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【摘要】 [目的]探讨后路椎弓根钉棒系统加椎体间植骨术治疗腰椎滑脱症的临床疗效。[方法]从2002年10月～2008年10月，采用后路椎管减压、椎体间植骨加椎弓根钉棒系统固定术。其中男14例，女28例。年龄31～65岁，平均45岁。退行间植骨加椎弓根钉棒系统固定术18例。[结果]术后所有病例均经随访，时间为2～5年(平均3年)。根据Nakai评分标准，优25例，良15例，可2例，优良率达95%。[结论]后路椎管减压、椎体间植骨加后路椎弓根钉棒系统固定术方法切实可行，用于治疗腰椎滑脱症临床效果良好。
【关键词】 后路椎管减压; 椎弓根钉棒系统; 椎体间植骨; 腰椎滑脱
腰椎滑脱症是骨科常见病之一，约占腰腿痛病人总数的5%，临床上治疗方法颇多。作者从2002年10月-2008年10月，采用后路椎弓根钉棒系统加椎体间植骨术治疗42例患者，收到良好效果。现报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料
本组42例，男14例，女28例，年龄31～65岁，平均45岁。其中退行性滑脱22例，椎弓根峡部不连滑脱18例;Ⅰ度滑脱7例，Ⅱ度滑脱24例，Ⅲ度滑脱4例。术前均有下腰痛、间歇性跛行或下肢根性疼痛的表现。
1.2 手术方法
麻醉成功后，患者俯卧位，取下腰部后正中切口，常规显露椎板至横突后操作分4步：(1)椎弓根螺钉置入：按Weinstein法分别于滑脱椎及其下邻椎体两侧一次准确打入椎弓根螺钉，暂不复位，并利用C型臂X线机检查螺钉位置正确;(2)后路彻底减压：视椎管周围病变和椎管本身受压情况而定，可作双侧开窗或全/半椎板切除，目的在于彻底解除因椎体前滑后形成的椎管狭窄、神经孔狭窄等病理变化，以利神经系统症状的消除。峡部不连部纤维增生组织以及其它瘢痕组织亦须一同切除;(3)滑脱椎体复位：安装双侧纵棒，利用提拉钉使滑脱椎体复位并恢复椎间隙高度;(4)椎体间植骨融合、加压：彻底清除椎间盘组织，用刮匙刮除软骨终板，仅剩骨性终板。将切除之椎板制成植骨颗粒植入椎间隙，骨量不够时取自体髂骨。后方用一较大骨块填塞，以防椎体间碎骨块掉入椎管。利用加压装置使上下椎弓根钉略纵向加压，上紧螺母。
2 结 果
本组患者随访时间为2～5年(平均3.0年)。评分采用Nakai评分标准[1]，优：症状和体征完全消失，恢复原工作。良：症状和体征基本消失，劳累后偶有腰痛或下肢酸胀感，恢复原工作。可：症状和体征明显改善，遗留轻度腰痛和下肢不适，减轻工作或活动。差：症状利体征无明显改善，不能从事正常工作和生活。结果42例病例中，优25例，良15例，可2例，优良率达95%，效果满意。
3 讨 论
腰椎滑脱症是腰腿痛常见原因之一。在人群中发病率约为5%，临床上治疗方法较多，而需要手术者又占5%左右[2]。术式选择上也较多，目前最多使用的是后路复位减压、经椎弓根脊柱内固定加植骨融合术的治疗方法。
关于手术指征 腰椎滑脱主要表现为下腰痛或下肢根性疼痛和间歇性跛行，有人认为只有因滑脱导致脊柱不稳，产生顽固性腰痛，经保守治疗无效，或出现滑脱部位神经受压致单侧或双侧坐骨神经痛，或腰椎滑脱大于Ⅰ度有发展趋势者才考虑手术治疗。一般情况下，手术适应证可以归纳为如下几个方面：(1)持续性腰痛，经保守治疗不缓解，严重影响患者生活者;(2)伴持续性神经根压迫症状或椎管狭窄症状者;(3)严重腰椎滑脱伴有腰骶部畸形者;(4)X线片证实滑脱进展者[3]。
关于椎管探查与减压 对于腰椎滑脱是否需要椎管探查与神经根减压尚有不同看法。作者认为，治疗腰椎滑脱除要恢复腰骶部正常解剖位置外，还应彻底解决可能造成椎管及神经根管狭窄的继发因素，因为复位后这些因素可能成为新的压迫。且通过临床观察，如果复位术后症状加重者，多由于术中未作充分的椎管减压和神经根的松解。对于减压的方式是作双侧开窗还是作全/半椎板切除，则视术前X线片、CT或MRI片等辅助检查和术中所见而定，目的在于彻底解除椎管和神经根管狭窄的病理变化，以利神经系统症状的消除。
关于复位与固定 对滑椎复位，其作用主要是增加融合面积，一般认为虽不需刻意追求解剖复位，但至少应将滑椎适当复位以使其剪切力恢复至正常水平，但对术中复位困难者应强调适度复位，不可单纯追求外观而造成新的神经损害。此外，对椎管进行减压的同时一般也破坏了脊柱的三柱稳定性，故须重新建立。椎弓根内固定系统可同时进行三维固定，不但有助于纠正和防止畸形，提高早、中期疗效，而且还可提高植骨融合率，改善临床症状。所以随着脊柱生物力学的研究，椎弓根钉三柱固定技术的成熟与发展，经椎弓根脊柱内固定植骨融合术被认为是目前解决保守治疗无效的腰椎不稳的最好选择[4]。但使用后路钉棒系统要有良好的椎弓根置入技术，特别对于有合并骨质疏松患者，因为腰椎弓根螺钉一次置入成功是提高螺钉稳定性和保障手术成功的关键。对严重骨质疏松者，可采用向提拉螺钉钉道内注入骨水泥方法以防提拉复位时滑钉。
关于植骨与融合 牢固内固定所获得的稳定是暂时的，最终的远期稳定性必须依靠脊柱的植骨融合。植骨融合方式较多，以往采用横突间或后路椎体间骨条植骨，常因植骨部受滑椎向前滑脱的张应力影响，发生不愈合或愈合不良，或再滑脱等，故椎间融合是近来公认的有效方法。近年来出现的TFC、BAK等椎间融合物具有良好生物力学性能和良好组织相容性，但价格昂贵，又为不可降解的金属异物，不易被一般病人所接受。笔者主张采用自体骨，首选术中切除之椎板，必要时再切取自体骼骨，这样也能取得很好的治疗效果。作者认为有效植骨的前题条件有：(1)内固定要牢固，为骨愈合提供保障;(2)滑椎要复位，使植骨床加宽;(3)植骨床要有良好准备，既要彻底消除软椎间盘组织，又要很好地保留骨性终板;(4)植骨量要充足，以提供椎体间的良好植骨面积，这样有利骨愈合，不会发生骨不连。
【参考文献】
[1] Nakai O，Oidawa A,Yamuta I.Longterm tentgenographic and functional changes in patients who were treated with wide fenestration forcelltral humbar stenosis[J].J Bone joint Surs(Am)，1991，8：1184.
[2] 张国川，呻 勇，丁文元，等.腰椎滑脱髂骨棒杠杆复位固定系统的研制和临床应用[J].中国矫形外科杂志，2009,4:264-266.
[3] 邹德威，张佐伦，李佛保，等.关于腰椎滑脱治疗中一些问题的探讨[J].中国脊椎脊髓杂志，2006，1：7.
[4] 李光磊，路世勇，魏 勇，等.退变性腰椎不稳的外科治疗[J].中国矫形外科杂志，2007，21：1607-1608.
作者单位：1.广东省阳江市人民医院骨科，529500;2.新疆医科大学第六附属医院脊柱外科，830002