏较大，同时又缺乏可靠内固定，术后肩关节不能早期功能锻炼，容易产生粘连、骨折移位甚至肱骨头坏死；因此减少手术创伤，保护骨折块血运，坚强固定和早期功能锻炼成为手术治疗的关键。

    近年来，AO/ ASIF 设计的新一代肱骨近端锁定接骨板（LPHP）在固定的稳定性和保护骨折的生物学环境具有明显的优势，逐渐被国内外学者接受并在临床中得到了广泛的应用。锁定加压钢板（Philos）是AO在肱骨近端锁定接骨板（LPHP）结合三、四部分骨折粉碎特点新设计的肱骨近端锁定接骨板，除了具有LPHP钢板的成角稳定性、无需精确的预折弯及最大程度的保护了骨膜血运的优点外，关键是钢板使用的个体化强；即钢板近端特殊设定的螺钉孔由原来4孔增加到9孔，同时提供了结合孔；有利于多块骨折及骨量丢失较多患者的多角度螺钉固定（图1）。所以，Philps接骨板对于复杂肱骨近端骨折是理想的内置物。

    微创钢板接骨术(minimally invasive plate osteosynthesis,MIPO)［3］，是近年骨折生物学内固定术的一个新进展，其方法是做一小切口,建立皮下隧道,用间接复位技术使骨折复位并行钢板内固定。也正是这一理论的推广和成熟，产生了很多适应微创接骨板的设计，就像LPHP、Philos等锁定接骨板在临床中的应用。但回顾相关文献［4］，发现临床使用过多强调和依赖的是钢板自身生物学和力学的优势，而忽略了手术治疗的微创理念和肩关节的解剖生物学特点，那就是经三角肌胸大肌入路的广泛暴露。但是，采用此入路结合钢板固定处理复杂肱骨近端骨折存在着许多问题，首先，丰厚的三角肌和胸大肌限制了肱骨近端外侧和后部分的显露，影响后上方大结节骨折部分的复位及固定；其次；要想得到良好的复位及钢板固定必须离断三角肌前缘和骨折前方的广泛松解，而这种暴露随时都有可能损伤邻近的肌皮神经、腋神经、旋肱前动脉及骨折块的微小血管，加重了骨折后肱骨头缺血和坏死的机率。另外，三角肌的前缘离断肩关节的前屈及上举力量将会减弱，再者创伤过大，即使有了锁定钢板的坚强固定，术后肩关节前方肌群的肿胀、疼痛、粘连也会影响早期的康复训练，干扰了肩关节功能的恢复。因此，要想发挥锁定钢板的优势，采取合理的手术入路是有必要的。

    近年来，肩关节外侧经三角肌入路治疗肱骨近端骨折在国内外已有报道［5］，由于肱骨近端解剖结构的特殊性，外侧微创置入钢板时会面临损伤神经（腋神经）的风险，笔者认为只要熟悉肩关节外侧的解剖结构，选择恰当的手术途径，保持钢板在肱骨近、远端前外侧跨越腋神经界面操作、复位固定是安全的。Gardner［6］等通过对于大量尸体解剖和相关资料研究发现，肩峰下缘至腋神经主干上缘的距离为 53.   2～70.   4 mm（平均63.   3 mm）；腋神经可以从肱骨拉开 8.   0～20.   0 mm(平均13.   4 mm)，直视下并不显得紧张。尽管腋神经紧贴三角肌的深面走行，但它可以安全地从肱骨近端骨皮质牵开1 cm左右而不损伤神经，这个距离足以允许在肌肉的深面向远侧插入钢板而不损伤腋神经。另外，手术中一般不常规探查腋神经，在骨折远端作接应切口，确保钢板远端固定孔远离腋神经界面，且钢板中间2～3孔不使用螺钉固定。本组随访结果证实，经肩部前外侧小切口钢板固定肱骨近端骨折，骨折如期愈合，肩关节的前屈、背伸活动以及上臂外侧皮肤的感觉功能没有受影响。

    在手术治疗过程中体会到，采用肩峰下前外侧入路直接显露骨折干骺端及移位的大小结节，这样利于手法推压移位的大小结节骨块和间接撬拨肱骨头复位；另外，充分利用干骺端韧带牵拉复位的原理进行复位，严禁避免切开关节囊对肱骨头用拼积木的方式进行复位，尤其是Neer 三、四部分骨折，这对于保存肱骨头血供非常重要。原则上要求达到对位对线解剖复位，如在具体操作中遇到困难时，优先考虑对线复位，手术的关键是将移位的结节骨块与肱骨头及干骺端骨块复位固定。老年肱骨近端骨折因涉及干骺端和骨质疏松等问题，常会发生骨量缺失，影响固定的稳定性，通常植入人工骨或自体骨给予支撑，同时结合Philos钢板近端螺钉孔的特殊性便于选择最有效的钉孔从不同角度给予稳定固定［7］；鉴于桥接钢板的弹性固定原则，结合锁定接骨板稳定性的生物力学优势，一般选择偏长的接骨板跨越干骺端骨折部位，在骨折的远近端锁定螺钉固定，一方面使接骨板不接触骨折端骨膜保护骨折端的血运；另一方面跨越了腋神经界面进行操作，防止神经的损伤；传统上在接骨板骨干部推荐使用单皮质锁定螺丝钉固定，特别是使用自钻、自攻型锁定螺丝钉时可以很方便地将螺丝钉拧入；笔者认为肱骨干推荐锁定螺丝钉双皮质固定，可以达到更好的把持力以对抗扭转应力，有利于术后的早期功能锻炼［8］；在手术中强调结节的复位固定是恢复肩袖功能的关键，手法推压结节骨块复位时，首先应避免大结节过高，其次放置钢板时近端顶点与大结节顶点齐平以免术后肩峰下撞击的发生。

【参考文献】
  ［1］ Mark W,Lennard F. An anterosuperior approach for proximal humeral［J］.Techniques in Shoulder and Elbow Surgery，2006,2:77-81.

［2］ 韩本松，范存义，曾炳芳.复杂性肱骨近端骨折的外科治疗［J］.中国矫形外科杂志，2005,20:26-28.

［3］ Peter C,Strohm MD.Locking plate fixation of proximal humerus fractures［J］.Techniques in Shoulder and Elbow Surgery,2005,1:8-13.

［4］ 黄海晶，庞贵根，张铁良.锁定钢板治疗复杂肱骨近端骨折的临床分析［J］．中国矫形外科杂志，2008，18:1364-1366.

［5］ Lill H,Hepp P,Rose T，et al.The angle stable locking proximalhumerusplate (LPHP) for proximal humeralFractures using asmallanteriorlateraldeltoidSplitting approachtechnique and first results［J］．Zentralbl Chir,2004,129:43-48.

［6］ Gardner MJ,Griffith MH,Dines JS.The extended anterolateral acromial approach allows minimally invasive access to the proximal humerus［J］．Clin Orthop,2005,434:123-129.

［7］ Jinn L.Effectiveness of locked nailing for displaced threepart proximal humeral fractures［J］．J Trauma，2006,61:363-374.

［8］ Thomas PR,Christoph S.From the classical AO compression plate to the new internal fixator principle［J］．Zhonghua Chuangshang Guke Zazhi,2003,3:212-217.

作者单位：上海市浦东新区公利医院骨科，浦东新区苗圃路219号 200135