点击显示 收起
【摘要】 [目的]探讨膝关节镜下采用自体腘绳肌肌腱重建前/后交叉韧带的方法和效果。[方法]回顾性分析38例关节镜下应用自体腘绳肌肌腱单束四股移植重建前/后交叉韧带的情况，采用Lysholm 关节评分评价疗效。[结果]平均随访26.5 个月，Lysholm 关节评分由术前52分提高到术后91分，优良率89.5%。[结论]关节镜下自体腘绳肌肌腱单束四股重建前/后交叉韧带创伤小，疗效优良，稳定性好，并发症少。早期系统训练可改善预后。
【关键词】 前交叉韧带; 后交叉韧带; 关节镜; 重建; 腘绳肌肌腱
前交叉韧带(ACL)和后交叉韧带(PCL)是膝关节内最主要的稳定装置,断裂后可引起明显的前后向和旋转不稳,影响关节功能,继发软骨、半月板损伤,加速关节退变。运用关节镜微创技术，利用自体腘绳肌肌腱单束四股重建韧带成为目前的主要治疗手段之一。本院自2002 年7月～2008 年9 月共收治ACL或PCL 断裂病人38例,疗效优良,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组38 例。男21例，女15例;年龄23～55岁，平均36.2岁。左膝16例，右膝22例。前交叉韧带断裂28例，后交叉韧带断裂6例，同时断裂者4例。病程: 1个月～3年，平均1.1年。所有患者均有明确的膝关节暴力外伤史。其中，车祸胫前撞击伤27例，屈曲外翻扭伤5例，高处坠落伤2例，膝关节脱位伤2例。患者临床表现: 关节疼痛29例,行走不稳打软腿32例, 关节交锁4例，不能慢跑33例。术前前/后抽屉试验和轴移试验阳性率分别为100%和81% 。术前核磁共振检查，均提示有ACL或PCL 断裂。
1.2 手术方法
采用Smith & Nephew关节镜系统,连续硬膜外麻醉。①首先行关节镜探查，明确ACL/PCL 断裂部位，清理韧带残端，并行髁间窝成型。合并半月板损伤作半月板缝合、修整或全切术、软骨损伤作修整或钻孔术。②移植物取材及处理：屈膝90°，胫骨结节内下1. 5 cm处行2 cm纵切口，分离深筋膜,斜形切开缝匠肌腱膜,找到近似横行的股薄肌肌腱,在其下方找到斜行的半腱肌肌腱。用组织剪分离腱周组织,在髋关节轻度外展、外旋、屈膝60°位用开放式取腱器分别套住两肌腱并向坐骨结节方向推移,抽出肌腱后于鹅足止点处带1 cm ×1. 5 cm 骨膜切断肌腱。在肌腱操作台上去除残留的肌腹和侧腱条,对折成四股至少7 cm，强生2 号不可吸收线在两端编织缝合2 cm并留长牵引线,测量移植物的直径(一般在6～8 mm) ,用15～20 N对移植物进行15 min 的预张后放入含庆大霉素的生理盐水中备用。③ACL重建骨道设计及移植物固定：据肌腱直径选用钻头，胫骨骨道中心利用tip-to-elbow瞄准器定位在原胫骨止点的中点(后交叉韧带前方7 mm)略偏后内侧2mm处;股骨侧骨道利用5mm偏心定位器经胫骨骨道定位在距over-the-top处股骨后髁前5 mm处，时钟定位法在近11:00位(右膝)或1:00位(左膝)。按照选定的等长点, 屈膝100°～120°钻取骨道。用打磨器将隧道打磨光滑。股骨侧以Endobutton(Smith & Nephew)固定，保证骨道内替代物不少于2 cm。固定胫骨端时,屈膝30°位做后抽屉试验，拉紧移植物,移植物与胫骨骨道壁之间固定1 枚可吸收生物界面螺钉(螺钉挤在移植物的后方)。如果移植肌腱长出胫骨骨道, 则用2枚门形钉嵌压反折打结固定。如果移植肌腱未长出胫骨骨道, 则将肌腱牵引线打结固定在门型钉上, 行栓桩固定。 ④对于PCL重建，胫骨骨道内口在胫骨关节面下1 cm，中线外侧，隧道与胫骨轴成45°。股骨骨道内口在髁间窝内侧壁上方(左膝10点位，右膝2 点位)，距软骨缘10mm。其余步骤同上述。⑤再次镜检观察重建的ACL/PCL 有无撞击，行前后抽屉和Lachman 试验, 检查ACL/PCL 的稳定性。彻底冲洗关节,在关节内和取肌腱处分别放置引流管。加压包扎,支具将患肢固定在伸直位。术后进行系统而循序渐进的康复训练。
1.3 疗效评价
根据Lysholm评分将术后疗效分四级,优: > 90分;良:76～89分;中:66～75分;差:<65分。
2 结果
门诊随访，平均随访26.5(5～52)个月。Lysholm评分：术前平均52分(48～62分) ,术后91分( 63～97分) 。与术前比较有明显统计学差异(P< 0.05)。其中，疗效优27例，良7例，中2例，差2例，优良率89.5%。所有患膝术前前/后抽屉试验均阳性，术后5例抽屉试验弱阳性。一例前交叉韧带断裂患者,术后两月复查膝关节不稳， X线检查，骨道位置满意，术后半年症状加重予以翻修，镜下见重建韧带部分吸收，改为骨腱骨重建，效果仍然不满意，查抽屉和Lachman 试验仍阳性，不能快步走。
所有病例未出现关节粘连、感染、植入物断裂、血管神经损伤等并发症。
典型病例，男性，40岁，车祸伤致右膝关节脱位后不稳伴肿痛1年。入院诊断：右膝关节前、后交叉韧带断裂。于2008年5月12日行关节镜下自体腘绳肌肌腱前、后交叉韧带重建术。 图1术前MRI示前、后交叉韧带断裂
3 讨论
前/后交叉韧带断裂是运动医学领域中较为常见而又严重的损伤，如不采取手术重建治疗，51%患者会在创伤后一年内再次出现关节的损伤和不稳[1] ，而这一退变趋势不能通过肌肉力量的训练得到改善。以往利用自体髌腱重建韧带的手术切口较大、髌韧带缺损及局部瘢痕、脂肪垫纤维化等致髌腱挛缩引起髌前疼痛、跪痛和髌骨软化退变[2]，目前已不提倡。本组38例病人，均采用半腱肌加股薄肌肌腱单束四股进行ACL /PCL重建，切口小, 愈合快，疗效确切，对伸膝装置无干扰, 无膝前痛等。植入物分为四股, 更利于血供的重建，强度也远高于自体髌腱[3]，因此在临床上得到越来越多的推广。
单束重建ACL/PCL给多数患者提供了满意的前后稳定效果。然而，有研究发现有近15%左右的患者残留不同程度的关节不稳[4、5]，这一现象和手术技术、替代物种类、固定方法无关。结合临床实践，我们认为膝关节ACL/PCL 重建手术的成功取决于以下几点:麻醉下行膝关节镜检查充分评估病变状况;术中对关节内的病变应重视,给予处理;髁间窝成形范围恰当;股骨和胫骨隧道定位准确;移植物取材时操作尽可能小;调整移植物最佳张力后固定;术后进行完善全程的康复治疗。手术要求骨道定位准确，一气呵成，不然，一旦定位不准，会带来灾难性的后果。后交叉韧带重建，在胫骨后方送肌腱时可自制一送线器，否则进入关节腔困难。重建失败的主要原因是定位的不准确和非解剖骨道位置，导致关节伸屈受限和韧带失效。偏前的胫骨骨道引起替代物和髁间窝顶撞击，常常需要股骨髁间窝成型来解决撞击问题，偏内的胫骨骨道同样会引起屈膝范围的受限。手术时切口以下部位用驱血带稍加压捆绑，可有效预防术后小腿肿胀的发生。在将备用腱拉入骨道前，应大量加入含庆大霉素的盐水冲洗，可有效预防感染发生。肌腱中间加一5号强生线可有效增加肌腱强度。
膝关节ACL/PCL断裂的病人多合并有半月板及关节软骨损伤。术中，对ACL/PCL断裂合并或继发的关节内损伤进行了观察，并在不同病程的患者之间进行了比较，发现继发软骨损伤随时间推移明显增加，损伤程度也有所加重，与国内许多学者的研究结果相符[9]。PCL断裂后软骨损伤部位以髌股关节及股骨内髁负重区为主，而ACL断裂后则以内外髁软骨损伤居多。PCL断裂后半月板损伤变化不及ACL断裂明显，多合并外侧半月板前角纵裂。而ACL断裂后急性期外侧结构损伤较多，慢性期以内侧结构损伤较明显。二者半月板损伤与软骨损伤均无明显相关性，说明继发损伤主要是由于膝关节稳定性改变造成的。无论是ACL抑或PCL，重建关节动力学特性应该更有利于减少或阻止继发损伤的出现。
【参考文献】
[1] Michael W, Max K, Jessica S.Hamstring tendon versus patellar tendon anterior cruciate ligament reconstruction using biograble interference fit fixation[J]. Am J Sports Med，2005，9：1327-1336.
[2] 龚熹，敖英芳.自体髌腱与自体四股腘绳肌腱重建前交叉韧带对髌股关节软骨影响的关节镜对比观察研究[J].中国运动医学杂志,2007,3:271-274.
[3] 尹东，Jeremy B.关节镜下髌韧带与腘绳肌腱重建前交叉韧带的疗效比较[J].中华创伤杂志,2005,2:84-86.
[4] Freedman KB, D’ Amato MJ, Nedeff DD,et al.Arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction: a meta-analysis comparing patella tendon and hamstring tendon autografts[J]. Am J Sports Med，2003，31:2-11.
[5] Aglietti P, Giron F, Buzzi R,et al.Anterior cruciate ligament reconstruction: bone-patellar tendon-bone compared with double semitendinous and gracilis tendon grafts. A prospective, randomized clinical trial[J]. J Bone Jiont Surg (Am ), 2004，86:2143-2155.
[6] 郭林，杨柳.膝关节前交叉韧带的发育与结构生理[J].中国临床康复，2005，18：188-189.
[7] 刘平，敖英芳.膝关节后交叉韧带股骨止点与韧带重建股骨骨道定位的临床解剖学研究[J].中国运动医学杂志，2008，3：270-274.
[8] Ristanis S, Giakas G, Papageorgiou CD,et al.The effects of anterior cruciate ligament reconstruction on tibial rotation during pivoting after descending stairs[J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2003，11:360-365.
[9] 岳勇，阿德力，哈巴西.膝关节前交叉韧带损伤的早期手术和晚期手术的系统评价[J].中国矫形外科杂志，2008，8：574-576.
作者单位：胜利油田中心医院骨科，山东东营 257034