小儿跛行病因分析

【摘要】  [目的]分析小儿跛行病因，辅助诊断。[方法]对256例就诊的跛行患儿进行回顾性分析。[结果]本组患儿跛行病因多种多样，后天性疾病223例，占87.1%，其中慢性起病131例，占51.2%，先天性疾病33例，占12.9%。[结论]小儿跛行病因多种多样，诊断需结合病史、全面体检和必要的辅助检查。只有综合分析才能了解跛行病因，及时正确作出诊断。

【关键词】  小儿; 跛行; 病因; 诊断

小儿跛行是指由不同病损所致的下肢活动功能障碍，临床可表现为跛行并常伴有肌无力、疼痛、麻木、肢体短缩等症状[1]。小儿跛行病因多种多样，诊断需结合病史、全面体检和必要的辅助检查并经过认真分析明确。近年来由于脊髓灰质炎疫苗的普及及抗生素的广泛使用，小儿跛行病因及疾病谱发生了很大变化，笔者做了大量的临床观察并总结如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 256例小儿跛行均为本院2001年5月～2009年1月门诊或住院患儿。男140例，女116例，男∶女为1.21∶1。患儿年龄2～12岁，平均(7.5±2.0)岁，其中2～4岁92例，占35.9%，4～6岁89例，占34.8%，6～14岁75例，占29.3%。单侧198例，占77.3%，双侧58例，占22.7%。持续性跛行165例，占64.4%，一过性跛行56例，占21.9%，间断跛行35例，占13.7%。伴有其他症状的212例，占82.8%，行辅助检查的230例，占89.8%。

　　1.2 方法

　　1.2.1 采集病史 是突然发生还是随发育逐步形成;是间歇性还是持续存在;是否伴有麻木、疼痛、肌萎缩等症状;母亲妊娠期有无感染、服药、放射性接触;出生胎次、胎龄、胎位、产程、有无窒息以及脐带绕颈;体格及智力行为发育状况如抬头、翻身、爬、坐、站、走、言语的时间，是否与正常小孩同步;有无黄疸、昏迷、癫痫、瘫痪史及预防接种史;有无臀部注射和外伤史、遗传有关的畸形及发育异常[2]。

　　1.2.2 体格检查 一般表现：行为、语言、听力、视力、智力、头颅畸形;步态表现：病理步态及表现;脊柱下肢发育：是否全足掌着地、双侧是否对称、长度是否一致及各种畸形;臀部及下肢肌肉：肌力是否正常、有无肌萎缩、挛缩及肌假性肥大;骨关节：有无压痛、关节有无红肿、关节活动时有无弹响及伸屈、旋转活动是否受限;神经反射：生理反射、病理征、原始反射、皮肤感觉;特殊体征：如“4”字征、Gower征、跷二郎腿能否完成、双足跟并拢下蹲时是否分开。

　　1.2.3 结合相关病史及体检情况，根据诊断的需要可进行X线照片、神经肌电检查、CT、MRI、脑电图、肌肉组织学检查、血细胞学检查、生物化学及酶学检查、行为智力测试、听力诱发电位等。

　　2 结果

　　本组患儿跛行病因多种多样，后天性疾病223例，占87.1%，其中慢性起病131例，占51.2%，先天性疾病33例，占12.9%。按病因分类包括：

　　2.1 颅脑病损40例，占15.6%，包括窒息缺血缺氧性脑病11例、颅内出血6例、大脑脑发育不良6例、宫内感染3例、脑血管畸形1例、核黄胆1例、脑炎脑膜炎7例、脑外伤1例、小脑发育不良1例、脑部肿瘤2例。

　　2.2 脊髓病损17例，占5%，包括小儿麻痹症1例、脊髓膨出1例、脊髓炎1例、外伤性脊髓损伤1例、格林巴利11例、结核1例、肿瘤1例。

　　2.3 骨关节病损95例，占36.5%，包括先天性髋关节脱位11例、急性滑膜炎61例、外伤6例、先天性畸形8例、化脓性感染性3例、脊柱结核1例、股骨头无菌性坏死1例、先天性髋内翻1例、骨软骨瘤2例、骨肉瘤1例。

　　2.4 肌肉病损37例，占11.5%，包括肌肉外伤14例、臀肌挛缩症11例、病毒性肌炎2例、进行性肌营养不良7例、肌萎缩症1例、重症肌无力2例。

　　2.5 周围神经病损3例，占8.3%，包括坐骨神经损伤2例、周围神经炎1例等。

　　2.6 其他病损64例，占28.2%，包括小儿生长性疼痛34例、过敏性紫癜21例、风湿1例、类风湿2例、血液病1例、皮肤病损2例、遗传代谢性病2例、大动脉炎1例。

　　3 讨论

　　3.1 特殊步态

　　患儿步行时原有的节奏和周期性特征出现改变称为跛行[3]。这类步态通常可由下述情况引起：肌肉异常、骨骼异常、关节异常及中枢控制平衡协调功能异常等。步态异常通常有特殊诊断价值。

　　3.1.1 鸭步 造成鸭步的主要原因是进行性肌营养不良、两侧先天性髋关节脱位。前者为遗传性疾病，Duchenne型多见，可在婴幼儿起病，逐渐加重，表现躯干四肢近端无力，肌力低下，假性腓肠肌肥大，Gowers征，行走时骨盆不能固定，双侧摇摆，脊柱前凸，形似鸭步，多数在15～20岁左右不能行走，常因呼吸衰竭、肺炎、心肌损害而死亡，早期诊断虽不能改善预后，却能提示避免同病患兄弟出生;后者通过骨盆X线片即可明确诊断。

　　3.1.2 剪刀步 当患儿站或扶走时，腰背挺直，二脚尖着地，两腿呈剪刀样的交叉，常见于脑性瘫痪儿。多数因胎内脑发育畸形，或者因分娩过程中缺氧、窒息及脑出血引起。在早产儿、低体重儿中较为多见，患儿除步态异常外，常伴有智力低下、口齿不清等现象。

　　3.1.3 醉步 走路姿势像学步一样，东撞西冲，左右摇晃，犹如成人喝醉酒后走路的步态，醉步主要见于有小脑疾患的病儿，如先天性小脑发育不全、小脑肿瘤或炎症等。

　　3.2 发病年龄与跛行发生的急缓

　　3.2.1 发病年龄 跛行见于已经独立行走的小儿，由于年龄的差异，使得小儿跛行的年龄特点表现显著。婴儿期注意观察有无下肢、脊柱畸形有助于跛行相关疾病的早期发现。初学行走时小儿步态多有不稳，双侧跛行较难发现，幼儿及学龄前儿童已具有初步的跛行伴随症状表述能力，但准确性差，评估时仍需慎重;学龄期儿童表述较为准确， 随着年龄的增长，可为跛行诊断提供更加可靠的依据。

　　3.2.2 跛行发生的急缓 起病急缓对鉴别诊断往往具有重要意义。缓慢发病者常为先天性疾病如先天性髋关节脱位、先天性髋内翻、畸形等，也见于脑瘫、进行性肌营养不良等慢性疾病。发病急骤常与感染性疾病有关，如化脓性关节炎、骨髓炎、病毒性肌炎、滑膜炎等。但要注意有时慢性跛行和急性跛行的病因可以相同，这是因为疾病在不同阶段其性质发生变化所致，如结核、肿瘤等等。

　　3.3 伴随症状及全身状况

　　3.3.1 跛行伴疼痛常由感染、损伤引起。由于婴幼儿多不能配合，进行体格检查应选择患儿熟睡时进行，触诊的范围包括踝关节、膝关节、髋关节、大腿及小腿，当累及病变区域时，熟睡的儿童将出现防御性退缩动作。跛行不伴疼痛多数为先天性畸形所致，有些疾病显而易见，如肢体不等长;有些疾病需仔细观察步态。

　　3.3.2 跛行伴发热常由感染、风湿、类风湿性关节炎、白血病等引起。同时应注意热型及跛行与发热的关系。

　　3.3.3 注意皮肤病变皮下结节和皮疹常可提示风湿、类风湿性关节炎等免疫性疾病，出血点、瘀斑有助于过敏性紫癜、坏血病及血友病关节出血引起跛行的诊断。

　　3.4 辅助检查

　　3.4.1 实验室检查 血、尿常规、血沉、抗O、类风湿因子等检查对血液病、痛风、风湿、类风湿等可提供有诊断价值的资料。

　　3.4.2 X线检查 局部X线检查可显示骨关节病变，包括感染、外伤、畸形等，某些疾病可还呈特异性改变并具有诊断意义。

　　3.4.3 B型超声 先天性髋关节脱位、关节腔积液等多种疾病超声学检查可发现相应征象，近年来应用逐渐增多，不仅利于早期诊断，且能避免放射性辐射。

　　3.4.4 其他检查 神经肌电检查、CT、MRI、脑电图、肌肉组织学检查、血细胞学检查、生物化学及酶学检查、行为智力测试、听力诱发电位等对神经肌肉病变、遗传代谢性疾病、脑发育不良等疾病的诊断具有重大意义。

　　3.5 几种常见跛行的疾病

　　3.5.1 先天性髋关节脱位 许多发达国家要求在新生儿期得到诊断，治疗越及时，效果越好。新生儿体检是发现病情的重要环节，首先观察大腿内侧的皮纹是否对称，如果不对称，可将婴儿置仰卧位，检查者面对婴儿，双手握住两膝关节，手掌面沿股骨轴线方向，将双髋、双膝均屈曲90°角，然后逐渐外展外旋，正常者两膝可接触床面，若一侧或双侧在向外伸展时受到限制，大腿部的内收肌紧张应疑为髋脱位，如弹响声后两膝方可接触床面，应诊断为髋脱位。可行B超检查或X线片进一步明确诊断。询问新生儿是否为先天性的高危婴儿，如是否臀位产，有无家族史等有利于早期诊断。由于髋脱位婴儿因无疼痛，体征隐蔽，常在会走后因不良步态就诊，单侧脱位呈跛行步态，双侧脱位呈鸭步态。应注意有无不良养育史。检查可见双下肢不等长，髋关节外展受限、股骨头向外脱出，腰椎前凸，臀部后突，2岁以内的可行手法复位石膏固定，2岁以上常需切开复位治疗。

　　3.5.2 股骨头骨软骨炎 是股骨头骨骺缺血坏死引起，多见于4～8岁小儿，单侧多于双侧，发病原因至今不明，笔者观察1例，曾因肾病综合征长期服用糖皮质激素。患儿早期诉说膝关节内侧酸痛，继而发现跛行，随病程延长跛行加重。检查时可见腹股沟区轻度肿胀及压痛，晚期患儿有肌肉萎缩，下肢缩短。X线可见髋关节间隙增宽，股骨头出现扁平，破碎成小块骨。磁共振检查更敏感，利于早期发现病情、及时治疗。

　　3.5.3 急性髋关节暂时性滑膜炎 多见于2～10岁男孩，起病的患侧髋关节有轻微疼痛，24 h后疼痛转移膝关节，并伴有跛行。一般体温不高，个别体温也可高到38℃～39℃。检查可发现髋关节内旋，外展动作明显受限，关节前后均有轻度压痛，X线表现：可见髋关节囊肿胀阴影，髋关节间隙增宽。临床常见，病程短，经休息后症状很快消失。该病常与呼吸道感染有关，目前认为保守治疗即可痊愈[4]。

　　3.5.4 臀肌挛缩症病因 目前尚不清楚。反复药物肌注史(尤以苯甲醇为溶媒者)是其危险致病因素[5]，可能与小儿臀部软组织菲薄，药物吸收缓慢，加之药物致局部组织反应性炎症水肿，肌肉血运障碍、缺血致无菌性坏死而发生肌纤维变性所致。臀部挛缩条块的发现，坐位搁腿试验阳性，有关辅助检查正常，腱反射正常，应与坐骨神经损伤、脊髓灰质炎相鉴别。故建议临床2岁以下小儿尽量减少臀部肌肉注射。

　　3.5.5 佝偻病性跛行[6] 在小儿时期最常见，比感染、风湿、紫癜、肿瘤等发病率高，是活动性佝偻病的表现之一，以冬春季节较多，无发热、臂部股肉注射等病史，多为双侧，重症者可呈鸭步，跛行多不伴疼痛，双下肢长短粗细相等，活动自如又无红肿压痛，伴有腿痛的患儿，多数为夜间痛。可发生于小儿各年龄段，小婴儿和部分幼儿不会诉说疼痛者可表现为烦躁、哭闹及跛行。早期补充维生素D，预防下肢畸形尤为重要。

【参考文献】
  　　[1] 李艳梅.儿科症状鉴别诊断[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2005，573-573.

　　[2] 黄兆民.小儿跛行诊治相关性因素[J].中华物理医学与康复杂志，2000，2：127-0128.

　　[3] Wicart P,Seringe R.Protective limp[J].Arch Pediatr,2008,3:340-348.

　　[4] Skinner J,Glancy S,Beattie TF.Transient synovitis:is there a need to aspirate hip joint effusions[J].Eur J Emerg Med,2002,1:15-18.

　　[5] 刘国辉，杨述华，杜靖远，等.儿童臀肌挛缩症57例病因和治疗分析[J].中国矫形外科杂志，2004，4：1792-1794.

　　[6] 刘秀英.佝偻病性腿痛64例临床分析[J].临床医学，2004，5：33-34.

　

作者单位：1.解放军第88医院小儿科，山东泰安 271000;2.泰山医学院，泰安 271000