髓核成形术与保守疗法治疗颈椎病的对比研究

【摘要】  [目的]比较髓核成形术(PCN)与保守疗法治疗颈椎病(神经根型)的临床效果。[方法]采用回顾性研究，对本院2000年1月～2008年6月因颈椎病(神经根型)住院治疗234例患者，PCN 121例，保守治疗113例。随访6个月～4年8个月，平均2.7年，采用Macnab标准功能评定法和VAS评分评定疗效。[结果]PCN组和保守治疗组总体治疗优良率分别为86.8%和83.5%，无显著性差异(P>0.05);两组平均住院时间分别为4.5 d和16.5 d，有显著性差异(P<0.05);复发率分别为8.3%和23.3%，有显著性差异(P<0.05)。1例发生术中等离子刀折断，无法取出;所有病例无发生颈椎间盘炎及颈椎体不稳等并发症。[结论]PCN与保守疗法治疗神经根型颈椎病的临床效果相近，但髓核成形术治疗组复发率低，住院治疗时间短，是一种安全、有效、迅速治疗神经根型颈椎病的微创治疗方式。

【关键词】  颈椎病; 髓核成形术; 保守治疗

Prospective and comparative study of nucleoplasty and conservative treatment for cervical disc herniation∥LI Jian,ZHONG Zhi-hong, ZHANG Ping, et al.Department of Orthopaedics,the Third Affiliated Hospital of Guangzhou Medical College，Guangzhou 510150, China

　　Abstract: To compare the therapeutic effect of percutaneous cervical disc nuleoplasty(PCN) and conservative method for the treatment of cervical disc herniation. A retrospective study was carried out from January 2000 to June 2008, and there were 234 cervical disc herniation cases who were operated by PCN (121 cases) or conservative method (113 cases). Results of all cases had been followed up from 6 months to 56 months, mean average 2.7 years. A clinical outcome was quantified by the Macnab standard and VAS.The total successful rate of the nucleaplasty treatment group and that of conservative treatment group were 86.8% and 83.5%, without significantly difference(P>0.05). The mean hospital stay of PCN group was significantly shorter than that of conservative treatment group(4.5 days and 16.5 days respectively(P<0.05)). The recurrence rate of PCN group was significantly lower than that of conservative treatment group(8.3% and 23.3%,P<0.05). There was one case where the Perc-D Spine Wand had broken in the disc space during the procedure,could not be removed by the percutaneous cervical discectomy. There were no recurrent cases or complications in this series.The successful rate of PCN group is similar to that of the conservate treatment group, but the recurrence rate of the group of PCN is lower, and its mean hospital stay is shorter than that of conservative treatment group. As a new minimally invasive technique, PCN is an effective, safe treatment for contained cervical disc herniation.

　　Key words：cervical disc herniation; nucleoplasty; conservative treatment

　　颈椎病以神经根型在临床上最多见，常引起颈肩部疼痛不适、上肢皮肤麻木、放射痛等症状。髓核成形术(PCN)作为一种新型微创技术，运用可控制的射频能量使髓核组织消融，使椎间盘得到减压，取得了良好的临床效果[1]。迄今为止，没有任何文献发表关于保守方法与PCN治疗神经根型颈椎病疗效的对比研究报道。本文通过分析2000年1月～2008年6月因颈椎病(神经根型)住院治疗234例患者，PCN 121例，保守治疗113例。比较两组在临床效果、住院时间及复发率的差异。现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 结合症状、体征及影像学检查确诊为神经根型颈椎病234例，男107例，女127例;年龄24～73岁，平均45.7岁。病程3个月～3年，平均1.3年。突出间隙分布：C3、4 37例，C4、5 60例，C5、674例，C6、7 63例。所有病例根据病情需要，结合患者要求选择治疗方案分组，其中PCN 121例，保守治疗113例。两组患者症状、体征的分布及入院VAS评分见(表1)，无显著性差异。

　　PCN组保守组P值例数121113/平均颈肩痛时间(月)4.6±0.84.9±0.5>0.05平均上肢痛时间(月)3.7±0.73.8±0.5>0.05棘突间隙旁压痛110106>0.05上肢麻木感104101>0.05上肢皮肤浅感觉减退119110>0.05手指肌力减退10198>0.05臂丛牵拉试验阳性9789>0.05入院时平均VAS评分8.2±2.18.1±1.3>0.05

　　1.2 纳入标准与排除标准

　　纳入标准：(1)颈肩部痛，伴或不伴上肢放射痛、麻木、肌力减退等系列症状;(2)经临床检查有相应节段颈椎棘突间隙旁压痛、叩痛;(3)颈椎X线检查示颈椎退行性变，但无颈椎体滑脱或骨质破坏;(4)CT和(或)MRI检查示颈椎间盘突出，相应节段神经根受压，且突出椎间盘无破裂、游离。

　　排除标准：(1)病理反射阳性;(2)X线/CT/MRI检查发现椎间隙严重狭窄或骨质破坏;(3)CT和/MRI检查发现脊髓变性、椎间盘破裂或碎裂游离者、颈椎管狭窄、黄韧带肥厚和(或)椎体滑脱;(4)颈椎手术史者;(5)合并出血性疾病等。

　　1.3 治疗方法及术后处理

　　(1)PCN组 常规术前准备，患者取仰卧位，颈肩部垫软枕使头稍后仰，在C型臂X线机正位透视下确定穿刺椎间隙。采用李健等[2]报道的穿刺入路，进针点约在中线旁开2～3 cm处(即甲状腺外缘与颈动脉之间)。从右侧进针，将颈动脉推向外侧，以2%利多卡因10～15 ml局部浸润麻醉。将直径约1 mm的细套管针在C型臂X线监视下刺入病变椎间隙，左手固定穿刺套管，拔出针芯并将颈椎刀头通过套管进入椎间隙，功能率设置为2档， 热凝约10～15 s，如出现刺激症状应立即停止并重置汽化棒;如无刺激症状则消融约15 s，在C型臂X线监视下缓慢来回移动同时旋转汽化棒1周，持续约15 s;缓慢退出汽化棒至纤维环处，热凝约15s然后拔出汽化棒及套管，稍加按压后外敷止血帖即可(图1)。常规口服抗生素3 d。(2)保守治疗组：绝对卧床休息，枕颌带持续牵引，根据患者体重，重量为2.5～3 kg，采用地塞米松10 mg及20%甘露醇250 ml，静滴，1次/ d，持续治疗1周;口服非甾体消炎药，辅助用肌肉松弛药及甲钴胺针营养神经，局部予热敷、理疗等。停止静脉输液或颈肩痛明显缓解后进行颈肩肌锻炼，并坚持至少6个月以上。

　　1.4 观察方法

　　门诊或电话随访，随访时间6个月～4年8个月，平均2.7年，采用Macnab标准[3]功能评定法和VAS评分法[4]评定疗效。采用SPSS 10.0统计软件对数据进行统计。资料比较：计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验。

　　2 结果

　　见表2。PCN治疗组：以Macnab标准评价：优57例，良好48例，一般16例。优良率86.8%(图1、2)。透视引导下所有病例穿刺导针均准确进入相应椎间隙内。其中1例病例在手术过程中Perc-D Spine Wand等离子刀折断在椎间隙内，部分折断在椎间隙内的断端无法通过经皮颈椎间盘切除术将其取出，残留在椎间隙内，该病例效果良好，随访无任何并发症。所有病例没有发生椎间盘炎、神经根脊髓损伤及椎体不稳等并发症。有10例患者复发，其病程均超过6个月，年龄均超过60岁，复发者经前路颈椎间盘摘除术治愈。保守治疗组：优42例，良好44例，一般17例。优良率83.5%。有24例患者复发，其中19例行前路颈椎间盘摘除术治愈。

　　表2 两组患者疗效比较PCN组保守治疗组P值治疗优良率(%)86.8(105/121)83.5(86/103)>0.05平均住院时间(d)7.5±2.117.3±3.5<0.05出院时平均VAS评分2.9±0.73.1±0.6>0.05最近随访时平均VAS评分4.6±0.84.7±0.5>0.05复发率(%)8.3(10/121)23.3(24/103)<0.05并发症率(%)0.8(1/121)*//*1例患者在手术过程中发生等离子刀头折断3 讨论

　　颈椎病是常见病，其中以神经根型约占50%～60%。有80%～100%患者表现为颈痛及上肢放射痛，伴或不伴肌力减退、感觉异常[5]。传统保守治疗包括：绝对卧床休息、枕颌带持续牵引、消炎、止痛、脱水及辅助用肌肉松弛药及营养神经，局部予热敷、理疗等。有报道采用严格保守方法治疗神经根型颈椎病的有效率达90%以上[6]。

　　用微创技术治疗颈椎病是近年来脊柱外科医生探讨的热点之一。用微创治疗颈椎间盘突出症经历了化学溶解、经皮椎间盘切除术、经皮激光椎间盘减压术及经皮内窥镜下椎间盘切除术、臭氧椎间盘内注射等，每项技术都有其优缺点、适应证及禁忌证[7]。研究表明容积轻度增大，将会导致椎间盘内压力很明显的增加[8];每切除1 g髓核组织，椎间隙缩窄1.42 mm，椎间盘膨胀减小0.45 mm[9]。这为设计PCN治疗颈椎病提供了生化基础。国内李展振等[10]首先报道了PCN的初步临床效果并认为损伤小、效果可靠。王晓宁等[11]报道PCN治疗颈椎病主观满意度优良率达91%;LiJ等[1]报道行PCN治疗颈椎病优良率达83.73%。

　　影响髓核成形术疗效因素很多，其中年龄、病程以及椎间盘突出程度是重要因素。Chen等[12]认为PCN可有效去除髓核达到容积性减压，减压效果与椎间盘退变程度有关，年轻、健康尸体的椎间盘在髓核成形术后椎间盘内压显著下降，而年老变性的椎间盘术后内压变化很小。在本研究中，治疗结果评价为一般的16例患者中，复发者10例占8.3%，病程均超过半年，年龄均超过60岁，术前上肢放射痛明显，体格检查均有明显皮肤浅感觉及手指肌力减退等症状，MR示椎间盘退变明显，提示神经根受压时间过长，且椎间盘明显退变者行PCN治疗效果可能不佳。15例患者诉术后即感上肢放射痛及麻木感明显缓解，但颈部不适基本同前或稍感加重，休息5～7 d后不同程度缓解，术中透视片示：穿刺导针进针方向没有与椎间隙平行，成一定角度。分析可能与术中等离子刀消融时损伤终板所致。图1不同患者单节段C3、4(1a)，C4、5(1b)及C5、6(1c)行PCN手术 图2a术前MRI C5、6椎间盘突出 图2b术后6个月C5、6椎间盘突出不明显

　　保守治疗组103例，复发者24例占23.3%，行前入路颈椎间盘摘除术，术中证实椎间盘已破裂有19例。因此详细收集病史、体查及影像检查对于术前判断颈椎间盘突出程度和性质非常重要。

　　本研究中，由(表1)可知PCN组与保守治疗组对于患者的选择无显著性差异(P>0.05)，具有可比性;两组病例内部间术前、术后VAS具有显著性差异(P<0.05)，总体满意率86.8%及83.5%。两组在出院时及最近随访的平均VAS评分两组间无显著性差异(P>0.05)，且较术前VAS评分平均下降3分以上，相差具有显著性差异(P<0.05);但PCN组复发率为8.3%(10/121)，而保守治疗组为23.3%(24/103)，两组间具有显著性差异(P<0.05)。此外，平均住院时间：PCN组为(7.5±2.1) d，保守治疗组为(17.3±3.5) d，两组间亦具有显著性差异(P<0.05)。作者认为，PCN治疗组术后复发率比保守治疗组低的主要原因是髓核成形术使部分髓核组织消融后，使得纤维环和神经根减压，椎间盘内压明显减小，症状明显缓解，纤维环获得空间可容纳回复的髓核;对于椎间盘退变明显，病程较长，神经根受压过久，行PCN效果可能不佳;术中穿刺导针应与椎间隙平行，防止等离子刀头折断并减少术中损伤终板;术后可早期进行颈肩肌锻炼，使脊柱重新获得稳定性。而保守治疗组以枕颌带牵引、抗炎、脱水为主，辅以营养神经、肌肉松弛及理疗等对症处理使神经根炎症消除，症状缓解，但未对髓核进行容积性摘除，髓核还纳可能性较小，可能是复发率较高的原因。当然，PCN是一种微创介入技术，需要设备、技术，费用较高，治疗效果与保守治疗相当，而保守治疗没有创伤及并发症，两者各有特点。但PCN的创伤小、复发率较低、住院时间短、并发症较少，不失为一种新时代简单、快捷、临床效果良好的治疗神经根型颈椎病微创手术方式。

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作者单位：广州医学院第三附属医院骨外科，广州市 510150