骨片钉治疗儿童肱骨髁上骨折58例

【关键词】  骨片钉 儿童 肱骨髁上骨折

肱骨髁上骨折是儿童最常见的骨折之一，也是发生合并症最多的骨折之一，在治疗上它也是争论最多的骨折之一。骨片钉由意大利Orthofix公司设计，分为固定钉和固定垫片，骨片钉有3种型号：1.2、1.6、2.2 mm;螺纹长度：7～55 mm等各种长度。本院自2003年7月-2008年5月采用骨片钉交叉固定治疗儿童肱骨髁上骨折58例，效果满意，现介绍如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组58例，男33例，女25例;年龄3～11岁，平均5.5岁。发病部位，左侧27例，右侧31例;受伤原因：运动性损伤49例，车祸伤5例，其他原因引起的损伤4例;按受伤机制分型：伸直型52例，屈曲型6例;Gartland分型： Ⅱ型20例， Ⅲ型38例;其中单纯伤52例，合并正中神经损伤4例，合并桡神经损伤2例;治疗时间距损伤时间最短2 h，最长1周。

　　1.2 治疗方法

　　在全麻或臂丛麻醉后透视下闭合整复骨片钉交叉固定16例，石膏或肘托辅助外固定，3～6周拆除石膏、拔钉行肘关节功能锻炼。切开复位骨片钉内固定42例，在全麻或臂丛麻醉下，16例单纯行肘外侧切口，24例行肘外、内侧双侧切口，2例因正中神经损伤行肘前“S”形切口，透视或直视下行解剖复位后于肘内外侧骨片钉交叉固定。石膏或肘托辅助外固定，3～6周拆除石膏、拔钉行肘关节功能锻炼。

　　2 结 果

　　随访6个月～4年，平均2.5年。患儿均骨性愈合，合并神经损伤患儿2～3个月神经功能均恢复。肘关节功能参照Flynn功能评定标准，同健侧相比提携角和伸屈功能丢失优：0°～5°，良：6°～10°，一般：11°～15°，差：>15°，术后12个月随访所有患儿，优：47例，良：8例，一般：2例，差：1例，系合并肘内翻>20°2次行截骨治疗。优良率：94.8%。

　　典型病例：患儿，男，6岁。入院前1 h因摔倒致伤右肘部，X线片示右侧肱骨髁上骨折(Gartland Ⅲ型);入院后3 h在臂丛麻醉下行肘外、内侧双侧切口骨片钉交叉内固定，术后X线片示骨折复位良好。4周后拔除骨片钉行肘关节屈伸功能锻炼，6个月后肘关节功能基本恢复正常(附图术前、术后X线片)。

　　3 讨 论

　　肱骨髁上骨折是儿童肘部损伤中最常见的骨折。对于复位后不稳定及闭合整复难以复位的肱骨髁上骨折，应考虑经皮穿钉或切开复位内固定为最佳选择[1]。经皮穿针最初是在1939年由Miller最早应用的，临床效果良好，未发生骺早闭，且畸形愈合的发生率也较低。但克氏针即骨圆针，本身非常光滑，固定后容易前后滑动，向前易穿透对侧皮质损伤近段血管、神经等组织，亦造成取除困难;向后滑动易刺激针尾处皮肤，造成患儿功能锻炼时疼痛，前后滑动严重，可造成脱针，失去内固定作用。骨片钉类似克氏针，继承了上述克氏针固定的优点，因其前段有细密螺纹，则防止了钉的前后滑动，完全避免了上述滑针造成的并发症。

　　本组58例中，有16例采用经C型臂X线机透视下手法整复经皮行交叉钉固定。因为骨折后肘部肿胀，在穿内侧钉时存在尺神经损伤的可能，因此骨折闭合复位后，应取肘关节伸直位，并触摸确定尺神经位置后再穿钉，以避免尺神经损伤的发生[2]。闭合复位经皮穿钉固定，对组织损伤小，骨折断端血供破坏少，骨折愈合较快，肘后关节囊得以保留完整，有利于肘关节的功能恢复。

　　在治疗过程中，完全复位是头等重要的，因此，当闭合复位效果不满意时，为避免骨折断端反复刺激，减少整复时对软组织的进一步损伤，应积极选择切开复位。以往认为切开复位容易导致肘关节活动范围减小，但最近研究发现导致肘关节活动范围减小的主要原因有2个：(1)严重移位骨折所导致的瘢痕形成和骨化性肌炎;(2)功能锻炼开始时间晚于术后3周。而与切开复位本身无关[3]。在本组42例患儿行切开复位，均未发生肘关节屈伸活动功能受限。切开复位的手术入路常选用外侧切口，因其形成的切口瘢痕最少，入路安全。但在髁上骨折合并内侧柱粉碎性骨折或旋转移位明显时，单纯外侧切口难以完全显露骨折断端，而影响骨折解剖复位时，作者主张行内外侧联合入路。骨片钉以内外侧交叉固定，均穿过对侧骨皮质固定最为牢固。骨折断端的解剖复位有利于避免肘内翻的发生。Aronson等认为肘内翻发生的主要原因是内旋移位后肘部丧失了内侧柱支撑而单纯由外侧柱支撑所造成的。对发生机制的充分了解使得预防成为可能，关键在于尽量达到和维持解剖复位[4]。另外，术后早期的功能锻炼也有利于肘关节功能的恢复，术后即鼓励患儿行肌肉收缩等锻炼，待3～6周拆除石膏及拔除骨片钉后鼓励患儿行肘关节主动屈伸功能锻炼，避免被动牵拉以防止骨化性肌炎的发生。

【参考文献】
  　　[1] 郭振河，郑晓明，谭春华,等.儿童肱骨髁上骨折132例治疗方法探讨[J].中国矫形外科杂志，2004，8：635-636.

　　[2] 张征石，王晓东，吕建元,等.经皮克氏针固定治疗Ⅲ型肱骨髁上骨折[J].中国矫形外科杂志，2006，18：1427-1428.

　　[3] Kaewpornsawan K.Comparison between closed reduction with percutaneous pinning and open reduction with pinning in children with closed totally displaced supracondylar humeral fractures: a randomized controlled trial[J].J Pediatr Orthop B,2001,2: 131-137.

　　[4] 谭景初，陈 江.儿童肱骨髁上骨折后肘内翻畸形的原因及预防[J].临床小儿外科杂志，2005，6：457-458.

作者单位：山东省淄博市临淄区人民医院 ，山东 淄博 255400