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【摘要】 [目的]总结1例罕见的寰枢椎旋转固定并右侧椎动脉发育畸形的诊治经验。[方法]1例13岁男孩寰枢椎旋转固定，右侧椎动脉由寰椎右侧块内侧入颅。术前经eFilm软件个体化钉道设计后，从颈后路切开复位、VERTEX系统内固定，右侧寰椎螺钉由椎动脉外侧，经C1侧块，向内倾斜40°植入。[结果]手术顺利，术中出血约50 ml,术后症状好转，术后第2 d在支具保护下直立行走，术后随访，恢复良好。[结论]颈椎椎动脉发育畸形给手术螺钉植入带来挑战，术前须周密计划，尽可能短节段固定以保留其运动功能。本例治疗满意，为临床提供了资料。
【关键词】 寰枢椎旋转固定; 椎动脉; 畸形; 治疗
寰枢椎旋转固定的后路手术治疗已日趋成熟，但对于有椎动脉畸形、椎弓根螺钉或寰椎侧块螺钉植入困难者，临床罕见。近期本科收治1例寰枢椎旋转固定并椎动脉发育畸形患者，手术治疗效果满意，现对此患者的临床诊治进行回顾性研究。
1 材料和方法
1.1 一般资料
患者，男，13岁。以“头颈部疼痛不适半年”于2008年10月入院。患者无明显诱因出现头颈部疼痛，伴头昏、眼颤、颈部活动障碍、记忆力下降，经药物、理疗等保守治疗病情渐重。既往体健，无家族史。入院查体：脊柱无畸形，颈椎屈伸、旋转活动受限;四肢感觉、活动、反射正常。心肺等无异常。血生化B超均正常。
X线片(图1)提示颈椎先天性发育畸形，CT(图2)提示寰枢椎半脱位，齿状突向右移位，C2、3、C4、5不完全阻滞椎，C5蝴蝶椎。CTA(图3)示寰椎右侧横突椎动脉孔闭合，右侧椎动脉走行于右侧块内侧。入院初步诊断为寰枢椎旋转不稳，经颌枕带牵引，颈操训练，治疗2周病情无好转，进而确诊寰枢椎旋转固定。
1.2 手术设计 术前仔细分析CT三维重建影像，观察C1、2的椎弓根发育情况。将X线片、CT片导入eFilm影像处理软件，精确测量C1侧块、C2椎弓根的长宽高，设计螺钉钉道的各参数，包括螺钉直径、长度、进针点、内倾度、尾倾度(图4)，为手术提供参考与指导，并与术后复查实际测得值相比较。
1.3 手术方法
完善术前准备后，在气管插管全麻下经后路行寰枢椎切开复位VERTEX内固定。患者取俯卧位，以Gardner牵引弓于前屈位持续颅骨牵引，后正中切口约8 cm，骨膜下剥离双侧C1后弓、C2椎板，以神经剥离器暴露C1后弓外侧至侧块内缘及下缘，右侧剥离时慎重而轻柔，以免损伤行走异常的椎动脉，术中直视搏动的椎动脉后，再向外侧暴露C1右侧块内缘及下缘。再神经剥离器剥离暴露双侧C2椎弓根内上缘。用Kocher钳把持固定C1后结节，将C2神经根及静脉牵向尾侧，直视C1左侧块内下缘后，以向尾侧倾约5°，内倾约7°钻孔，植入C1左侧块螺钉定位针;将右侧C2神经根及静脉牵向尾侧，神经剥离器向内侧牵引保护椎动脉，直视C1右侧块内下缘后，以向尾侧倾约5°度，内倾约40°度钻孔，植入C1右侧块定位针。然后将C2神经根及静脉牵向头侧，直视C2椎弓根内上缘后，以尾倾约35°，内倾约15°，在枢椎下关节突根部中点处钻孔，植入C2椎弓根螺钉定位针，经术中C型臂X线机正位透视确定定位针位置、方向及长度满意后，经扩孔攻丝，于C1植入22 mm螺钉，C2植入24 mm螺钉。再次C臂透视，螺钉位置满意后，上连接杆，复位固定。
1.4 术后处理
术后常规预防感染治疗5 d，第2 d拔除引流管后在颈托保护下离床活动。术后1周开始颈操训练，颈托保护3个月，术后复查X线片、CT(图5、6)。 图1X线片示颈椎先天性发育畸形 图2CT示齿状突向右移位，C2、3、C4、5不完全阻滞椎，C5蝴蝶椎 图3CTA示寰椎右侧横突椎动脉孔闭合，右侧椎动脉走行于寰椎右侧块内侧 图4CT片在eFilm软件上测量：OP为寰椎前后结节的连线，EF、GH为OP平行线，AB、CD为经C1侧块预设钉道，长度分别为右侧26 mm，左侧25 mm;AB、CD与平行线的交角为内倾角，分别为右侧41°，左侧7°;OA、OC为寰椎后结节距离侧块螺钉进钉点的距离，分别为右侧32 mm，左侧21 mm 图5术后复查X线侧位片，内固定无松动，移位 图6术后CT示螺钉在预定的钉道内，无神经血管损伤
2 结果
手术顺利，术中出血约50 ml。术中见右侧椎动脉经枢椎横突孔，从寰椎后弓前方、右侧块内侧绕进颅内，而没有经寰椎侧块横突孔。因此，术中右侧寰椎侧块螺钉从椎动脉外侧，内倾40°度进入C1右侧块。C1、2螺钉植入各参数在手术前后情况(表1)，内倾角、尾倾角手术前后一致，相差3°以内，螺钉长度均小于预设值。术后短期随访，临床症状包括头颈部疼痛消失，头昏好转，眼颤消失，无螺钉松动断裂等。表1 eFilm软件在手术前后测螺钉植入各参数螺钉部位螺钉内倾角(°)预设值实际值螺钉尾倾角
3 讨论
3.1 寰枢椎旋转固定并椎动脉畸形的治疗选择
此类疾病在临床中有多种名称，如自发性寰枢椎旋转半脱位、寰枢椎旋转半脱位、寰枢椎不稳症等。其发病与创伤、感染、发育异常密切相关[1]。其治疗仍然存在诸多争议。据文献报道[2]，大部分病人经保守治疗有效，通过牵引复位支具固定是有效的手段。本例患儿发病6个月，经牵引治疗2周仍不能复位，结合其颈椎多部份发育畸形的特点，预测保守治疗无效，故选择手术治疗。对此类患者，作者认为，手术指征包括：①经正规保守治疗不能复位或反复移位者;②有脊髓功能障碍、后组颅神经症状，持续颈肩部疼痛经保守治疗无好转甚至加重者;③有枕颈部骨或韧带发育畸形，如合并有Chiari畸形、齿状突游离缺失、横韧带缺陷等，应积极手术治疗。其手术方式包括寰枢椎固定融合、枕颈固定融合术。对有椎动脉畸形者，为避免椎动脉损伤致严重后果，多采用枕颈固定融合术，但它增加了手术固定节段，不能保留寰枕关节的运动。本例患儿13岁，仔细分析CT三维重建影像学资料发现其寰椎侧块、枢椎椎弓根发育良好，为减少固定节段，防止以后前中柱生长、后柱不发育致颈椎畸形，选择寰枢椎固定，右侧寰椎侧块螺钉经右椎动脉外侧内倾40°角植入，获得满意疗效。
3.2 椎动脉发育畸形的影像学诊断
椎动脉畸形包括发育异常和行走异常两种，在临床中不在少数。高频彩色多普勒超声能清晰显示椎动脉颈段及C2～6椎体段的管壁、管腔结构、血管走行及其内的血流信号情况，因其价廉、无创，临床多用，但它不能判断血管与周围结构的关系，不能为外科手术提供参考;数字减影血管造影(Digital subtraction angiography)简称DSA,是诊断颅底及颈段脊髓血管畸形的可靠手段，但因其创伤性、放射性，亦不能显像周围骨结构;MRI能同时对骨、韧带、血管显像，但它不能清楚显示畸形血管与骨的三维结构，手术指导意义不大。椎动脉三维CT血管成像(three-dimensional CT angiographic imaging， 3D-CTA)能重建椎动脉和颈椎骨及颅内椎-基底动脉，在CTA上观察椎动脉的外形、行经及与颈椎骨的关系，且其创伤小、并发症少、安全可靠，能清楚显示畸形血管与骨的关系，为手术设计、手术方式的抉择提供准确信息。本例患者经CT、MRI均发现了椎动脉行走畸形，再经CTA进一步明确右侧椎动脉与寰椎后弓、侧块的位置关系，术前仔细分析后，才决定经椎动脉外侧植入右侧块螺钉。上颈椎手术风险巨大，虽然椎动脉畸形文献报道不多，但椎动脉损伤后可能带来灾难性后果，对于颈椎发育畸形者，应特别注意血管异常，螺钉内固定前CTA检测非常必要。
3.3 结合eFilm软件进行寰枢椎内固定个体化螺钉植入的体会
寰枢椎侧块、椎弓根螺钉内固定的解剖、生物力学已被深入研究，寰枢椎内固定技术已被临床广泛应用。虽然螺钉的植入技术(包括进钉点、进钉角度、螺钉的长度)各不相同[3、4]，无论哪种方法都应因人而异，根据具体情况而定。术前仔细分析影像学资料，确定进钉点、角度、长度是手术成败的关键。临床中发现，放射科医师因为没有螺钉植入的专业知识，其测量值与实际值差异很大;而手术医师在CT片上直接尺子测量误差大。eFilm是一款较好的影像处理软件，易学方便，将CT、MRI、X线片直接导入或经数码相机拍摄后导入，可精确进行长度、角度的测量。作者根据术前个体化设计，手术一次植入成功。eFilm软件为寰枢椎内固定螺钉植入的个体化设计提供了很好的帮助和可靠的依据。
本例患者颈椎发育畸形，寰枢椎旋转固定并右侧椎动脉行走异常，临床罕见，经过eFilm软件钉道设计，VERTEX系统行寰枢固定，取得了满意疗效，从中获得了许多经验，也为今后可能遇到类似疾病的诊治提供了资料。
【参考文献】
[1] Kim YS,Lee JK,Moon SJ,et al.Post-traumatic atlantoaxial rotatory fixation in an adult:a case report[J].Spine,2007,32:682-687.
[2] 覃佳强,张德文,刘正全.小儿特发性寰枢椎半脱位[J].中国矫形外科杂志，2004,12:22-24.
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[4] 郝定均,贺宝荣,雷伟,等.寰椎侧块螺钉与枢椎弓根螺钉徒手植入技术的研究与应用[J].中国矫形外科杂志,2006,14:579-581.
作者单位：泸州医学院附属医院脊柱外科，四川泸州 646000