Bryan人工颈椎间盘置换近期疗效分析

【摘要】  [目的]分析人工颈椎间盘置换术的近期疗效及其并发症并分析其原因。[方法]2006年6月～2007年12月，对60例患者的73个节段进行了Bryan人工颈椎间盘置换术，男33例，女27例;年龄33～54岁，平均43.3岁。 [结果]全部病例随访13个月～2年，所有患者术后症状明显改善，术中术后没有发生血管和神经损伤并发症，1例神经根型患者术后根性疼痛缓解不明显，可能与术中减压不彻底有关，患者拒绝再次手术，给予保守治疗效果不佳。脊髓型颈椎病患者术前JOA评分为(8.34±1.22)分，末次随访时为(16.11±1.01)分，与术前比较差异有显著性(P<0.01)。颈痛视觉评分VAS、上肢疼痛视觉评分、颈部功能异常评分指标(neck disability index,NDI)均与术前有显著性差异(P<0.05)。1例术后1年随访时发现假体周围异位骨化形成，2年随访时出现自发融合。[结论]人工颈椎间盘置换治疗颈椎间盘疾患可取得较好的临床疗效，但手术操作复杂，有其特有的并发症，应重视手术适应证的选择及严格手术操作规范。

【关键词】  人工颈椎间盘; 颈椎病; 置换; 并发症

Analysis of early complications of Bryan cervical disc arthroplasty∥HAN Hui , DONG Rong-hua，CAO Fu-jiang.Tian’jin TEDA Hospital, Tianjin 300457,China

　　Abstract: To explore the cause of the early complications of Bryan cervical disc arthroplasty and summarize the prevention experience. From June 2006 to December 2007, 60 patients (33 males and27 females) with 73 levels underwent Bryan cervical disc placement. The average age was 43.3 years( range,33-54 years).One case complained of persistent arm pain because of incomplete decompression and was treated by dehydration, but the pain was still present. The average period of follow- up was 15.6 months, JOA scores were improved from 8.34±1.22 points to 16.11±1.01 points (P<0.01) .One case showed heterotopic ossification in 1 year and developed spontaneous fusion in 2 years after operation. The Byran disc arthroplasty for cervical spondylosis can get good clinical outcomes, but the procedure is much complicated and has its special complications,so the surgical indications and correct manipulations should be chosen properly.

　　Key words：artificial cervical intervertebral prothesis; cervical spondylosis; replacement; complications

　　近年来Bryan人工颈椎间盘置换治疗颈椎间盘疾患取得重要突破，由于其在脊髓减压的同时可保留节段的活动度而有效阻止邻近节段退变，在临床上得到广泛应用[1～4]，与其相关的手术并发症也受到越来越多的学者的关注。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　本院自2006年6月～2007年12月，共完成60例患者73个节段的Bryan人工颈椎间盘置换。本组男33例，女27例;年龄33～54岁，平均43.3岁，其中脊髓型颈椎病31例;神经根型颈椎病26例;混合型3例。脊髓型颈椎病患者术前JOA评分为(8.34±1.22)分。患者术前均接受过3个月的系统保守治疗无效而进行手术治疗。术前检查包括颈椎正侧位和动力位X线片、颈椎MRI及CT检查。X线片示患者颈椎均有不同程度退变，过伸、过屈位未发现颈椎不稳，C2～7的活动范围(ROM)为48.5°±15.8°。CT及MRI检查示患者均存在颈椎间盘退变或颈脊髓受压改变，45例在MRI上存在T2像高信号。术前常规检查提示患者可耐受手术。病变节段：单节段37例，其中C3、42例，C4、520例，C5、67例，C6、7 4例;双节段20例，三节段3例。

　　1.2 术前准备

　　常规颈椎前路术前准备，并于术前3～5 d进行气管推移练习，以增强对术中牵拉的耐受力。摄颈椎CT片，CT扫描目标节段上、下椎体的切面应于相应终板平行，并包括邻近终板部分。测量CT图像(测量时不应包括骨刺或边缘凸起)，根据测量结果和颈椎间盘模板确定的图像放大率预选相应的假体。

　　1.3 手术方法

　　全麻后，患者仰卧位，颈部垫薄枕，保持颈中立位。C型臂X线机置于头侧透视目标椎间隙，使目标椎间隙的上下椎体后缘在一条直线上，测量并记录椎间隙倾斜角度。取右侧相应椎间隙颈前横切口，透视确定目标椎间隙后，切开纤维环切，尽可能清除髓核和纤维内部的髓核组织，用球状磨钻打磨目标椎间隙前方增生的骨赘，使目标椎间隙上下椎体前缘在一个平面上。撑开器撑开目标椎间1 min以充分拉伸韧带。在角度测量器、水平仪等辅助下安放矢状位楔形定位器及双轨打磨导向器，选取直径磨盘削磨上位椎体下终板和下位椎体上终板至成形。取山突出的髓核组织，除去椎体后缘和钩椎关节增生的骨赘。反复冲洗后植入相应规格假体。对于双节段患者先从下方间隙开始，完成后再处理上方间隙。术后引流24 h，颈围固定2 d。术后1～2 d据患者情况鼓励患者早期下地活动。术后2个月常规给予非甾体类药物预防异位骨化。

　　2 结果

　　手术时间平均40 min，术中出血平均50 ml。随访13个月～2年，平均15.6个月，60例患者均得到随访，术后Odom评级：优52例，良8例，可2例;术后活动范围第1个月平均5.5°(3.9°～7.8°)，第12个月平均5.5°(4.0°～7.8°)。末次随访时JOA评分为(15.11±1.01)分，与术前比较差异有显著性(P<0.01);ROM为43.5°±14.3°，与术前比较无统计学差异(t=1.07，P>0.05)(表1)。置换节段活动度术后即刻为5.25°±0.48°，末次随访时为5.24°±0.36°，二者比较无统计学差异(t=1.18，P>0.05)。与术前比较差异有显著性(P<0.01)。颈痛视觉评分VAS、上肢疼痛视觉评分、颈部功能异常评分指标(neck disability index,NDI)均与术前有显著性差异(P<0.05)(表2～4)。1例神经根型患者术后根性疼痛缓解不明显，考虑为术中减压不彻底所致，经脱水、理疗等治疗后症状仍未改善，但患者拒绝再次手术。1例术后1年随访时发现假体周围异位骨化形成，但患者无任何神经症状，随访2年时发生椎间自发融合，但未出现脊髓压迫症状。影像学检查所有患者无假体下沉、松动和脱出。

　　表1 下颈椎的活动范围(rang of motion,ROM)(°)术前术后(月)1369122428.4±4.327.4±4.2*27.5±4.4*27.2±4.1*26.8±4.3*27.3±4.5*27.7±4.7**与术前比较P<0.05

　　表2 颈痛视觉评分VAS术前术后(月)136912246.5±1.52.8±0.5*2.7±0.4*2.5±0.1*2.4±0.3*2.3±0.5*2.2±0.7**与术前比较P<0.05

　　表3 上肢疼痛视觉评分术前术后(月)136912247.5±2.51.8±0.5*1.7±0.5*1.5±0.4*1.4±0.5*1.3±0.7*1.2±0.5**与术前比较P<0.05

　　表4 颈部功能异常评分指标术前术后(月)1369122445.5±8.514.2±5.5*10.2±4.5*8.6±4.4*8.4±4.3*7.3±4.7*7.2±4.4**与术前比较P<0.05

　　典型病例：患者，女，27岁，现役国家女子排球队员。颈部疼痛伴右上肢麻木疼痛入院。入院检查：颈部活动受限，右上臂外侧感觉明显减弱，右侧肱二头肌腱反射消失，病理反射未引出。入院诊断：神经根型颈椎病，C4、5间盘突出(图1、2)。2007年12月行C4、5Bryan人工颈椎间盘置换术，术后2 d颈部及右上肢症状消失，术后1个月开始恢复性训练，术后3个月归队正常训练，2008年8月参加北京奥运会中国女子排球项目全部比赛。术后14个月复查，颈部及右上肢检查无阳性发现，X线片检查人工颈椎间盘位置正常，骨-假体接触面可见骨长入(图3、4)。 图1、2术前MRI示 C4、5间盘突出 图3、4术后颈椎正侧位片

　　3 讨论

　　颈椎前路减压、融合、内固定是应用最广泛的颈椎病手术方法之一，从前方解除颈髓前侧的压迫，可以更有效地控制脊髓的病理变化[5]。单纯后路椎板切除效果不佳的原因可能与术后颈椎节段不稳、后凸增加有关，颈椎椎管成形术和颈椎椎板切除加侧块螺钉内固定的方法可以获得较好的治疗效果，且生理弯曲丢失少[6]。无论是前路还是后路融合固定，均会减少颈椎的活动度，增加邻近节段的负荷，并导致邻近节段的退变加速[7]。颈椎间盘假体可在保持前路减压效果良好的同时，又维持颈椎正常的活动度。

　　3.1 人工间盘置换疗效分析 Goffin等[4]在2002年首次报道用Bryan人工颈椎间盘治疗神经根型颈椎病，在12个月的随访中满意率是85%～90%。Bryan[6]报道97个假体用于治疗97例退变性的椎间盘疾病。其中49例完成了12个月的随访，根据Odom’s评级，优70%，良4%，一般13%，差13%。10例完成了24个月随访，取得了类似的结果。本组60例(73个节段)根据影像学评价没有发生假体下沉和移位，颈椎没有明显的后凸畸形。首先假体恢复了退变椎间盘的高度，其次症状的减轻缓解了颈椎肌肉的痉挛。选择合适的假体尺寸和准确安置假体的位置是非常重要的，这不仅影响假体的长期稳定，而且影响假体的轴向旋转和剪力分布。本组60例患者术后Odom评级：优52例， 良8例，可2例：术后活动范围第1个月平均5.5°(3.9°～7.8°)，第12个月平均5.5°(4.0°～7.8°)。末次随访时JOA评分为(16.11±01)分，与术前比较差异有显著性(P<0.01);ROM为43.5°±4.3°，与术前比较无统计学差异(t=1.07，P>0.05)。置换节段活动度术后即刻为5.25°±0.48°，末次随访时为5.24°±40.36°，二者比较无统计学差异(t=1.18，P>0.05)。与术前比较差异有显著性(P<0.01)。颈痛视觉评分VAS、上肢疼痛视觉评分、NDI均与术前有显著性差异(P<0.05)。以上数据清晰表明，人工颈椎间盘置换术相当于颈椎前路椎间盘摘除植骨融合术，不仅缓解颈椎病客观的神经症状和体征，提高患者的生活质量，而且还能保持颈椎的稳定和节段的活动，减少相邻节段继发性退变。

　　3.2 神经孔减压 减压是颈椎病治疗的首要目的。在植骨融合减压过程中，对病变节段椎体后缘骨赘、钩椎关节、后纵韧带彻底切除进行直接减压，撑开椎间隙植骨后可获得神经孔的间接减压。在Goffin[7]的临床研究中，1例患者于术后6个月出现右肩、右上肢和胸骨区疼痛，经MRI证实为神经孔减压不彻底。本组1例患者术后持续根性疼痛，主要由于术中颈部呈过伸体位，上下终板夹角19°，人工颈椎间盘植入后，椎间隙前缘明显撑开，而椎间隙后缘高度与术前比较无明显变化，整体椎间高没有得到有效恢复，导致神经孔没有得到间接减压，术后残留神经根压迫症状。因此手术前颈部垫薄枕，保持颈中立位摆放直接关系到神经孔减压效果。

　　3.3 异位骨化与自发性融合 假体周围异位骨化(HO)分为5级[8]，0级，没有骨化现象;I级，骨化发生在椎体前部，没有进入椎间隙;II级，骨化进入椎间隙范围，可能影响假体功能;Ⅲ级，骨桥形成，但假体活动不受影响;IV级，置换节段骨性融合，节段屈伸活动受限。HO可发展为椎间自发融合。HO确切发病机制尚不清楚，可能与术中对颈长肌及周围软组织的牵拉损伤及打磨过程中骨微粒在伤口的聚集有关。因此术中应减少对颈长肌牵拉的时间，在打磨过程中用生理盐水反复冲洗伤口，术后2个月常规给予非甾体类药物预防异位骨化发生。本组1例患者，可能由于假体偏小，术后1年出现假体周围异位骨化，术后2年发生自发性融合，置换节段活动度消失，但颈部整体活动良好，ROM术前51.2°，术后48.9°，这可能与其他节段活动度代偿性增加有关。

　　本组患者术后生活质量均有明显改善，但随访时间比较短，置换节段的活动范围维持还需要长期的临床随访资料观察，毕竟Brayn Disc是不同于其他人工关节的特殊材料，其使用寿命需要进一步研究考证。最终鉴定颈椎间盘假体置换颈椎患者群中的治疗效果还需要多方面的科学的长期的临床研究。

【参考文献】
  　　[1] Michael YM,Clarence HS,Adrian TH,et al.Cervical arthmplasty with the Bryan disc[J].Neurosurgery,2005,11:58-65.

　　[2] Chan S,Sang HL,Hyun JP,et al.Early clinical an d radiologic outcomes of cervical arthmplasty with Bryan cervical disc prosthesis[J].J Spinal Disord Teeh,2006,7:465-470.

　　[3] Bryan V E Jr. Cervical motion segment replacement[J].Eur Spine,2002,2:92-97.

　　[4] Goffin J,Casey A,Kehr P,et al.Preliminary clinical experience with the Bryan cervical disc prosthesis[J].Neurosurgery,2002,3:840-847.

　　[5] 贾连顺.颈椎病研究的现状进展和展望[J].中国矫形外科杂志，2001，8：733-734.

　　[6] Bryan V E. Cervicalmotion segment replacement [J].Eur Spine J, 2002, 11: 92-97.

　　[7] Goffin J, Van Calenbergh F, van Loon J,et al.Intermediate follow-up after treatment of degenerative disc disease with the Bryan cervical disc prosthesis: single-level and bi-level [J].Spine, 2003,24:2673- 2678.

　　[8] Mehren C, Suchomel P, Grochulla F,et al.Heterotopic ossification in total cervical artificial disc replacement[J].Spine, 2006,24: 2802-2806.

作者单位：天津泰达医院，天津市经济技术开发区第三大街65号 300457