老年新鲜移位股骨颈骨折的手术治疗分析

【摘要】  [目的]探讨内固定、人工股骨头置换和全髋置换在治疗老年人移位性股骨颈骨折中的价值。[方法]对2003年6月-2008年5月收治的95例65岁以上新鲜移位性股骨颈骨折患者进行随访研究，比较闭合复位内固定、人工股骨头置换和全髋置换术在手术时间、出血量、住院时间、术后1年和3年的功能评价、并发症以及二次手术率方面的差异。[结果]随访时间12～36个月,平均26个月。闭合复位内固定组的手术时间、失血量、住院时间均为最低(P<0.05)，但卧床时间最长，并发症和手术翻修率最高，术后3年随访功能最差。全髋置换术卧床时间短，并发症和手术翻修率低，术后髋关节功能最好，但手术创伤较大，对患者身体一般状况要求较高。人工股骨头置换的手术创伤比全髋置换稍小，但并发症发生率、手术翻修率较高，术后功能比全髋置换差。[结论]关节置换是治疗老年移位性股骨颈骨折的有效手术方法。

【关键词】  股骨颈骨折; 老年; 全髋关节置换; 股骨头置换

Comparative study of operations in treating displaced femoral neck fractures in the elderly∥LI Jie,ZHOU Chunhui,LIU Wenhua,et al.Department of Orthopedics,Yantai Laiyang Central Hospital,Laiyang Shandong 265200,China

　　Abstract：To explore the value of different surgical methods in the treatment of the displaced femoral neck fracture in the elderly.A follow up study was done on 95 cases older than 65 years who were treated with internal fixation,femoral head arthroplasty and total hip joint replacement from 2003 to 2008.The differenee upon operation time,blood loss，duration of hospitalization，joint function evaluation one and two years after operation，complications and reoperation rate were compared.The internal fixation group had the shortest operation time and hospitalization and the least blood loss but the highest immobilization time,highest complication rate and reoperation rate as we1l as the worst joint function.While the total hip joint repl acement group had the least immobilization time，the lowest compliction rate and reoperation rate,best joint function but required better health condition.The femoral head arthroplasty group had the least operation injury but had relative higher reoperation rate and worse joint function compared to the total hip joint replacement group.Prosthetic replacement is reliable to treat femoral neck fractures in the elderly.

　　Key words：femoral neck fractures; elderly; total hip arthroplasty; femoral head replacement

　　 随着社会经济水平的不断发展，我国已经步入老龄化社会。由于女性绝经后骨质疏松及老年人反应迟钝，老年人髋部骨折发病率逐渐上升，其中股骨颈骨折比率高且骨折不愈合率及坏死率高。目前股骨颈骨折治疗主要行内固定治疗、人工股骨头置换、全髋关节置换3种方法。随着人工关节技术的迅速发展，髋关节置换治疗老年股骨颈骨折开始得到广泛应用[1]。本文收集了本院自2003-2008年95例患者的临床资料，对股骨颈骨折的治疗方法进行探讨。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本院2003年6月-2008年5月住院手术治疗的新鲜移位股骨颈骨折患者95例， 95例中男37例，女58例;年龄65～91岁，平均72.5岁。左侧55例，右侧40例。随访时间12～36个月,平均26个月。致伤原因：走路跌摔伤58例，车祸伤37例。骨折类型：Garden Ⅲ型49例、GardenⅣ型46例。手术治疗方式：A组(内固定组)16例，B组(人工股骨头组)52例，C组(全髋置换组)27例。

　　1.2 研究内容

　　手术时间、住院时间和下地时间。术后关节功能(采用Harris评分[2]系统)、骨不连、股骨头无菌坏死等并发症的发生率和二次手术翻修率。

　　1.3 治疗方法

　　患者人院后行持续皮牵引或骨牵引，完善各项必要的术前检查,全面了解和评估身体各重要脏器的功能。对于合并有内科疾病的患者根据情况给予积极的对症治疗，并请相关科室协助治疗，待患者病情稳定后，根据患者的具体情况来确定手术方案。A组在C型臂X线机下行中空加压螺钉内固定术，B组行人工股骨头置换术，C组行全髋关节置换术。

　　2 结 果

　　2.1 手术及术后恢复情况对各组患者手术时间、手术中的出血量、住院时间和下地时间进行总结。经F检验：手术时间和出血量均为内固定组最少，人工股骨头置换组次之，全髋置换组最多，差异有统计学意义(P<0.05);住院时间：内固定组最少，人工股骨头置换组与全髋置换组差异无统计学意义;下地时间内固定组最长(P<0.01)，其余两组差异无统计学意义(表1)。

　　2.2 术后1、3年的功能评价采用Haris评分标准，经秩和检验，全髋关节置换组术后功能状况优于其他两组，人工股骨头置换组则好于内固定组(P<0.05)(表2)。表1 老年移位性股骨颈患者手术及术后情况表2 老年移位性股骨颈患者术后Harris评分表3 老年移位性股骨颈患者术后并发症和再次手术情况组别例数并发症例数百分率

　　2.3 术后并发症

　　内固定组有3例术后骨折不愈合，其中1例是由于内固定失败造成;4例发生股骨头缺血性坏死。5例再次手术治疗，均采用全髋关节置换术。人工股骨头置换组2例术后1年内发生人工股骨头脱位，经闭合复位后卧床休息治愈;2例髋臼磨损严重;3例发生假体松动下沉，均被迫改行全髋置换术。全髋置换组1例发生脱位，为假体置换技术欠精细，髋臼外翻角>50°引起。在局部麻醉下手法复位后卧床45 d，随访期内未再发生脱位。

　　3 讨 论

　　移位性股骨颈骨折患者通常所受暴力巨大、扭转力强，骨折移位明显，骨折周围软组织破坏严重，供应股骨头的主要血管如旋股内、外侧动脉受到损伤。老年患者血管脆性增加、新陈代谢减慢、全身营养状况较差，股骨颈骨折后更容易发生坠积性肺炎等并发症死亡[3]。由于骨折不稳定，对老年移位性股骨颈骨折患者施行手术在所难免，通常采用内固定和人工髋关节置换术，然而不同手术方法的疗效报道不一。由于术后髋关节功能受损及髋部疼痛，故无论采用何种方法，患者术后9个月Harris髋关节评分均较术前平均减退16分[4]。因此，针对这一特殊人群，治疗方法的选择就显得非常重要。

　　3.1 手术创伤

　　内固定治疗老年股骨颈骨折具有切口小、肌肉和软组织破坏少、出血量少等优点。较适用于心、肺、肾代偿功能差而不能耐受长时间手术的患者。治疗的关键是良好复位和选择合适的内固定器械。以往认为移位性股骨颈骨折后内固定治疗时间越早越好，但现在有研究证实内固定时间的早晚与股骨头坏死和骨不连的发生无关，甚至有报道显示骨折2周行内固定治疗后数年未发生骨不连或股骨头坏死[5、6]。根据Garden校正标准[7] ，股骨颈骨折解剖复位的标准是股骨头骨小梁中线与股骨干轴线在前后位X线片中呈160°，侧位呈180°。复位时允许有轻微的外翻(160°～180°)，但不允许有内翻。侧位上应尽可能接近180°。复位尽量一次完成，避免反复。目前AO松质骨螺钉和动力髋螺钉(DHS)是最常用的内固定器械。但本研究结果显示，内固定组Harris评分优良率不及关节置换组，原因主要是股骨头缺血性坏死、骨折不愈合再移位等并发症引起的髋部疼痛、畸形和功能受限。由于股骨颈部位剪切力较大，若螺钉放置不符合生物力学原理，过早下地锻炼可导致断钉。同时，内固定以后卧床时间要明显长于关节置换组，增加老年人发生肺部和泌尿系感染、褥疮、下肢深静脉血栓等并发症的机会，虽然本次研究未涉及死亡率的问题，但据国外一项8年的随访研究，内固定可增加65～80岁患者的术后死亡率。

　　3.2 术后并发症

　　全髋关节置换或半髋关节置换术后3～5 d，患者一般均能扶助行器下地行走，功能恢复快，从而减少了卧床时间和院内感染的发生率。老年患者免疫力差，卧床时间越短，早期并发症(肺栓塞、尿路感染和肺炎)的发生率越低。髋关节置换术后患者髋部疼痛主要是由髋臼软骨和骨的磨损、骨质疏松、下肢深静脉血栓形成和关节周围血肿形成所致[8、9]，因此术后早期疼痛的发生率并不明显低于内固定治疗组。然而随着时间的推移，髋关节置换组患者的疼痛开始逐渐缓解，内固定组患者的疼痛却有增高的趋势。内固定治疗股骨颈骨折的并发症发生率远远高于人工髋关节置换。内固定治疗的术后疼痛主要是骨不连和股骨头坏死所致，随访3年的发生率达60%～80%。患者往往需要再次手术，通常采用髋关节置换术、内固定取出及游离植骨术，然而内固定取出及植骨术并非根本性解决股骨头坏死和骨不连的措施，补救性髋关节置换术的疗效也不如初次髋关节置换术，且术后患者再手术的风险增加，因此内固定治疗只起到姑息性治疗的作用。髋关节置换术后再次手术翻修的主要原因是假体松动、脱位，其再手术率远远低于内固定治疗组。本组Harris评分结果显示，髋关节置换术治疗老年移位性股骨颈骨折患者的疗效在多方面均明显优于内固定治疗组，近、远期并发症发生率均减少，可早期下地负重、疼痛明显缓解，故在尽可能恢复日常生活能力的同时，提高了老年人的生活质量[10]。

　　3.3 手术方式

　　美国髋膝学会2006年对381位委员进行有关老年移位性股骨颈骨折治疗的调查后发现，支持半髋关节置换者最多(85% )，其次为全髋关节置换(13% )和内固定治疗(2%)，理由主要是：(1)骨折前关节疼痛、骨质疏松及粉碎性骨折患者宜选择关节置换，而不宜用内固定;(2)若要减少术后脱位并于早期活动，则应放弃全髋关节置换术[11]。半髋关节置换术常用于老年人股骨颈移位性骨折后初次置换，也用于内固定后骨不连和股骨头坏死的补救治疗，许多患者在几年内经历了内固定、骨不连或股骨头坏死，甚至植骨等多次手术后，最终不得不回过头来接受髋关节置换术，但此时这种补救性髋关节置换术的并发症或术后翻修率，均远高于初次关节置换术。因此，临床上遇到老年移位性股骨颈骨折的患者时应慎选手术方式[12]。尽管内固定治疗引起的手术创伤小，初次手术费用低，但是其众多并发症所带来的后续治疗，使得越来越多的骨科医生逐渐弃用之。本组研究结果表明，短期随访效果与内固定组比较，关节置换组虽然手术创伤大和感染机会增加，但术后功能好，并发症少，减少了二次手术的概率。内固定仍然是非移位性股骨颈骨折患者和相对年轻患者的首选治疗方式，即使手术失败，再进行全髋置换的效果仍然比较好。人工股骨头置换适用于年龄相对较大、对活动能力要求不高、身体状况不佳且不能承受全髋手术的患者。全髋置换适用于有原发髋关节疾病患者和较强活动能力、预期寿命在10年以内的股骨颈骨折，尤其是头下骨折的患者。临床上通常对小于60岁的移位性股骨颈骨折患者行内固定治疗，对大于80岁患者行髋关节置换术。随着认识的提高和人工假体的改进，目前对60～80岁患者也开始选择髋关节置换术[13]。对于3种治疗方式在术后的死亡率、术后功能评价、并发症以及二次手术率方面的比较，仍需要大量病例和长期随访。

　　总之，在选择合理的治疗方法时，必须考虑到老年移位性股骨颈骨折患者的预期寿命(全身情况、是否伴有内科疾病等)、骨折前的生活自理能力、术后假体的使用情况等对关节活动的影响[14] ，尽可能采用关节置换术，以最大限度地减少并发症，提高患者的关节功能和生活质量，减少再次手术的可能。

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作者单位：1.山东省烟台市莱阳中心医院骨科 265200;2.山东省潍坊医学院附属院骨科 264200