人工全髋关节置换术后下肢深静脉血栓形成的危险因素分析

【摘要】  [目的]分析人工全髋关节置换术后下肢深静脉血栓形成的临床危险因素。[方法]纳入2007年2～7月48名患者51例全髋置换手术病例，术前和术后第7 d进行双下肢血管彩超检查，分析15项临床因素与术后下肢深静脉血栓(DVT)的发生有无相关性。[结果]经双下肢血管彩超检查，51例手术有17例发现DVT，全部为小腿肌间静脉血栓，DVT发生率33.3%;DVT患者中无症状者占47.1%(8/17);多因素Logistic回归分析表明：年龄≥65岁，输血总量大和血清甘油三脂水平(TG)高是全髋关节置换术后DVT发生的重要危险因素，其OR(Odd Ratio)值分别为：116.597、1.01和37.249(P<0.05)。[结论]女性，年龄大，肥胖，血清甘油三脂和胆固醇升高，“O”型血、输血总量大，患糖尿病和高血压的患者发生DVT的风险高(relative risk，RR>1);年龄≥65岁、输血总量大和血清甘油三脂水平高是人工全髋关节置换术后并发DVT的危险因素;术后应控制输血量，需要大量输血者采取少量多次输血;下肢肌间静脉血栓的发生应该引起临床医师和B超医师的注意。

【关键词】  髋关节置换; 关节成形术; 深静脉血栓; 危险因素

Risk factors for deep vein thrombosis after total hip arthroplasty∥MA Jun,SHEN Bin,YANG Jing, et al.Department of Orthopaedics,West China Hospital of Sichuan University,Chengdu 610041, China

　　Abstract: To analyze the clinical risk factors for the deep vein thrombosis (DVT) after the total hip arthoplasty (THA). Fifty-one THA in 48 patients from February 2007 to July 2007 were evaluated. Color Doppler ultrasonography was used to detect DVT of bilateral lower extremities in all patients before operatioon and at 7 days after operation. Fifteen clinical factors were examined perioperatively in order to analyze their influences on DVT formation after surgery.Seventeen patients with DVT after operation were discovered through Color Doppler ultrasonic detection, and all of the DVT occurred at the calf intermuscular vein. The incidence of the DVT in all patients was 33.3%, and 41.7% of these DVT patients were asymptomatic. Logistic regression analysis indicated that patients older than 65(OR=116.597), large volume of blood transfusion(OR=1.01) and high level of triglycerides(OR=37.249) were the risk factors for the occurrence of DVT after the THA.Female, old age, obesity, increase of the level of triglycerides and cholesteral,O blood type, large volume of blood transfusion and patients with diabetes or hypertension raised possibility the occurrence of DVT. Based on this research, it concludes that patients older than 65, large volume of blood transfusion and high level of triglycerides are the risk factors for the occurrence of DVT after the THA, doctors should control the total dose of blood transfusion, to reduce the dose per time and increase the times of massive blood transfusion. Besides these, both clinicians and doctors performing Color Doppler ultrasonography should pay attention to the calf intermuscular DVT.

　　Key words：hip joint replacement; arthroplasty; deep vein thrombosis; risk factors

　　下肢深静脉血栓(deep vein thrombosis，DVT) 形成是人工关节置换术后主要的并发症之一，不仅影响患者的术后康复，甚至可引发致命的肺栓塞[1]。西方学者报道：人工关节置换术后若未采取预防性措施，DVT的发生率达40%～84%。近年来，随着国内人工关节置换术的广泛开展，术后深静脉血栓形成越来越受到国内学者的关注，所报道的发生率与亚洲其他地区基本一致，达18.1%～48.4%。因此，研究和探讨造成人工关节置换术后DVT发生的高危因素，针对性的给予预防措施便显得尤为重要。本研究以本院人工全髋关节置换术患者为对象，对影响DVT形成的15项临床因素进行了综合分析和评价。

　　1 临床资料与方法

　　1.1 临床资料

　　1.1.1 纳入标准：确诊髋关节骨关节炎或股骨头缺血坏死，需行人工全髋关节置换术的患者。

　　1.1.2 排除标准 1、关节翻修;2、术前双下肢血管彩超发现静脉血栓;3、血管外科手术史或曾经发生过血栓。

　　1.1.3 2007年2～7月共50名患者53例手术，其中3名患者分两次手术行双侧人工全髋关节置换;没有患者同时进行双侧手术;术后2名行单侧置换的患者拒绝行血管彩超。最终符合研究标准，并纳入分析的对象共48名患者，51例手术。其中骨关节炎患者31名，32髋;股骨头缺血坏死患者17名，19髋(表1)。表1 术前情况

　　1.1.4 观测指标 术后一周作为观察时间止点，对如下15项临床因素进行检测和记录。临床分类变量8项：性别、是否正在使用激素、有无糖尿病、有无高血压、是否置换双侧髋关节、术前有无静脉曲张、血型(“O”型和非“O”型)、术后有无DVT临床表现;连续变量7项：年龄、BMI(体重指数)、手术用时、失血总量(术中失血+术后引流)、输血总量，血清甘油三脂水平(TG)和胆固醇含量(CHOL)。

　　1.2 研究方法

　　1.2.1 手术及麻醉方法 同一组高年资医师施行手术，采用全麻。手术操作步骤统一，手术时间均小于90 min，均使用Stryker非骨水泥型全髋关节假体(Securfit髋臼和ABGⅡ股骨柄假体)。

　　1.2.2 预防性抗凝方案 患者于术前12 h、术后1～7 d皮下注射低分子肝素(速碧林)每日1次(体重W≤50 kg 0.3 ml;W≥80 kg 0.6 ml;50 kg

　　1.2.3 DVT临床表现及诊断

　　⑴症状：下肢胀、痛感。

　　⑵体征：①下肢肿胀：卷尺每日测量患侧下肢周径，与健侧对比;②压痛：主要检查小腿肌肉、腘窝、内收肌管、腹股沟下方股静脉区;③肢体皮温降低;④下肢浅静脉曲张;⑤Homans征阳性[3]。

　　⑶确诊方法：所有研究对象均在术前和术后第7 d行双下肢血管彩超，由同一名B超医师检查。DVT诊断标准： ①静脉管腔不能压闭;②管腔内为低回声或无回声;③血栓段静脉内完全无血流信号或仅探及少量血流信号;④脉冲多普勒显示无血流或频谱不随呼吸变化[4、5]。

　　1.2.4 术后康复治疗 患者麻醉清醒后，梯形枕置于大腿间，即可开始床上髋关节伸、屈功能锻炼;术后第1 d，开始在医护人员指导下扶助行器或双拐下床活动。术后1周，开始扶单拐行走并出院。

　　1.3 统计学方法 数据分析使用SPSS 13.0统计软件。单因素分析采用χ2检验，多因素分析采用Logistic回归分析。

　　2 结果

　　2.1 临床检查结果

　　纳入48名患者51例手术。术后3～7 d内共16例出现不同程度的DVT临床表现，几乎都表现为患侧小腿，尤其是小腿后侧胀痛，小腿肌肉均有压痛，Homans征均为阳性，出现肢体皮温降低和浅静脉曲张的患者少见(表2)。

　　2.2 双下肢血管彩超检查结果

　　16例出现DVT症状和体征的患者当天行双下肢血管彩超，其中9例发现血栓;另外35例没有DVT临床表现，但血管彩超检查有8例发现了血栓。总计17例发现DVT，发生率为33.3%，均为小腿肌间静脉血栓，直径5～8 mm。

　　2.3 数据分析

　　全部样本按照是否发生DVT分成两组，进行单因素χ2 检验。其中年龄、BMI、TG、CHOL、手术用时、出血总量和输血总量这7项连续变量经过分层，转化为分类变量，分层界定值参考国内外相关研究。术前合并双下肢静脉曲张和同时行双侧手术的患者均只有3名，样本量不足，没有将这两项观察指标纳入统计分析。

　　单因素χ2 检验结果显示：女性，年龄≥65岁，BMI≥25 kg/m2，TG≥1.7 mmol/L，CHOL≥4.0 mmol/L，“O”型血，输血总量>800 ml，患糖尿病和高血压9项观测指标的相对危险度(relative risk，RR)大于1，说明此类患者行人工全髋关节置换术后发生DVT的风险高，其中年龄≥65岁，TG≥1.7 mmol/L与DVT的发生有显著相关性(P<0.05)，数据显示超过65岁的患者发生DVT的风险是小于65岁患者的4.84倍(RR=4.84)，术前血清甘油三脂水平(TG)高于1.7 mmol/L的患者术后发生DVT的风险增加到9.89倍(RR=9.89)。详见表3。表2 DVT临床表现及血管彩超检查结果术后彩超有阳性发现胀、痛症状体征下肢肿胀压痛肢体皮温降低浅静脉曲张Homans征阳性第1 d0000000第2 d0010000第3 d0222002第4 d1202102第5 d2505005第6 d2313113第7 d4404104无DVT临

　　床表现8------合计9+8*164163116*16例有DVT临床表现，9例彩超确诊;另外35例无临床表现，8例彩超发现DVT表3 单因素χ2 检验临床因素DVT有(n=17)无(n=34)RR值χ2P值临床因素DVT有(n=17)无(n=34)RR值χ2P值连续变量年龄

　　27 为了排除各临床因素之间的相互干扰，将所有可能影响DVT形成的因素进行多因素Logistic回归分析(表4)。结果表明：年龄≥65岁，输血总量大和血清甘油三脂水平(TG)高是全髋关节置换术后并发DVT的重要危险因素，其比值比(odds ratio, OR)分别为：116.597、1.01和37.249(P<0.05)。

　　2.4 本研究中彩超发现DVT的患者按照ACCP抗栓治疗指南处理，并门诊随访半年(术后1、3、6个月)，全部患者临床症状和体征消失，复查彩超无一例患者小腿肌间静脉血栓向近心端扩展，全部血管再通，未发生肺栓塞;使用低分子肝素期间没有患者出现血小板减少和出血倾向。

　　3 讨论

　　本研究51例患者术后双下肢血管彩超检查有17例发现深静脉血栓，全部为小腿肌间静脉血栓，DVT发生率33.3%;DVT患者中无症状者占47.1%(8/17)。经单因素χ2 检验发现：女性、年龄大、肥胖、血清甘油三脂和胆固醇升高、“O”型血、输血总量大、患糖尿病和高血压的患者发生DVT的风险增加，多因素logisti回归分析发现：年龄≥65岁、输血总量大和血清甘油三脂水平高是人工全髋关节置换术后并发DVT的危险因素。

　　3.1 深静脉血栓发生机制和发生率

　　深静脉血栓形成的原因主要是：血流缓慢，血管内皮损伤和血液的高凝状态[8]。行全髋关节置换术的患者多系高龄，血管弹性差，合并多器官的生理性退变和器质性病变，血液处于高凝状态;术前因关节损害，术后由于切口疼痛，下肢活动明显受限。这些因素导致全髋关节置换术后下肢血流相对滞缓;而且全髋关节置换术中患肢长时间的被动体位、过度旋转和牵拉，血管受损;手术创伤又可引起血小板反应性改变，使具有抗凝和促纤溶作用的蛋白C减少，造成血液高凝状态。因此，全髋关节置换术后易发生下肢深静脉血栓，西方学者报道的发病率为40%～84%，亚洲地区报道的发生率为18.1%～48.4%，本研究中DVT发生率为33.3%，与亚洲地区水平大致相当。

　　3.2 下肢深静脉血栓发生部位

　　目前国内报道人工关节置换术后DVT的发生多位于大静脉，下肢血管超声检查时也多数注意力集中于此，相关文献报道也较多，而对于小腿肌间静脉丛血栓却鲜有报道，本研究中16名患者出现DVT，均为小腿肌间静脉丛血栓。事实上，小腿肌间静脉丛内静脉瓣数量较少，血流速度慢，周围无深筋膜等坚硬组织，管腔易扩张，是血栓的好发部位[9]，有文献指出，小腿肌肉静脉丛血栓占周围型下肢深静脉血栓的40%，但由于小腿肌间静脉丛血栓对小腿血液的回流影响不大，所以其临床表现较隐匿，约有50%～63%的患者无症状，与本研究47.1%基本一致。然而一旦小腿肌间静脉丛血栓形成，没有及时治疗，可向近心端扩展而影响主干静脉。这应该引起临床医师和B超医生的重视。表 4 多因素Logistic回归分析临床因素回归系数标准误Wald χ2P值OR值95%可信区间LowerUpper年龄≥65岁4.7592.2504.4720.034116.5971.4169 597.490输血总量

　　3.3 深静脉血栓危险因素

　　对于人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成的危险因素，尚有许多不同观点[6、7、10～13]。本研究将这些文献中涉及的危险因素进行单因素χ2 检验和多因素Logistic回归分析后，确认年龄≥65岁，输血总量大和血清甘油三脂水平高是人工全髋关节置换术后并发DVT的危险因素。

　　3.3.1 年龄、肥胖(BMI)与甘油三脂(TG)

　　学者们关于DVT形成的危险因素之争，最多就是年龄因素和肥胖(BMI)。本研究中，年龄≥65岁被我们确认为危险因素，但如果将其按照70岁来界定分层，经过Logistic回归分析后便丧失了统计学意义(P>0.05)，这可能与大于70 岁的患者身体各项反应下降, 从而导致凝血系统反应下降有关。

　　本研究认为血清甘油三脂水平高是全髋置换术后并发DVT的危险因素，而肥胖(BMI)与DVT的形成却无显著相关性。作者分析：第1，虽然世界卫生组织1994年规定体重指数≥25 kg/m2为“切割点”，但对于我国人群并非完全适用。第2，TG升高，血液粘稠度增加，血流变慢;同时脂肪沉积于血管壁造成血管壁的增厚、变硬、管腔狭窄，更容易形成血栓。所以作者认为，反映患者肥胖水平对于DVT形成的影响，TG比BMI更敏感。不过，尽管在单因素χ2 检验中，TG≥1.7 mmol/L的患者术后发生DVT的风险增加到9.89倍，但经logistic回归分析后OR值仅为1.01(P<0.05)。因此，临床上血清甘油三脂水平高是否会增加全髋置换术后DVT发生的风险，尚需进一步研究证实。

　　3.3.2 输血总量

　　曾有研究指出输血总量较大的患者，术后发生DVT的风险增高，但没有统计学意义[12]。本研究发现：输血超过800 ml的患者，DVT的发生率明显增高，经多因素Logistic回归分析，输血总量与DVT的形成具有显著相关性(P<0.05)。作者考虑其原因可能为：①库存血存放时间较长，血液黏稠度高;②输血量较大，从血液离库到输入患者体内时间太久。从而导致血液中颗粒、细胞碎片比较多，血液黏稠度高，从而促进了血栓的形成。作者建议，全髋关节置换后需要输血的患者，尽量使用较新鲜的成分血;若需补充>800 ml的库存血，应该分次从血库取血，保证每次血液离库后30～40 min输完。

　　3.3.3 术后血管超声检查的必要性

　　本研究中无症状DVT患者占47.1%(8/17)，另有18.9%(7/34)未发生DVT的患者出现了DVT症状。所以临床症状不是全髋置换术后诊断DVT的可靠指标，术后常规行双下肢血管彩超是非常有必要的[4、5]。

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作者单位：四川大学华西医院骨科，成都 610041