锁骨钩钢板治疗胸锁关节前脱位

【关键词】  锁骨钩钢板 胸锁关节 前脱位

胸锁关节脱位非常少见，治疗较为棘手。保守治疗因复位后固定困难，多以失败告终。目前临床上多采取手术治疗，如使用克氏针、重建钢板、钢丝捆绑等，但疗效争议颇大[1、2]。本组自2006年5月-2008年1月采用锁骨钩钢板治疗胸锁关节前脱位18例，取得良好疗效。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组共18例，男11例，女7例;年龄28～65岁，平均41.3岁。右侧10例，左侧8例，均为前脱位。其中交通伤10例，重物砸伤5例，运动伤1例，坠落伤2例。所有患者均为闭合性损伤，不合并神经血管损伤。伤后均有胸锁关节疼痛、畸形及浮动感等典型的体征。X线片或CT检查证实为胸锁关节前脱位。所有患者伤后4 h～10 d内手术治疗，平均42 h。

　　1.2 治疗方法

　　全身麻醉后患者取仰卧位，患肩垫枕抬高，头部转向健侧。以脱位的胸锁关节为中心做长6～7 cm弧形切口，切开皮肤、皮下组织，显露胸锁关节，在复位前将关节内碎裂软骨盘及软组织清除干净。将锁骨近端作适当的骨膜下剥离，在锁骨近端与第1肋骨之间将部分肋锁韧带切断，暴露同侧胸骨柄侧面，并以骨膜剥离子紧贴胸骨柄后作适当剥离。取柄长3～4孔的锁骨钩钢板，塑形后将锁骨钩尖端插入胸骨柄，胸锁关节复位满意后，用螺钉将锁骨钩钢板固定于锁骨上，修补损伤的胸锁关节的关节囊韧带、胸锁韧带、肋锁韧带，尽可能保证胸锁关节完整。

　　1.3 术后处理

　　术后三角巾悬吊患肢3周，伤口疼痛缓解后即指导患者做肩关节功能锻炼，术后1周，1、3、6个月门诊复查拍摄X线片，之后每半年复查一次并评定肩关节功能。

　　1.4 疗效评定

　　记录患者的平均手术时间及术中出血量。患者疗效根据Rockwood评分法进行评定[3]，疼痛：无3分，轻微2分，中度1分，严重0分;活动范围：正常3分，轻微受限(<25%)2分，中度受限(25%～50%)1分，重度受限(>50%)0分;肢力强度：正常3分，轻微减弱(<25%)2分，中度减弱(25%～50%)1分，严重减弱(>50%)0分;日常活动受限：无3分，轻微2分，中度1分，严重0分：主观结果：优3分，良2分，可1分，差0分。总分13～15分为优，10～12分为良，7～9分为可，7分以下为差。

　　2 结 果

　　本组患者术后随访12～26个月，平均15个月。平均手术时间为45 min、平均术中出血量100 ml。根据Rockwood评分法，术后关节功能优14例(77.8%)，良3例(16.7%)，可1例(5.5%)，优良率94.5%。未发现有感染、内固定失效、关节再脱位等并发症发生。

　　3 讨 论

　　以往对于胸锁关节脱位多采取保守治疗，或采用锁骨内端切除治疗胸锁关节脱位，但由于关节脱位后关节囊及周边的重要韧带均受到不同程度的损害[4]，复位后关节非常不稳定，再加上锁骨被强有力的胸大肌、胸锁乳突肌和斜方肌附着，肌肉的收缩很容易导致关节的再脱位。因此对于年轻或要求有一定活动能力的患者均建议手术治疗。目前治疗胸锁关节脱位的手术方法很多，锁骨内侧端切除术由于手术创伤较大，术后疗效欠佳目前临床应用越来越少[5～7]。手术复位后采用克氏针张力带固定、重建钢板固定虽然固定较为牢固，但两者都限制了胸锁关节的活动，因此在进行功能锻炼时就会引起固定部位应力集中，从而导致内固定失败。另外使用克氏针固定还会在一定程度上破坏关节面、纤维软骨盘，术后引起创伤性关节炎导致关节活动疼痛、关节僵硬等，而且还可能发生克氏针松脱、滑出、游走。在本组资料中使用锁骨钩钢板治疗胸锁关节前脱位18例效果满意，优良率达94.5%，其优点有：(1)锁骨钩钢板利用置于胸骨下的钩端和锁骨近端钢板固定形成关节桥接杠杆，利用杠杆原理和钢板自身的强度对锁骨近端产生持续稳定的压力，使之不能向前脱位;(2)该内固定可以保持胸锁关节的微动，这样既保留了胸锁关节的部分功能，又减少了内固定所承受的剪切应力，从而减少内固定断裂的机率;(3)牢固固定，稳定的环境为韧带及关节囊的愈合提供了良好的条件，同时有利于早期功能锻炼，避免了长期固定造成的肌肉萎缩和关节粘连;(4)术中操作简单，手术创伤小，风险小。本组患者术后平均随访14个月未发现有感染、内固定失效、关节再脱位等并发症发生。

　　尽管操作较为简便但手术也需注意：(1)剥离胸骨柄时应行骨膜下剥离，避免剥离过多，损伤周边重要组织;(2)解剖复位，仔细修复损伤的关节囊及周边韧带;(3)螺钉的长度应以刚好穿过锁骨下方骨皮质为宜，避免损伤锁骨下血管神经;(4)术后早期功能锻炼。

【参考文献】
  　　[1] 毕宏政，杨茂清.轴位穿针经皮缝合内固定治疗胸锁关节脱位[J]. 中国骨与关节损伤杂志，2008，3： 239-240.

　　[2] 章 莹，吴 文，文治强，等.LCP钢板内固定加植骨治疗陈旧性胸锁关节脱位[J]. 临床骨科杂志，2006，9：532.

　　[3] Rockwood CA，Groh Gl，Wirth MA，et al.Resection arthroplasty of the sternoclavicular ioint[J].BoneJoint Surg，1997，79：387-393.

　　[4] 李廷林，魏清玉，孙和广,等.锁骨内端切除治疗胸锁关节脱位[J].中国矫形外科杂志，2001，9：932-933.

　　[5] Rudzki JR，Matava MJ，Paletta GA Jr，et al.Complications of treatment of acromioclavicular and sternoclavicular joint injuries[J].Clin Sports Med,2003,22：387-405.

　　[6] Lemos MJ，Tolo ET，Pale～a GA，et al. Complications of the treatment of the acromioclavicular and stemoclavicular joint injuries，including instability[J].Clin Spots Med,2003,22：371-385.

　　[7] Bicos J，Nicholson GR,et al.Treatment and results of sternocavicular joint injuries[J].Clin Sports Med,2003，22：359-370.

　

作者单位：1.福建省福州市第二医院骨科，福州 350007; 2.温州医学院附属第二医院骨科，温州 325027