1例动力加压髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折失败原因分析

【关键词】  动力加压髋螺钉 股骨粗隆间骨折

本院自2004年3月-2007年3月应用动力加压髋螺钉(DHS)治疗股骨粗隆间骨折36例。取得良好效果，但也出现1例失败病例，现对其失败原因作一回顾性分析。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　收集本院自2004年3月-2007年3月应用动力加压髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折36例，男14例，女22例;年龄52～82岁，平均71.6岁。致伤原因;行走摔倒等低能量损伤27例，高处坠落交通意外等高能量损伤9例。左侧15例，右侧21例;合并高血压16例，糖尿病7例，脑梗塞3例;按照Evans分型标准，Ⅰ型16例，Ⅱ型14例,Ⅲ型4例，Ⅳ型2例。均为闭合性非病理性骨折。

　　1.2 手术方法

　　所有患者入院后均予以胫骨结节骨牵引制动，完成相关检查后，4～8 d内手术。连续硬膜外麻醉后，患者取仰卧位，患侧臀部抬高30°，C型臂X线机透视下牵引复位。采取髋外侧入路，在股骨大粗隆处作纵行切口，显露大粗隆、粗隆下及股骨干上段。用导针经“T”型角导向器于粗隆下3 cm处，经股骨距打至股骨头的软骨下。再在导针的上下向股骨头方向各打入1枚克氏针，固定大粗隆及股骨头，防止其旋转。根据导针在骨质内的长度，选择合适的粗螺纹钉。顺导针扩孔及攻丝后旋入拉力主钉，套入滑动钢板后，用螺钉固定。冲洗创口后留置引流管，逐层闭合切口。

　　1.3 围手术期处理

　　所有患者于手术前30 min开始应用抗生素至术后6 d。关闭切口后常规留置引流24～36 h，并记录引流量。术后第1 d开始行髋周肌群及下肢肌群的收缩锻炼。一般病人术后3 d坐起，术后1周加用CPM机锻炼患肢。2周后扶拐下地不负重行走活动，根据个体情况，4～8周后部分负重下地活动;出院后，门诊随访每月1次，骨折临床愈合后每3个月1次。

　　2 结 果

　　所有病例均获随访，时间6～36个月，平均26.7个月。本组病例切口均Ⅰ期愈合。手术时间为90～120 min,平均105 min。术中出血量100～300 ml,术中均无输血。骨折愈合时间3～5个月，平均3.2个月。其中1例因近端骨折块内翻，患者出院后过早负重而出现头钉切出，因患者不同意再更换内固定，予以取出内固定后行骨牵引治疗，4个月后骨折愈合。其余病例骨折全部愈合，无钢板及螺钉折断。按黄公怡的疗效评定标准，优：31例，占86.1%，骨折愈合良好，无髋内翻畸形，患肢无短缩，下肢无疼痛，下蹲达到或接近正常范围;良：4例，占11.1%，骨折愈合良好，出现轻度髋内翻，患肢短缩在2 cm以内，行走无痛，髋关节功能接近正常：差：1例，占2.7%，出现头钉切出，中度髋关节内翻，髋关节疼痛，功能受限。

　　3 讨 论

　　股骨粗隆间骨折是一种常见的髋部骨折，动力加压髋螺钉具有骨折断端滑动加压的优点，在临床上得到广泛应用。随着该钉的广泛使用，也出现一定比例的失败病例，特别是老年患者，失败率高，再处理困难，越来越受到关注。本文总结从2004年3月-2007年3月应用动力加压髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折36例中的1例病例，对其失败原因分析如下。

　　本失败病例患者，男性，76岁，属Evans Ⅳ型骨折，骨折端粉碎程度严重，小粗隆骨折且分离，内后侧皮质不完整。 术前因条件有限，没有骨折部位CT三维重建影像，术中发现大粗隆外侧皮质骨折(呈冠状位)。骨质疏松，Singh Ⅱ级。该患者入院后行骨牵引4 d，第5 d手术，术中牵引复位困难，未能达到解剖复位，内后侧骨皮质连续性未能恢复，再者大粗隆外侧皮质骨折，术前没有准备髓内固定系统，仍采用DHS固定，为避开大粗隆外侧皮质骨折，滑动加压螺钉在股骨头颈的位置不佳，位于头颈的前上方。术后3周患者出院，术后5周扶拐下床活动后出现髋部疼痛，复查X线片，发现头钉切出。

　　股骨粗隆间骨折的稳定程度主要取决于内后侧骨皮质是否完整，如果内后侧骨皮质无接触而失去完整性，股骨头颈部将发生内收和后倾，压应力不能通过股骨距传导，内植物上应力增大，造成内固定物切割较薄弱的头颈内上部，使其向内上方脱出。国内陆勇[1]报道69例中失败19例(27.5%)，仅2例稳定骨折，绝大部分为不稳定骨折。因此恢复内后侧皮质的完整及连续性对于内固定后的稳定非常重要。本例手术在内固定后仍遗留小粗隆分离，内侧皮质对位不良，加压螺钉在股骨头颈内的位置不佳，骨质疏松，术后过早下床活动是造成内固定失败头钉切出的主要原因。造成上述因素与施术者技术经验、技术方面存在一定的不稳定性及学习曲线的影响有关。术前对影像资料准备不够充分，没有发现大粗隆外侧皮质骨折，导致内固定适应证选择不当。对于不稳定骨折，如骨折累及大粗隆，粗隆下骨折粉碎严重，骨折线对于DHS进钉时则不适用[2]。随着股骨头髓腔髓内固定技术日趋成熟，已逐渐成为股骨粗隆间骨折，特别是粉碎性不稳定型骨折的首选方法。王建辉等[3]主张行PFN髓内系统固定。

　　总之，DHS是治疗股骨粗隆间骨折的较好方法，掌握其适应证可降低并发症发生率。

【参考文献】
  　　[1] 陆 勇.动力髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折失败原因分析[J].骨与关节损伤杂志，2003，11：730-732.

　　[2] 方大标，王秋根.医源性因素对DHS治疗髋部骨折疗效的影响[J].中华创伤骨科杂志，2004，5：525.

　　[3] 王建辉，刘长贵，刘瑞波.PFN、DHS治疗股骨转子间骨折的生物力学研究及临床疗效观察[J].中国骨与关节损伤杂志，2004，11：739.

作者单位：广西桂林市博爱医院骨科，541001