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【关键词】 胫腓骨 骨折
胫腓骨是长管状骨中最常发生骨折的部位，约占全身骨折的13.7%[1]，由于胫骨紧贴皮下，高能量创伤后骨折类型复杂，软组织损伤重;多为开放、粉碎性骨折，伴软组织挫灭伤、污染重。根据骨折“个性”，合理有效的固定非常重要。本科自2002年1月-2008年10月，应用有限内固定结合外固定架治疗48例胫腓骨开放、粉碎性骨折，获得满意效果。
1 一般资料
1.1 临床资料
本组男35例，女13例;年龄18～65岁，平均38.5岁。48例均为开放、粉碎性骨折。按AO分类C2型18例，C3型30例。致伤原因：交通伤30例，重物砸伤12例，坠落伤6例。合并失血性休克12例，小腿骨筋膜间隔综合征9例，浮膝损伤10例，跟骨骨折2例，尺桡骨骨折5例，肱骨干骨折1例，尺骨鹰嘴骨折1例，锁骨骨折2例，血管损伤l例，小腿皮肤脱套伤6例;均无神经损伤。伤后4～10 h，平均3.8 h行急诊手术治疗。
1.2 治疗策略
术前积极抗休克治疗，充分评估骨与软组织损伤程度，选择尽量减少对软组织进一步损伤的治疗方法，选择同期或限期微创复位内、外固定，以胫腓骨的管状结构及力线，恢复膝、踝关节的功能。有限内固定结合外固定架固定治疗，能最大限度保护局部血运，用克氏针或螺钉，以及惰性线捆绑固定较大的骨块，变复杂骨折为简单骨折维持复位。对于严重粉碎性骨折，遵循戴尅戎倡导的生物学固定原则[2]，不强求解剖对位，只要维持长度、纠正成角或旋转畸形，对线良好，达功能复位即可。在以上理论基础上急诊行清创术，注意不可过多清除软组织及游离骨片，利用开放伤口或适当延长伤口对骨折进行复位固定，合并血管损伤探查血管，合并骨筋膜间隔综合征合理减压。在复位固定过程中先恢复腓骨长度，腓骨中下段骨折应用钢板或克氏针固定，上段骨折一般不予处理，以此来确定胫骨的长度，避免胫骨的短缩以及轴向旋转。选择外固定架固定胫骨，钻孔时应垂直于胫骨骨干，并使用套筒保护软组织，预防因缠绕致软组织坏死，螺钉穿出对侧皮质1～2个螺纹，外固定架主体距皮肤1～1.5 cm。充分利用清创切口、探查之际恢复骨折对位，纠正轴向旋转;对某些不规则散在骨块，可选用可吸收螺钉配合可吸收线进行缠绕固定[3];对大的骨折片可用螺钉或克氏针固定。术中注意胫骨管状结构的恢复，同时植骨以助恢复骨的支架。不适宜穿针骨块则用钢针顶压，推向主骨间，将力线予以调整。全部钢针构成多平面放置，调整对骨折端的施力方式，断端稳定后施行轴向加压固定。
2 术后管理
(1)术后3 d内针道用敷料封闭，对症抗炎、消肿、补液治疗;(2)术后即行高压氧治疗，以改善局部血运;(3)术后3 d开始活动膝、踝关节，同时配合布朗氏架抬高患肢消除局部水肿;(4)术后2周开始部分负重练习;(4)术后6～12周开始，根据伤口愈合情况和骨折稳定状况，调节外固定支架，一般于术后第8～28周逐渐拆除外固定架。
3 结 果
本组48例患者术后随访6个月～2年，骨折愈合时间4～16个月，平均7.8个月。40例于外固定支架固定术后8个月内愈合，愈合率为83.4%。6例骨折是在外固定支架固定下1年后愈合，愈合率为12.5%，2例于术后4～7个月出现局部骨折应力不愈合，于术后7个月改用髓内钉固定，带锁髓内钉是胫骨骨折比较理想的内固定材料[4]，1例骨性愈合，1例存在骨折块吸收形成骨缺损，腓骨增粗代偿无临床症状。14例患者出现钉孔局部感染，13例经用75%乙醇或碘伏钉孔消毒后治愈，1例形成慢性窦道，2次手术去除外固定架，彻底清创后愈合。解剖和近解剖对位41例，功能对位7例;肢体短缩1.5 cm 2例。本组无严重血管、神经损伤并发症。1年后膝、踝功能满意40例，可6例，差为2例。膝关节活动均在正常范围，踝关节活动受限有4例。4 讨 论
胫腓骨开放性、粉碎性骨折多为高能量损伤，多合并皮肤、肌肉、软组织挫伤及部分缺损，骨粉碎或缺损，污染重，修复困难。治疗关键在恢复胫骨对位对线，有效维持胫骨上下关节面的平行关系，避免创伤性关节炎的发生。钢板内固定进一步破坏局部血运，导致骨延迟愈合或不愈合，增加感染机会及软组织覆盖困难，拆除钢板后可导致再骨折，不能早期功能锻炼，康复慢，往往被认为是此类骨折的禁忌。采用外固定器固定改善了传统内固定治疗方法的不足，既能为骨折端提供稳定的固定，又不进一步破坏局部血液循环，从力学和生物学两方面为骨折愈合创造了有利条件，特别是在开放骨折治疗中有效地解决了伤口处理与骨折固定之间的矛盾。外固定架还具有牵引、复位、动力性固定和早期功能锻炼的优点，对伴有大块碎骨的粉碎性骨折结合有限内固定使骨折断端加压，更加紧密接触及稳固，变复杂骨折为简单骨折。达到了“动静结合”，微创固定，保护局部血运，类似夹板固定的“筋骨并重”BO理念[5]。具体外固定支架的选择主要取决于骨折主骨的大小、骨折块数量、形态、位置及操作熟练程度。其操作应符合现代医学的损伤控制(damage control，DC)[6]理论。支架还可作为减少软组织破坏、引流、控制感染、促进伤口愈合的临时措施，待软组织愈合、局部条件改善、确定没有感染存在后改行内固定治疗。使用外固定支架固定会经常出现钉孔感染的情况，此时支架穿针具有引流作用，经局部处理绝大多数可自愈，个别去除外固定支架后自愈。作者认为有限内固定结合外固定架治疗复杂胫腓骨骨折合并严重软组织损伤具有固定可靠，操作简单，尽可能保护局部血运符合BO理念，疗效好，不适为一种好的治疗方法。
【参考文献】
[1] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎主编.实用骨科学[M].北京：人民军医出版社，2005，779-779.
[2] 戴尅戎.微创外科理念的形成与发展[J].中华创伤杂志，2005，1：18-20.
[31] 万春友，马宝通，金鸿宾，等.外固定支架治疗合并髁部骨折的胫骨干复杂骨折[J].中华创伤杂志，2006，8：599-600.
[4] 张亚非，庞桂根，张 涛.髓内钉治疗胫腓骨骨折适应范围及疗效探讨[J].中华创伤杂志，2006，14：1695-1696.
[5] 宋世铎，姚伦龙，黎早敏,等.BO原理在下肢粉碎骨折治疗中的应用[J].中国矫形外科杂志，2006，14：565-567.
[6] Stawicki SP，Brooks A，Bilski T，et al.The concept of damage control：extending the paradigm to emergency general surgery[J].Injury,2007，9：1234.
作者单位：1.新疆生产建设兵团医院创伤骨科，乌鲁木齐830002; 2.天津人民医院，天津 300211