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【摘要】 [目的]探讨发育性髋关节发育不良和关节松弛之间是否相关。[方法]对2006年1～12月之间于中国医科大学盛京医院就治的176名发育性髋关节发育不良患者和192例正常人进行对照研究。患者年龄6个月～15岁之间，平均年龄3.54岁，其中男23例，女153例;正常对照组年龄为4个月～15岁之间，平均年龄为3.67岁，其中男33例，女159例。发育性髋关节发育不良的诊断依据为：小儿骨科专业医师的查体，骨盆正位像放射线所见和髋关节超声影像学所见。关节松弛的诊断依据为Wynne Davies提出的关节松弛评定标准。所收集数据进行χ2检验，以及Spearman检验。采用SPSS 10.0软件进行统计学分析，P<0.05视为统计学上显著差异。[结果]176名DDH患者中，3分以上患者有107名，总比率为60.80%，192例正常对照组中关节松弛总比率为28.15%，二者之间的差异经组间比较、χ2检验P<0.005，差异显著。各不同年龄组的关节松弛发病率经Spearman检验P>0.50，可见年龄与关节松弛发病率无相关性。56人最初采用内收肌切断、手法复位、石膏固定术治疗，其中16人术后复查出现脱位，手法复位成功率为71.43%，较其他报道明显为低。30髋采用髋臼成形、股骨近端旋转截骨术治疗，3髋(10%)术后出现髋关节僵硬，较本科既往统计的手术后髋关节僵比率20.4%(87/429)明显为低。还有3髋(10%)在术后2年随访中仍有髋臼发育不良需要再次手术治疗，与其他报道差异不明显。[结论]关节松弛与髋关节发育不良有明显相关性，关节松弛对DDH患者手法复位和切开复位均有影响，不论是在DDH术前患者的情况评估方面，还是在DDH术后患者预后的判断方面，关节松弛现象都不能忽视。
【关键词】 发育性髋关节发育不良; 病因学; 关节松弛
Research of relationship between arthrochalasis and developmental dislocation of hip∥SHI Li-wei, ZHAO Qun, ZHANG Li-jun,et al. Department of Pediatric Orthopaedics, Shengjing Hospital ,China Medical University , Shenyang 110004, China
Abstract: To study the relationship between arthrochalasis and developmental dislocation of hip(DDH). One hundred and seventy-six patients with DDH treated from Jaunary 2006 to December 2006 in the Shengjing Hospital of China Medical University were evaluated retrospectively. The average age was 3.54 years old (range, from 6 months to 15 years),with 153 females and 23 males. Eighty-four patients had both, 58 left and 34 right.Totally 192 normal children were controls, and the average age was 3.67 years old (range, from 4 months to 15 years). The diagnosis of DDH was depended on clinical manifestations,radiography and ultrasonography.The criteria of arthrochalasia were the standards proposed by Wynne Davies. SPSS version 10.0 for Windows was used to perform statistical analysis.χ2 test and spearman test was conducted for obtained data. A P<0.05 was considered significant.Totally 107 of 176 had more than 3 scores(60.80%),54 normal controls(28.18%)had arthrochalasis, with a P<0.005 being considered significant. Fifty-six patients were treated with close reduction, but 16 failed to respond, with the success rate of 71.43%, which was lower than that of other reports.Thirty hips were treated with open reduction,and anchylosis(10%) developed in 3, less than that of the other reports.Three hips were openly operated again because of the dysplasia of hip, which was similar to the other reports.Arthrochalasia is correlated with DDH, which may affect the effect of DDH treated by close reduction and open operation. Arthrochalasia can not be neglected in the evaluation of patiens before operation and in the prognosis after operation.
Key words：developmental dysplasia of the hip; etiology; arthrochalasis
发育性髋关节发育不良(developmental displasia of the hip,DDH)是小儿外科最常见的四肢畸形。根据流行病学所见，发育性髋关节发育不良的发生与遗传因素、分娩方式、急救手段及襁褓方法密切相关。但目前DDH的真正病因不清楚，很多学者认为原发性髋臼发育不良和关节韧带松弛是DDH发病的两项重要因素[1]。
关节松弛症恰恰是Ehlers-Danlos综合征分型的一种(即Ehlers-Danlos综合征Ⅶ型)，Ehlers-Danlos综合征又称为弹力过度性皮肤、皮肤毛细管破裂等，是一种具有遗传性的结缔组织紊乱源性疾病，各类型的发病率仍不清楚，在新生儿中总发病率约为1/5 000。有证据表明Ehlers-Danlos综合征Ⅶ型是Ⅰ型前胶原蛋白向胶原蛋白转化出现异常所致。并且在近年来本科关于DDH的研究中发现，在DDH患者的髋关节囊和圆韧带中Ⅰ型胶原纤维含量异常，并且其mRNA和蛋白水平表达异常。
在临床上经常可遇到髋关节复位后，创造了臼头同心的条件，但在一定时间之后，仍有部分病例存在半脱位或臼头覆盖不良。并且DDH患者和关节松弛症患者均提示有胶原蛋白异常的出现，因此就DDH和关节松弛之间是否相关作此研究。
1 资料与方法
本研究共收集了2006年1月～2006年12月之间于中国医科大学盛京医院小儿骨科就治的176名发育性髋关节发育不良患者和192例正常人作为对照组。所有患者年龄6个月～15岁之间，平均年龄3.54岁，其中男23例，女153例，男女比例为1∶6.6，双侧髋关节发育不良者84例，左侧58例，右侧34例;正常组年龄为4个月～15岁之间，平均年龄3.67岁，其中男33例，女159例。本研究除外炎症、僵直状态、关节强直、脊柱裂、Down’s综合征、宫内矮小以及其他综合征所致的病理性髋关节脱位和畸形性髋关节脱位，也除外在其他医院首次开始接受治疗的病例。
发育性髋关节发育不良的诊断依据为[1～4]：
1.1 小儿骨科医师的查体 双下肢皮纹不对称，尤其是腹股沟区皮纹不对称，单侧髋关节发育不良患者Allis征或Galeazzi征阳性;Barlow试验阳性者，提示髋关节不稳定;Ortolani征阳性的婴儿或外展受限。
1.2 放射线学(骨盆正位像) 股骨头骨骺核未出现者，此时通过股骨头内侧间隙及上方间隙进行诊断，正常小儿股骨头上方间隙为9.5 mm，内侧间隙为4.3 mm，股骨上端上方间隙小于7.5 mm，内侧间隙大于6.1 mm提示髋关节发育不良;当骨骺核出现后，股骨头骨骺于Perkin象限外上方、髋臼指数30°以上者提示发育性髋关节发育不良。
1.3 超声影像学 α角小于50°，同时β角大于77°提示发育性髋关节发育不良。
关节松弛的诊断依据为Wynne Davies提出的关节松弛评定标准[5]：
腕关节掌屈拇指可接触前臂;手指背伸可平行前臂;肘关节过伸15°以上;膝关节过伸15°以上;踝关节背伸60°以上，共5对关节，1对关节计为1分，总分3分以上者为关节松弛患者。
所收集数据进行χ2检验，以及Spearman检验。采用SPSS 10.0软件进行统计学分析，P<0.05视为统计学上显著差异。
2 结果
176例DDH患者进行关节松弛评分，3分以上患者有107例，男23例，女84例，总比率为60.80%，192例正常人对照组3分以上者有54例，总比率为28.15%(具体见表1、2)。病变组较对照组明显为高。二者之间的差异经组间比较、χ2检验P<0.005，差异显著(见表3)。各年龄组的发病率如表4，经Spearman检验，P>0.50，可见患者的年龄与关节松弛发病率无相关性。表1 176例发育性髋关节发育不良患者组关节松弛评分表评分表2 192例正常人对照组关节松弛评分表评分表3 两组之间关节松弛症患者比较分组有关节松弛症无关节松弛症总计表4 关节松弛各年龄组发病率年龄(岁)年龄秩发病率
在107例DDH合并关节松弛症患者中，其中56例最初采用内收肌切断、手法复位、石膏固定术治疗，其中16例手术后1个月复查出现手法复位失败，又采用髋臼成形、股骨近端旋转截骨术治疗，手法复位失败率达28.57%，成功率为71.43%，而有关髋关节脱位手法复位治疗报道成功率分别为为91%和92.5%，本科对所有DDH保守治疗的远期疗效评价中发现手法复位、石膏固定的成功率为84.05%[6]，三组数据均较本组数据明显为高。
在107例DDH合并关节松弛症患者中，有23例(30髋)采用髋臼成形、股骨近端旋转截骨术治疗，并且随访时间达2年以上。其中3髋术后3个月复查出现髋关节僵硬，但有2例经锻炼后明显好转，目前髋关节活动范围基本正常，其余1例行髋关节手术松解，目前活动范围为屈髋可达80°，后伸10°，内收、外展各10°，内外旋约为10°，以上患者术后2年随访髋关节僵发生率为10%(3/30)，较本科既往统计的手术后髋关节僵比率20.4%(87/429)明显为低。30髋中有3髋(10%)在术后2年随访中仍有髋臼发育不良需要再行髋臼成形术或Charis骨盆内移术等手术治疗，与其他报道相比发生率差异不明显。
3 讨论
发育性髋关节发育不良是可导致肢体终身残疾的一种生长发育障碍，其发病率为1/1 500。流行病学调查示，其中20%的病例有家族史;女性多见，发病男女比例为1∶4.75;还发现臀位产婴儿发病率高，本院约为28.5%;并且双下肢伸直位襁褓婴儿发病率高。以往的研究发现髋关节发育不良患儿多伴有关节松弛，这与髋关节发育不良术中所见松弛薄弱的关节囊与圆韧带相符。因此髋关节松弛是导致髋关节发育不良主要因素之一也得到了普便认同[7、8]。
关节松弛症恰恰是Ehlers-Danlos综合征分型的一种(即Ehlers-Danlos综合征Ⅶ型)。Ehlers-Danlos综合征首先于1899年和1908年分别被丹麦的Ehlers和Danlos描述，其主要临床表现为关节过度松弛、皮肤过度伸展、组织脆性增加。在遗传背景方面，Ehlers-Danlos综合征关节过度松弛、皮肤过度伸展、组织脆性增加以及一系列血管表现、眼部表现和肺部表现均提示胶原纤维异常。Ehlers-Danlos综合征Ⅶ型(先天性多发关节松弛型)又分为A和B两亚型，是我们所熟知的先天性多关节松弛型，其典型的临床表现为关节过度活动，多关节脱位，双侧髋关节脱位并且手术治疗也不易复位，个别病例可见身材矮小，面部发育不良，其主要并发症为远期的关节再脱位或不稳定。大部分病例为散发存在，个别患者为常染色体隐性遗传[4]。最初，根据对牛的皮肤脆裂综合征的研究，Ehlers-Danlos综合征Ⅶ型是源于N-末端前肽酶的异常，导致Ⅰ型前胶原蛋白N-末端不能切断。然而，通过对细胞合成胶原蛋白过程的研究发现Ehlers-Danlos综合征Ⅶ型是pro-α1链(Ⅰ)和pro-α2链(Ⅰ)的切开点突变所致，COL1A1基因和COL1A2基因的外显子6发生突变后，突变外显子6等位基因的部分或全部序列丧失，在分子水平，可扰乱N-末端前肽酶的切点;还可移除胶原蛋白链末端的已羟化的赖氨酸底物，造成赖氨酸羟化产物减少;还可以影响胶原蛋白分子间的交联。该突变可转换交联模式、胶原纤维的形成，以至于降低胶原纤维的张力[4]。有证据表明Ehlers-Danlos综合征Ⅶ型是Ⅰ型前胶原蛋白向胶原蛋白转化出现异常所致。
关节松弛目前认为是一种疾病并已得到儿科及骨科医师的重视,它可发生在单个关节或是全身性的,可能会导致运动发育迟缓、运动性关节痛及骨关节炎的发生，女性、年龄小的人群所占比例就高，西方人种约有10%，而其他人种可高达25%。大多数学者认为它是由基因决定的结缔组织松弛所造成的，特别是对关节囊和韧带的影响。目前已知的3个经典的与基因有关的胶原疾病[9]：1)马凡氏综合征：是原纤维蛋白基因 FIB 1和 FIB 2的突变;2)成骨不全：有200多种独立突变发生在COL 1a1和 COL1a2;3)Ehlers- Danlos综合征：约有80种突变发生在COL 3a1。
在本文中我们可见，在176例DDH患者中有107例存在关节松弛，而在192例正常人群对照组中有54例存在关节松弛现象，经χ2检验P<0.005，DDH组患者中关节松弛患者明显较正常对照组为高，其中60.80%的患者存在此现象。对56例最初采用内收肌切断、手法复位、石膏固定术治疗患者术后2年随访，其中16例手法复位失败，又采用切开手术治疗，DDH合并关节松弛患者手法复位成功率为71.43%，而有关髋关节脱位手法复位治疗报道成功率分别为为91%和92.5%，本科近年来对所有DDH手法复位者进行随访发现总体优良率为84.05%，均较DDH合并关节松弛者为高，由于上述报道中均未特殊强调除外DDH合并关节松弛患者，因此关节松弛对DDH患者手法复位的成功率的影响不容忽视。
对23例(30髋)采用髋臼成形、股骨近端旋转截骨术治疗，随访2年以上患者发现，手术后髋关节僵发生率为10%，较本科报道的20.4%明显为低，手术后再脱位或髋臼发育不良发生率为10%，不是很高，但与Ucar等对30名切开复位患者约20年的随访没有发现术后再脱位或半脱位的患者的结果相比[10]，还是为高。由上可见，作为DDH切开复位最常见并发症之一的髋关节僵在DDH合并关节松弛者中发生机率明显为低，可能与关节松弛患者，关节囊抗拉伸能力差，关节活动度大，关节囊切开之后形成的胶原纤维与股骨头及周边粘连的纤维强度差，容易通过康复锻炼而松解开;而且此类患者关节囊张力较单纯DDH患者相对为差，手术复位之后髋臼与股骨头之间的关节囊的抗生物张力作用相对为小，二者之间软骨受压损伤也较轻，因此软骨破坏程度差和关节面之间粘连机会小，关节僵发生率低;而正是因为这种抗生物张力作用小，髋臼与股骨头同心作用力低，髋臼稳定性差，也易出现手术后髋关节再脱位和髋臼发育不良，但由于这种并发症发生机率并不高，因此，切开复位对于2岁以上DDH合并关节松弛患者仍不失为一种有效的治疗方法。
总而言之，关节松弛与髋关节发育不良有明显相关性，不论是在DDH术前患者的情况评估方面，还是在DDH术后患者预后的判断方面，关节松弛现象都不能忽视。要根据DDH患者的各自不同情况，在基础治疗同样的情况下，加强个体化治疗。
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作者单位：中国医科大学附属盛京医院小儿骨科，沈阳 110004